精神科急診的攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范現(xiàn)狀

時(shí)俊芳

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

近年來(lái)，醫(yī)院急診攻擊事件頻發(fā)。精神疾病患者受精神癥狀影響突發(fā)攻擊行為的可能性極大且具有極強(qiáng)的爆發(fā)性和破壞性，是精神科最為常見(jiàn)的急危事件[1]。精神科急診就診的又多為急危重癥的精神疾病患者，所以更是攻擊行為頻發(fā)的科室[2]。一旦發(fā)生攻擊行為，則會(huì)破壞醫(yī)患關(guān)系，并使工作人員和其他就診者受到身心傷害，對(duì)急診的就診安全和護(hù)理質(zhì)量也會(huì)造成負(fù)面影響[3]。由于急診快速流動(dòng)的特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員不能在短時(shí)間內(nèi)全面了解患者，給急診患者攻擊風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和防范帶來(lái)一定程度的影響。國(guó)內(nèi)建立精神科急診的醫(yī)院不多[4]、時(shí)間不長(zhǎng)，精神科急診護(hù)理也屬起步階段。目前對(duì)精神科暴力攻擊行為的研究多適用于住院患者，探索更符合精神科急診特點(diǎn)的攻擊防范措施勢(shì)在必行。本文就國(guó)內(nèi)外精神科急診患者攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范的相關(guān)情況進(jìn)行綜述，為今后更好的快速識(shí)別及有效防范精神科急診患者攻擊行為的發(fā)生提供參考。

1 精神科急診患者攻擊風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

1.1 攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估 攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素的研究是預(yù)測(cè)精神科患者發(fā)生攻擊行為的重要線(xiàn)索之一。王威等[5]對(duì)1 325例精神科急診患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性、離異、無(wú)業(yè)、低收入、低教育水平、存在幻覺(jué)妄想躁狂狀態(tài)是精神科急診患者發(fā)生攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)確診為精神分裂癥的患者發(fā)生攻擊的風(fēng)險(xiǎn)高于其他診斷的患者，且春季發(fā)生率高于冬季。其中存在攻擊史也是患者攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[6]。而這些攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素與精神科急診就診的患者特點(diǎn)基本一致[7-9]，所以也進(jìn)一步說(shuō)明了急診是攻擊行為高發(fā)的精神科科室。另外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2,10-11]也對(duì)生物學(xué)因素與攻擊行為的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平與患者的攻擊行為有關(guān)，可為篩查攻擊風(fēng)險(xiǎn)患者提供參考。除患者自身因素外，一些外源性因素對(duì)患者攻擊行為的發(fā)生也有一定影響。有研究[12]表明，患者在受到言語(yǔ)及行為刺激后暴力行為發(fā)生率會(huì)大大提高，因此應(yīng)避免刺激患者。在診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與患者接觸最多，建立與患者的良好溝通非常重要。張幫鋒[13]在研究中發(fā)現(xiàn)精神科護(hù)士自身共情能力和溝通能力的水平也與患者暴力行為的發(fā)生密切相關(guān)。姚秀鈺等[14]在對(duì)京津冀三地精神科護(hù)士遭受暴力攻擊的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)護(hù)士溝通能力欠佳是患者發(fā)生暴力的原因之一。

1.2 攻擊行為先兆的評(píng)估 目前，精神科護(hù)士對(duì)患者攻擊行為的評(píng)估多以經(jīng)驗(yàn)評(píng)估為主，主要依靠對(duì)患者癥狀、情緒的觀察，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)患者的攻擊行為先兆，預(yù)測(cè)患者將要發(fā)生攻擊行為。有研究[5]證明，如果患者是以攻擊行為原因到精神科急診就診，這類(lèi)患者的攻擊風(fēng)險(xiǎn)高于其他原因就診者。當(dāng)就診患者出現(xiàn)沖動(dòng)先兆，如情緒明顯波動(dòng)、言語(yǔ)挑釁、挑剔、語(yǔ)調(diào)增高、謾罵、坐立不安、來(lái)回踱步、握緊拳頭、呼吸加快、肌肉緊張等，則說(shuō)明患者可能馬上要發(fā)生攻擊行為，應(yīng)引起工作人員的注意，做好情緒疏導(dǎo)及干預(yù)。

1.3 攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用 目前，在攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具使用上，精神科臨床常用的多是自制的攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和簡(jiǎn)明癥狀量表，或是引入國(guó)外比較成熟的攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。在精神科急診臨床使用中，一些評(píng)估工具因評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)不利于急診的快速評(píng)估[4]，如簡(jiǎn)明癥狀量表的常用18項(xiàng)版量表，雖然對(duì)攻擊風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)性，但評(píng)定過(guò)程大約需要20分鐘左右的會(huì)談及觀察[15]，因此不適合在急診的評(píng)估中使用。攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是國(guó)內(nèi)自行設(shè)計(jì)且應(yīng)用較多的量表，該量表根據(jù)患者的人口學(xué)資料、診斷、癥狀表現(xiàn)等將患者攻擊風(fēng)險(xiǎn)由輕到重分為4個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)定，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的評(píng)定給予相應(yīng)的護(hù)理措施。此量表通過(guò)現(xiàn)象觀察對(duì)攻擊風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)判斷[16]，從而降低患者的攻擊風(fēng)險(xiǎn)，但仍停留在經(jīng)驗(yàn)層面，統(tǒng)計(jì)學(xué)信息較少。

國(guó)內(nèi)學(xué)者近年來(lái)也致力于將國(guó)外研究中比較成熟的攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具漢化后引入國(guó)內(nèi)。漢化后的中文版量表中應(yīng)用比較廣泛、效果比較好的是布羅塞特暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Broset Violence Checklist，BVC)和暴力歷史、臨床、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(The Clinical Scale of the Historical，Clinical，and Risk Management-20 Factors，HCR-20)。其中BVC的中文版信度效度較好[17]，可預(yù)測(cè)24小時(shí)內(nèi)暴力發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，共6個(gè)條目，為混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為及毀物行為，每個(gè)條目按0～1分計(jì)分，最高為6分，分值越高則暴力行為發(fā)生的可能性越高，且護(hù)士容易掌握，可在5分鐘內(nèi)完成評(píng)估[18]。該量表具有使用簡(jiǎn)單、評(píng)估用時(shí)短、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，符合精神科急診對(duì)評(píng)估工具的要求。但也有研究[19]認(rèn)為其未納入暴力史評(píng)估項(xiàng)目，可能有靈敏度低、假陽(yáng)性高的缺點(diǎn)，還有待于進(jìn)一步研究。而HCR-20雖同樣可預(yù)測(cè)24小時(shí)內(nèi)暴力發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]，但分為3個(gè)分量表，共20個(gè)條目，有些條目的評(píng)估需查閱大量資料，全面評(píng)估同樣存在耗時(shí)較長(zhǎng)的問(wèn)題，同時(shí)評(píng)定者事先需接受專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，對(duì)評(píng)定者要求較高[20]，因此不適合急診評(píng)估使用。

2 精神科急診患者攻擊風(fēng)險(xiǎn)的防范

2.1 加強(qiáng)精神科急診護(hù)理管理

2.1.1 結(jié)合工作量需求合理安排精神科急診護(hù)士人力 精神科急診由于其特點(diǎn)決定工作量隨患者就診量而變化，為了保證精神科急診護(hù)理質(zhì)量，充足的護(hù)理人力配置是必不可少的條件之一。翁曉青等[9]在對(duì)精神科急診就診患者分布特點(diǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)，每年的3～5月份是精神科疾病發(fā)病的高峰季節(jié)，而每天的9:00～11:00和15:00～21:00是精神科急診收治人數(shù)最多的兩個(gè)時(shí)段。說(shuō)明精神科急診患者的就診量隨季節(jié)和時(shí)段變化有波動(dòng)，因此在急診護(hù)士排班中要注意不同時(shí)段的不同需求，改變?nèi)旯潭ㄅ虐嗟闹贫?，在就診高發(fā)的季節(jié)和時(shí)段安排與工作量相匹配的人力，以保證急診工作的順利進(jìn)行，并在突發(fā)事件中可以合理安排及調(diào)配人力。

2.1.2 加強(qiáng)精神科急診護(hù)士攻擊風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)培訓(xùn) 通過(guò)培訓(xùn)提高精神科急診護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力對(duì)預(yù)防與降低攻擊風(fēng)險(xiǎn)有重要意義?？梢詤f(xié)助護(hù)士識(shí)別、預(yù)防和處理攻擊行為的發(fā)生，提高應(yīng)對(duì)攻擊行為的能力，減少攻擊行為帶來(lái)的傷害，保障醫(yī)療護(hù)理安全[21]。①培訓(xùn)內(nèi)容：在國(guó)外，美國(guó)和新加坡對(duì)精神科護(hù)士建立了規(guī)范化的針對(duì)暴力攻擊的培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括溝通技巧、防暴技能和法律等[16]。國(guó)內(nèi)研究[22]也證明使精神科護(hù)士掌握脫身法是在保護(hù)護(hù)患雙方安全的基礎(chǔ)上，使護(hù)士迅速脫身尋求幫助的一種方法，以降低攻擊行為的發(fā)生，減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害。②培訓(xùn)方式：在攻擊風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)中，貼近臨床、實(shí)操性強(qiáng)的方式效果更好。將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于對(duì)精神科急診護(hù)士的急診處置能力培訓(xùn)中，通過(guò)對(duì)精神科急診常見(jiàn)突發(fā)情況的不同場(chǎng)景進(jìn)行模擬，訓(xùn)練精神科急診護(hù)士共同協(xié)作并按程序及流程進(jìn)行相應(yīng)的處置，有效提升了精神科急診護(hù)士的急診處置理論知識(shí)和技能水平，對(duì)滿(mǎn)足精神科急診服務(wù)需求有積極的作用和意義[23-24]。③培訓(xùn)對(duì)象：精神科護(hù)士受到患者暴力攻擊的比例較高，因此對(duì)防暴技能培訓(xùn)的需求也較高[25]。王莉等[26]對(duì)廣東省31家二級(jí)以上精神病醫(yī)院的1 165名精神科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，60.1%的護(hù)士在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)遭遇過(guò)患者暴力攻擊，其中職務(wù)級(jí)別低、工作年限短的護(hù)士在實(shí)際工作中遭受暴力的可能性較高。這與新護(hù)士在學(xué)校未接受過(guò)精神科暴力操作技能培訓(xùn)，臨床實(shí)習(xí)又多在綜合醫(yī)院[24]，處理精神科暴力攻擊事件經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。因此在對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行攻擊風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)培訓(xùn)時(shí)加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)更顯重要。

2.1.3 應(yīng)用科學(xué)的管理方法進(jìn)行精神科急診護(hù)士管理 科學(xué)的管理方法有利于提高工作人員的工作積極性，從而提升工作質(zhì)量。盧蕓凌等[27]應(yīng)用柔性管理理論對(duì)精神科急診護(hù)士進(jìn)行管理，通過(guò)建立自主管理和自我管理體制使護(hù)士達(dá)到自我完善，提高護(hù)士對(duì)攻擊行為的預(yù)見(jiàn)性，保障了護(hù)患雙方的安全。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)減少有暴力傾向的精神疾病患者攻擊行為的發(fā)生有積極作用[28]。丁玲[29]將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于精神科急診，降低了患者不良事件的發(fā)生率，并提高了精神科急診護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率，縮短評(píng)估時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)也保障了患者的安全。

2.2 優(yōu)化精神科急診管理模式

2.2.1 優(yōu)化精神科急診就診及轉(zhuǎn)診流程 精神科急診是對(duì)急危重癥精神疾病患者提供診療的場(chǎng)所，一般在診療和對(duì)緊急情況的處理后會(huì)根據(jù)患者情況進(jìn)入到下一步治療環(huán)節(jié)。精神疾病患者在精神科急診停留的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性就越大，所以通過(guò)流程的簡(jiǎn)化，減少患者就診等待時(shí)間、提高患者的轉(zhuǎn)運(yùn)速度是減少精神科急診風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的關(guān)鍵。盧蕓凌等[30]研究了精神科急診綠色通道在暴力攻擊行為患者中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)急診綠色通道縮短了患者在急診的停留時(shí)間，減少了患者等待就診的煩躁，同時(shí)可以在患者出現(xiàn)攻擊行為之前進(jìn)行干預(yù)和控制，從而降低了急診攻擊行為的發(fā)生率。在精神科急診進(jìn)行預(yù)檢分診，優(yōu)先對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行診療處理以降低精神科急診的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。余敏等[4]總結(jié)國(guó)內(nèi)外精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)的研究情況，發(fā)現(xiàn)在澳大利亞、墨西哥、英國(guó)都有相關(guān)研究，通過(guò)對(duì)精神科急診患者進(jìn)行評(píng)估篩選出風(fēng)險(xiǎn)患者，并根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)作出應(yīng)診反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短的判斷，但在國(guó)內(nèi)只有普通急診科的分診標(biāo)準(zhǔn)研究，對(duì)于精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步研究探討。

2.2.2 完善精神科急診安全設(shè)施及安保系統(tǒng) 隨著醫(yī)院暴力事件的頻發(fā)，以高科技的設(shè)施、設(shè)備和完善的安保系統(tǒng)服務(wù)于臨床也是新時(shí)代對(duì)醫(yī)院管理提出的新要求。國(guó)外有醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置暴力危機(jī)警報(bào)系統(tǒng)，一旦發(fā)生報(bào)警，所有人員能立即做出反應(yīng)，有序地配合控制現(xiàn)場(chǎng)[16]。澳大利亞通過(guò)改善醫(yī)院設(shè)計(jì)，采取減少噪音、選用明亮暖色燈光、張貼警示標(biāo)語(yǔ)、診室設(shè)置雙出口及安裝警報(bào)裝置等措施防控暴力事件的發(fā)生。另外在美國(guó)等許多國(guó)家的醫(yī)院門(mén)口設(shè)置安檢避免兇器被攜帶入院也是措施之一[31]。Daniel等[3]運(yùn)用與臨床就診及病例記錄關(guān)聯(lián)的電子警報(bào)系統(tǒng)幫助醫(yī)護(hù)人員快速識(shí)別就診患者的暴力史，暴力史快速預(yù)警系統(tǒng)的設(shè)置對(duì)準(zhǔn)確快速評(píng)估患者的攻擊風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。胡亮等[32]研制的基于Wi-Fi的室內(nèi)無(wú)線(xiàn)定位和實(shí)時(shí)追蹤的醫(yī)院暴力預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)主動(dòng)監(jiān)控和提前干預(yù)可預(yù)防暴力事件的發(fā)生或降低其破壞力。隨著對(duì)安保方面越來(lái)越重視，國(guó)內(nèi)已有三甲醫(yī)院的急診科在設(shè)計(jì)和管理上也加大了投入，比如在急診等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域增強(qiáng)了安保人員力量的配置，并從就診環(huán)境設(shè)計(jì)上設(shè)置無(wú)死角監(jiān)控、一鍵報(bào)警、診室醫(yī)護(hù)專(zhuān)用逃生門(mén)等[33]，這些也從基礎(chǔ)保障方面一定程度上防范和減少了患者攻擊行為的發(fā)生。

2.2.3 采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施防范攻擊風(fēng)險(xiǎn) 在精神科急診的臨床護(hù)理中，針對(duì)患者的實(shí)際情況采取有效的護(hù)理措施對(duì)防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生具有積極作用[34]。蘇偏等[35]在精神科急診留觀患者中應(yīng)用結(jié)構(gòu)式心理護(hù)理即認(rèn)知結(jié)構(gòu)心理護(hù)理可以降低不良事件的發(fā)生。一旦患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)有發(fā)生攻擊行為的傾向時(shí)，采取情緒降溫法等緩和技巧引導(dǎo)患者表達(dá)情緒，通過(guò)共情使患者感受到被理解尊重，達(dá)到緩和沖突的目的[36]。有國(guó)外學(xué)者[37-38]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用緩和技巧對(duì)患者的暴力攻擊行為發(fā)生率有明顯降低或消除的效果。

3 結(jié)論與展望

精神疾病患者容易發(fā)生暴力攻擊行為且后果嚴(yán)重，對(duì)精神科患者攻擊風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是防范的重要措施。因此探討適合我國(guó)國(guó)情的精神科急診攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法和工具是亟待解決的問(wèn)題，以滿(mǎn)足精神科急診快速、準(zhǔn)確的評(píng)估需求。另外，醫(yī)院管理層對(duì)攻擊風(fēng)險(xiǎn)的重視和人力物力的投入對(duì)有效防范精神科急診攻擊風(fēng)險(xiǎn)也有重要作用。加強(qiáng)各層級(jí)醫(yī)院對(duì)精神科急診的管理，從人員安排、培訓(xùn)及管理方法上提高精神科急診護(hù)士對(duì)攻擊風(fēng)險(xiǎn)的防范及應(yīng)對(duì)能力，同時(shí)通過(guò)優(yōu)化流程、完善安保設(shè)施及針對(duì)性護(hù)理措施的應(yīng)用達(dá)到減少精神科急診攻擊風(fēng)險(xiǎn)的目的。尤其在暴力攻擊史評(píng)估環(huán)節(jié)，借助現(xiàn)代化手段及大數(shù)據(jù)分析建立暴力攻擊史預(yù)警系統(tǒng)，從掛號(hào)環(huán)節(jié)篩查患者攻擊風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行有效防控可大大提高攻擊風(fēng)險(xiǎn)篩出率和防范成功率。隨著精神科的發(fā)展，早期干預(yù)和科學(xué)防范已成為精神科急診風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，從管理、人文和人工智能多角度探討防范精神科急診攻擊風(fēng)險(xiǎn)的切實(shí)有效的方法，構(gòu)建安全和諧的就醫(yī)環(huán)境也是精神科急診面臨的新課題。