內鏡下切除結腸巨大息肉的臨床經驗探討

劉蘭仔， 何利平， 王 超， 潘 慧

結腸息肉是指從黏膜表面突出到腸腔的病變的總稱[1]。巨大息肉則是指直徑>2.0 cm的息肉[2]。結腸癌大部分由結腸息肉(尤其腺瘤性息肉)癌變而來，且息肉體積越大癌變的發(fā)生率越高。研究顯示，腺瘤癌變的發(fā)生率為2.9%～9.4%[3]，而息肉直徑>2.0 cm的癌變率是直徑≤2.0 cm的4.6倍[4]。

結腸鏡下切除息肉在預防結直腸癌上起到積極的作用[5]。然而，結腸巨大息肉因其直徑較大、血供豐富、部分病灶浸潤較深等特點，使得息肉切除對技術及設備依賴大，有報道把結腸巨大息肉歸為內鏡切除非適應證[6]。近年來，隨著消化內鏡技術不斷提升、設備更新換代，內鏡下切除巨大息肉成為可能，且逐漸成為首選治療方式[7]。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2020年6月1日—12月31日因結腸巨大息肉行內鏡下切除的53例患者的臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 53例中，男性30例，女性23例；年齡(60.32±12.03)歲(31～81歲)。共發(fā)現息肉54枚(1例患者發(fā)現2枚息肉)，其中山田Ⅰ型19枚，山田Ⅱ型5枚，山田Ⅲ型8枚，山田Ⅳ型22枚。息肉位置位于回盲部2枚，升結腸4枚，肝曲2枚，橫結腸11枚，降結腸4枚，直乙結腸31枚。息肉直徑2.0～3.0 cm者43枚，直徑3.0～4.0 cm者10枚，直徑≥4.0 cm者1枚。所有患者均有內鏡手術指征(息肉直徑≥2.0 cm且考慮能在內鏡下完整切除者)并排除手術禁忌證(患嚴重的心腦血管等基礎性疾病、凝血功能異常性疾病、服用抗凝活血藥物及不能耐受全身麻醉等)，患者均簽署知情同意書。

1.2 器械 電子結腸鏡(CF-H260 系列，日本奧林巴斯公司)；電圈套器(AG-5071-241523)、金屬夾(AG-5108-1950-135-9，中國安杰思公司)；高頻電切裝置(ESG-400)、注射針(NM-200L-0432)、Dualknife切開刀(KD-650Q)、高頻止血鉗(FD-411QR，日本奧林巴斯公司)；尼龍圈套(Loop-20，中國樂奧公司)。

1.3 方法 患者于術前1 d流質飲食，晚餐后禁食，術前遵醫(yī)囑進行充分腸道準備。靜脈全麻下手術。由長期從事消化內鏡工作且操作嫻熟的內鏡醫(yī)師操作手術。內鏡下切除方式包括內鏡下圈套電切術(圖1)、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR，圖2)及內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD，圖3)等，根據息肉及蒂部形態(tài)選擇合適的治療方式。術后根據創(chuàng)面情況決定止血方式。術后標本送病理學檢查。

1.4 觀察指標 觀察有效切除率、切除方式、切除時間、止血方式、術后病理、術后并發(fā)癥及隨訪情況。

1.4.1 有效切除 息肉無殘留完全切除。

1.4.2 切除時間 對于行圈套器切除的病例，切除時間是指圈套器完整套取息肉蒂部到息肉切除完成的時間；對于行EMR或ESD切除的病例，切除時間是指黏膜下注射開始到息肉切除完成的時間。

1.4.3 術中出血 指切除后創(chuàng)面需內鏡處理的出血；術后早期出血指術后24 h內出血；術后遲發(fā)性出血指術后1～30 d內出血。

2 結 果

2.1 內鏡治療結果 54枚息肉均行內鏡下切除，有效切除53枚，有效切除率達98.15%。其中，圈套切除19例，EMR切除12例，ESD切除23例；切除時間：<10 min者19例，10～20 min者12例，>30 min者23例，其中1例因病灶大、術中出血多，切除時間達1 h；術后創(chuàng)面予電凝止血10例，置入止血夾止血27例，同時置入止血夾+尼龍繩圈套止血17例。

2.2 術后病理及并發(fā)癥 術后病理報告癌變8例，高級別上皮內瘤變18例，中度不典型增生9例，低級別上皮內瘤變3例，大腸廣基(無蒂)鋸齒狀腺瘤(息肉)9例，傳統(tǒng)鋸齒狀息肉2例，幼年性息肉1例，P-J息肉3例，增生性息肉1例。術中出血1例，經積極止血處理后血止，無術后出血及穿孔病例。

2.3 隨訪情況 隨訪時間3～12個月。術后1例因病理提示腫瘤浸潤黏膜下層深層伴脈管癌栓及神經侵犯，后轉外科行根治手術，其余患者均規(guī)律隨訪，未見復發(fā)(7例癌變及18例高級別上皮內瘤變患者，建議其術后3、6、12個月復查腸鏡，其余病理類型1 a復查腸鏡)。

3 討 論

文獻報道，結腸息肉以左半結腸最為常見，尤以直乙結腸為甚[8]。本研究中，發(fā)生于直乙結腸處息肉占50%以上，與文獻報道一致。本研究中，山田Ⅳ型息肉占比達40%。結腸息肉組織學上可表現為炎性息肉、增生性息肉、錯構瘤性息肉、腺瘤性息肉等[9]，其中腺瘤性息肉比例最高[10]，且其癌變率最高。文獻報道，半數以上的結腸癌由腺瘤轉變而來[11]，亦可由炎性及增生性息肉發(fā)展而來[12-13]，故內鏡下切除息肉越來越受到重視，且逐漸成為首選的治療方式。此外，結腸息肉大小與癌變率存在相關性，結腸巨大息肉的癌變率可達40%以上[14]，故腸鏡發(fā)現結腸息肉尤其結腸巨大息肉，均建議常規(guī)切除。

內鏡下切除結腸息肉具有經濟實惠、創(chuàng)傷小、療效可靠、并發(fā)癥少、術后復發(fā)率低等優(yōu)勢，且隨著消化內鏡技術不斷發(fā)展進步，既往認為不能行內鏡切除的結腸巨大息肉逐漸進入內鏡適應征，手術風險較小[15]。通過本研究結果及臨床實踐，筆者對于內鏡下結腸巨大息肉切除方式體會如下：對于山田Ⅳ型及部分山田Ⅲ型息肉，可使用圈套器完整套取息肉，后適當收緊圈套器并輕輕提拉以暴露視野，連接高頻電切裝置以混切模式將息肉切除。針對粗蒂或長蒂息肉，術前于蒂部適當位置置入止血夾或尼龍繩圈套以預防切除過程中出現大出血；對于山田Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型息肉，在病灶基底注射美蘭-生理鹽水配液，使之隆起滿意后行EMR或ESD術。

出血和穿孔是內鏡操作最常見的并發(fā)癥。本研究中，術中出血1例，經積極止血處理后血止，無術后出血及穿孔病例，說明內鏡下切除結腸巨大息肉是安全、可靠的。嚴格把握內鏡手術適應證及禁忌證、充分做好相關術前準備、細致而高超的內鏡操作、合適的術后止血方式及完善的術后處置工作是降低內鏡操作并發(fā)癥的前提。本研究中，54枚結腸巨大息肉有效切除率達98.15%，且術后并發(fā)癥低，完整切除率高。

規(guī)范的內鏡隨訪是息肉切除術后的一個重要環(huán)節(jié)。根據《2015年中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》[16]，術后標本切緣陽性、黏膜下層高度浸潤、分化程度差、脈管及神經侵犯等需追加外科手術。對于治愈性切除病例，術后病理提示癌變或高級別上皮內瘤變者，一般建議3個月復查腸鏡；低危腺瘤術后1 a復查腸鏡，之后均需密切隨訪。本研究中1例患者追加外科手術，其余患者均規(guī)律隨訪，未見復發(fā)。