加長柄人工全髖關節(jié)置換治療高齡股骨轉子間骨折合并股骨頭壞死的臨床療效分析

王洪平，楊曉琴，陶崎峰，蘭玉平

（攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花 617000）

目前我國逐步進入老齡化社會，隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，高齡人口數(shù)量逐漸增多，髖部骨折的患者也呈逐步上升的趨勢，股骨轉子間骨折的患者在老年髖部骨折中比較常見。而股骨頭壞死在臨床上癥狀不一，部分Ficat分期Ⅲ~Ⅳ期患者并不會出現(xiàn)明顯疼痛或僅輕微疼痛，而以髖關節(jié)活動受限為主，因而不會積極就醫(yī)，這部分患者髖關節(jié)活動度往往較差，患者活動不靈活，更容易出現(xiàn)摔傷而致髖部骨折。然而，在臨床上對于股骨轉子間骨折合并股骨頭壞死的患者治療方案并不統(tǒng)一，一些專家建議先一期行骨折復位內固定術，二期待骨折愈合后再次行人工全髖關節(jié)置換術；而另一些專家建議同期行骨折復位及人工髖關節(jié)置換術。對于上述兩種方案何種為優(yōu)并沒有統(tǒng)一定論。本研究回顧性分析攀枝花市中心醫(yī)院骨科同期行加長柄人工全髖關節(jié)置換術的臨床療效，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取攀枝花市中心醫(yī)院骨科2015年1月至2018年7月期間采用加長柄人工全髖關節(jié)置換術治療股骨轉子間骨折合并股骨頭壞死患者21例，年齡65~80歲，平均年齡（73.0±4.31）歲；男性7例，女性14例；左側12例，右側9例；股骨頭壞死Ficat分期：Ⅱ期1例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例，其中髖關節(jié)Harris評分優(yōu)1例，良2例，中9例，差9例；股骨轉子間骨折改良Evans分型：ⅡA型5例，ⅡB型7例，Ⅲ型9例；采用進口加長柄（施樂輝Echelon）人工關節(jié)8例，采用國產(chǎn)加長柄（愛康瓦格納）人工關節(jié)13例；采用金屬-高交聯(lián)聚乙烯界面16例，采用陶瓷-高交聯(lián)聚乙烯界面5例；骨折內固定物進口鈦纜6例，普通鋼絲內固定15例；進口人工關節(jié)聯(lián)合進口鈦纜內固定5例，國產(chǎn)人工關節(jié)聯(lián)合進口鈦纜內固定1例。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 ①股骨轉子間骨折合并股骨頭壞死患者；②患者年齡≥65歲；③股骨頭壞死Ficat分期Ⅱ~Ⅳ期患者；④改良Evans分型Ⅱ型及Ⅲ型患者。

1.2.2 排除標準 ①Ficat分期Ⅰ期患者；②改良Evans分型Ⅰ型患者；③患者由于其他原因不愿意同時行髖關節(jié)置換者。

1.3 手術方法 所有患者均采用全身麻醉，患者取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作患側髖部后外側切口，逐層切開皮膚皮下組織，切斷部分外旋肌群，切除部分關節(jié)囊，予以松解。顯露出轉子間骨折處，于股骨頸頭下行股骨頸截骨，取出股骨頭，探查證實股骨頭壞死。依次用髖臼銼行髖臼成形，顯露出軟骨下骨，選擇合適大小的髖臼假體置入，使髖臼保持外展45°，前傾20°，壓緊，于后上方用螺絲釘2枚加強固定，安放內襯并擊緊，保持高邊在3點位置。保持患髖關節(jié)屈曲內旋90°，用股骨擴髓桿擴髓后，依次用股骨柄銼行股骨成形，用試模測試后，選擇合適型號股骨柄假體保持15°前傾角置入股骨干髓腔，選擇合適型號股骨頭假體復位，見各向活動髖關節(jié)均較穩(wěn)定，松緊適宜。再將股骨大轉子及小轉子骨折復位，滿意后用鋼絲或鈦纜捆綁固定，同時取股骨頭內松質骨植入轉子間骨折處。徹底止血，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后8 h口服利伐沙班抗凝，術后第1天拔出引流管，術后1 d復查X線并鼓勵患者扶拐下床活動行功能鍛煉，術后2 d停用抗生素，術后7~14 d酌情出院，術后2周酌情拆線，術后常規(guī)扶拐部分負重行走8~12周。囑患者術后1、3、6、12月返院復查。

2 結果

該組21例患者術后均取得隨訪，平均隨訪時間（14.0±1.2）月；所有患者術后股骨轉子間骨折均取得骨性愈合，內固定鋼絲或線纜均無斷裂或松動現(xiàn)象，人工關節(jié)假體位置均良好，無松動、下沉、假體周圍骨折等現(xiàn)象，髖關節(jié)活動均較手術前明顯改善；Harris評分：優(yōu)11例，良10例，均能達到生活自理并可以參加輕體力活動；所有患者對此次治療均滿意。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折合并股骨頭壞死的治療方案選擇 隨著老齡化進程的加快，高齡患者股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐漸上升，據(jù)相關報道高齡股骨轉子間骨折患者保守治療死亡率較高〔1〕，而股骨頭壞死患者由于髖關節(jié)活動受限、髖關節(jié)疼痛等原因致行走不穩(wěn)，增加了患者髖部骨折的發(fā)生率。對股骨轉子間骨折合并股骨頭壞死的治療方案的選擇目前并沒有統(tǒng)一標準。第一種方案為先行骨折復位內固定術，待骨折愈合后再二期行人工全髖關節(jié)置換術，內固定方法包括股骨近端解剖鋼板、動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）等，該方案的優(yōu)點在于：①手術時間相對較短；②單次手術花費較少；③與人工關節(jié)置換相比手術創(chuàng)傷相對較小。該方案的缺點主要有：①需要多次手術，加重患者的痛苦；②僅滿足了骨折的固定，無法改善患者髖關節(jié)活動情況；③針對老年骨質疏松患者，不能滿足患者早期下床活動的要求；④內固定松動、失效或骨折延遲愈合或不愈合等，需再次手術處理骨折可能〔2〕。第二種方案為同期行骨折復位固定及人工髖關節(jié)置換術〔3〕，該方案的優(yōu)勢在于〔4-7〕：①同時處理了患者的骨折及股骨頭壞死問題，在滿足骨折牢靠固定的同時能明顯改善患者髖關節(jié)功能，避免了多次手術給患者帶來的痛苦；②能滿足患者早期下床活動，避免了長期臥床帶來的危害；③早期下床能夠緩解高齡患者由于疼痛及髖關節(jié)活動受限而引起的對行走的恐懼心理；④避免了單純內固定失效、松動等問題；⑤加長柄內固定能夠為骨折提供更早的初始穩(wěn)定性。我們科室在長期臨床實踐中對該類患者均采取加長柄人工全髖關節(jié)置換術的方法，通過長期的臨床實踐觀察，患者術后股骨轉子間骨折均取得骨性愈合，內固定鋼絲或線纜均無斷裂或松動現(xiàn)象，人工關節(jié)假體位置均良好，無松動、下沉、假體周圍骨折等現(xiàn)象；所有患者髖關節(jié)活動均較手術前明顯改善，通過長期隨訪，患者及家屬對治療方案均較為滿意。

3.2 手術操作技巧 高齡患者股骨粗隆間骨折多為粉碎性骨折，因而多數(shù)患者解剖參考標志缺失，對手術醫(yī)師的技術及經(jīng)驗要求相對較高。該手術的難點在于骨折的復位及如何恢復患者下肢的長度。首先對于手術體位的選擇，通常采用側臥位，采用骨盆架固定患者，健肢屈曲，常規(guī)采用髖關節(jié)后外側入路顯露髖關節(jié)及骨折部位，術中常規(guī)切斷臀大肌止點，充分顯露大、小轉子及股骨頸后方，手術切口應超過骨折端以遠2 cm。其次先行髖臼側假體植入，常規(guī)截骨，盡量保留股骨頸，若骨折粉碎，無法保留則可取出，依次行髖臼成形并植入髖臼假體。再次對于骨折的處理，先于骨折遠端以遠約0.5 cm采用鋼絲或線纜進行預捆，這點在實際操作中很重要，可以避免術中進行股骨擴髓或植入股骨柄假體時導致骨折遠端的進一步骨折，預捆鋼絲或線纜根據(jù)情況手術結束時可不取出。緊接著行骨折復位，骨折復位可在巾鉗輔助下盡量復位大小轉子，植入股骨柄假體后以假體柄為支撐，進而選擇鋼絲或線纜固定骨折。對股骨大轉子的固定我們通常采用“8”字鋼絲或線纜固定聯(lián)合環(huán)形捆扎的方法，經(jīng)過臨床實踐證實該方法安全可靠。我們的經(jīng)驗在于先安裝股骨頭并復位髖關節(jié)，再行股骨大轉子的復位固定，該操作的優(yōu)勢是避免了復位關節(jié)過程中導致已復位的骨折再次移位，需再次固定，從而延長手術時間及增加手術創(chuàng)傷。最后，取股骨頭內松質骨植入轉子間骨折處進行植骨。

本組21例患者均采取上述手術方法，臨床療效均滿意，加長柄人工全髖關節(jié)置換術治療高齡股骨轉子間骨折合并股骨頭壞死的方法一次性解決了骨折及股骨頭壞死兩個問題，是一種較為理想的治療方案，從臨床實踐來看，該方法的臨床療效確切。