創(chuàng)傷失血性休克1 例患者的術(shù)前急救護(hù)理體會(huì)

陳淑彥 蔡海榮 周建儀 曾奕云 劉秀珍 魯錦勝 羅欣茹

（1.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510006）

多發(fā)性骨折是指患者的二十四個(gè)部分（如骨盆、脛腓骨、脊柱等）中有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位出現(xiàn)骨折[1]，容易合并神經(jīng)損傷、血管損傷、休克等并發(fā)癥，歸屬于多發(fā)傷。多發(fā)傷具有傷情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高、易誤診漏診、需緊急處理等特點(diǎn)，?？晌＜吧黐2]。創(chuàng)傷失血性休克是多發(fā)骨折、多發(fā)傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是早期患者死亡的最主要原因。據(jù)調(diào)查，約80%創(chuàng)傷性休克患者死于手術(shù)室，高達(dá)50%患者在傷后第一個(gè)24h 死亡[3]。因此，及時(shí)有效的搶救、高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)配合、一體化的流程管理可以穩(wěn)定患者生命體征，降低患者入院至手術(shù)時(shí)間，為后續(xù)治療提供有利條件，是降低患者死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。2018 年3 月我科收治1 例全身多發(fā)骨折，右大腿嚴(yán)重撕脫傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者，立即啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，采取一體化的流程，最終穩(wěn)定患者生命體征，糾正休克，送手術(shù)室進(jìn)一步手術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后積極對(duì)癥治療和訓(xùn)練，恢復(fù)良好，最終康復(fù)出院?，F(xiàn)將治療經(jīng)過(guò)及護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

1.1 病情介紹 患者，男，16 歲，因“撞傷致全身多處部位，疼痛流血4h 余，無(wú)昏迷嘔吐，”于外院簡(jiǎn)單包扎止血，開(kāi)放靜脈通道及完善X 光檢查后，急轉(zhuǎn)至本院進(jìn)一步治療。診斷：（1）創(chuàng)傷失血性休克；（2）右下肢血管神經(jīng)損傷；（3）雙恥骨支骨折；（4）右股骨中段骨折；（5）右脛腓骨開(kāi)放骨折；（6）右下肢皮膚大面積撕脫傷?；颊呷朐簳r(shí)生命體征：BP：66/34mmHg，HR：143次/min，R：26 次/分。神清，面色蒼白，右側(cè)腰部有皮膚挫擦傷，周?chē)[脹，右腹股溝部，右大腿部，右腘窩部見(jiàn)大片皮膚挫裂傷，伴滲血壓痛，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，趾動(dòng)差。輔助檢查：血常規(guī)：HGB：73g/L，HCT：21.3%，RBC：2.22*109/L；急診生化：CK：2895.7U/L，GLU：14.48mmol/L。X 光片提示：雙側(cè)恥骨支骨折；右股骨中段骨折；右股骨髁上骨折；右脛腓骨開(kāi)放骨折，右下肢皮膚大面積撕脫傷；B 超結(jié)果提示：右下肢血管神經(jīng)損傷。

1.2 治療和護(hù)理經(jīng)過(guò) 患者轉(zhuǎn)入我科后即啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，開(kāi)通綠色通道，緊急送搶救室進(jìn)一步搶救，給予多功能心電監(jiān)護(hù)，吸氧，包扎止血，按照ABCDE 方法評(píng)估傷情[5]：氣道airway（1）有無(wú)阻塞；呼吸breathe（2）深度和頻率；循環(huán)circulation（3）脈搏、血壓及末梢循環(huán)；disability（4）對(duì)患者的神經(jīng)損傷進(jìn)行評(píng)估；exposure（5）全身檢查，建立多條靜脈通道，保持呼吸道通暢，完善抽血等相關(guān)檢查，緊急輸血，補(bǔ)液擴(kuò)容，請(qǐng)多科會(huì)診，完善術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。所有操作流程在醫(yī)療組長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)的統(tǒng)籌下進(jìn)行，每人分工明確，專(zhuān)人負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)測(cè)、聯(lián)系其他科室、術(shù)前準(zhǔn)備、搶救物品等，所有操作緊密銜接，同步進(jìn)行，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。最終患者休克癥狀改善、生命體征平穩(wěn)后送手術(shù)室進(jìn)一步手術(shù)治療，術(shù)程順利，術(shù)后積極對(duì)癥治療和訓(xùn)練，恢復(fù)良好，最終康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 預(yù)檢分診 患者由外院送診經(jīng)分診處預(yù)檢，分診護(hù)士30 秒內(nèi)快速評(píng)估病情，即啟動(dòng)綠色通道，送搶救區(qū)進(jìn)一步搶救，通知醫(yī)療組長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)準(zhǔn)備搶救。

2.2 一體化流程管理 患者進(jìn)入搶救區(qū)，即啟動(dòng)創(chuàng)傷失血性休克一體化流程管理，醫(yī)護(hù)配合，醫(yī)療組長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)統(tǒng)籌全局，護(hù)士分工明確，分配專(zhuān)門(mén)護(hù)士分別負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)測(cè)、聯(lián)系其他科室、術(shù)前準(zhǔn)備、搶救物品等，以下各項(xiàng)護(hù)理同步進(jìn)行，緊密銜接，快速穩(wěn)定生命體征和病情。

2.2.1 傷情評(píng)估 分配一高年資護(hù)士配合醫(yī)生完成初次傷情評(píng)估，利用ABCDE 方法全面評(píng)估[5]，兼顧解剖學(xué)與生理學(xué)兩方面，ABCDE 法：氣道（airway，A）有無(wú)阻塞；呼吸（breathe，B）深度和頻率；循環(huán)（circulation，C）脈搏、血壓及末梢循環(huán)；D（disability，D）對(duì)患者的神經(jīng)損傷進(jìn)行評(píng)估；E（exposure，E）全身檢查，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)全面評(píng)估病情，為進(jìn)一步診療提供基礎(chǔ)。當(dāng)時(shí)患者全身多發(fā)骨折，右大腿嚴(yán)重撕脫傷，出血多，生命體征示：BP：66/34mmHg，HR：143 次/min，R：26次/分，生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)癥，給予緊急處理。在接下來(lái)的救治過(guò)程中，該護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)傷情評(píng)估，監(jiān)測(cè)生命體征。密切觀察患者神志瞳孔及生命體征情況，觀察患肢滲血滲液及肢端血運(yùn)、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)情況；若發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理。

2.2.2 建立靜脈通道 分配一護(hù)士建立靜脈通道。創(chuàng)傷失血性休克患者及時(shí)輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，是救治成功的關(guān)鍵。因此，立即開(kāi)通3條靜脈通道，選擇上肢靜脈等較大的外周靜脈和留置鎖骨下深靜脈管道，以便提高輸血、補(bǔ)液速度，維持有效循環(huán)血量，穩(wěn)定生命體征。在建立靜脈通道同時(shí)完成抽血及相關(guān)檢查。

2.2.3 保持呼吸道通暢 觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，是否出現(xiàn)反常呼吸等情況，是否合并肋骨骨折、胸部挫傷、肺挫傷等情況。將患者頭部偏向一側(cè)，清理口腔異物，防止患者嘔吐誤吸，給予吸氧，若患者氣促，外周血氧飽和度差，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)輔助呼吸，甚至給予氣管插管。

2.2.4 管道護(hù)理 患者留置外周靜脈通道、胃管、尿管、深靜脈管，極易發(fā)生脫管現(xiàn)象，一護(hù)士專(zhuān)門(mén)進(jìn)行管道護(hù)理，密切檢查各管道情況，保持管道通暢并妥善固定，避免管道折疊脫出或堵塞，影響搶救。

2.2.5 控制出血 該患者右下肢嚴(yán)重撕脫傷，血管損傷，出血多，立即進(jìn)行包扎止血固定。

2.2.6 緊急輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容 分配一護(hù)士進(jìn)行快速輸血、補(bǔ)液?；颊呤а孕菘?，生命體征不平穩(wěn)，立即啟動(dòng)緊急輸血程序，14：45 開(kāi)始抽血，14：48 完成所有抽血，14：53 檢驗(yàn)科收到血標(biāo)本，預(yù)判性提前五分鐘即15：00 前往輸血科，15：05 輸血科通知取血，15：10 護(hù)士完成取血，15：15 進(jìn)行輸血。輸血同時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑，多條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液治療，進(jìn)行液體復(fù)蘇。

2.2.7 多科會(huì)診 三級(jí)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑通知多科緊急會(huì)診，5min 內(nèi)骨科醫(yī)生、放射科、彩超到位，進(jìn)行多科會(huì)診討論治療方案。會(huì)診過(guò)程中暴露傷口，會(huì)診后繼續(xù)予行彈力繃帶加壓包扎止血，外加丁字托固定，此處集中時(shí)間打開(kāi)患肢，可縮短暴露時(shí)間，避免加重污染，又減少出血，緩解創(chuàng)傷失血性休克癥狀。

2.2.8 心理護(hù)理 多發(fā)骨折患者因疼痛以及擔(dān)心病情等容易產(chǎn)生恐懼及緊張情緒。而不良的心理情緒可以加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體出現(xiàn)高代謝、耗氧量增加而加重休克。因此，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理。向患者詳細(xì)解釋病情，介紹疾病的起因、診療經(jīng)過(guò)和預(yù)后，解除患者的恐懼感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)行止痛對(duì)癥護(hù)理，緩解疼痛。

2.2.9 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)是多發(fā)傷救治的最主要手段，創(chuàng)傷救治強(qiáng)調(diào)“黃金一小時(shí)”[7]，患者經(jīng)多科會(huì)診明確診斷，穩(wěn)定生命體征后，需進(jìn)一步緊急手術(shù)治療。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，做好患者及家屬宣教，更換干凈病人服，完善心電圖檢查，追蹤血液檢查結(jié)果，整理病歷資料，預(yù)見(jiàn)性通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，縮短手術(shù)室準(zhǔn)備時(shí)間。

2.2.10 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理 危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是患者搶救成功與否的重要環(huán)節(jié)之一，給予專(zhuān)業(yè)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合，可保障患者的生命安全。患者病情急重，轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室前積極做好準(zhǔn)運(yùn)相關(guān)準(zhǔn)備，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，啟動(dòng)《轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》，再次按照ABCDE 法評(píng)估病情，準(zhǔn)備好病歷、檢查結(jié)果，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品，通知專(zhuān)梯。

2.2.11 交接護(hù)理 進(jìn)入手術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格交接，詳細(xì)交接病情。

3 小結(jié)

多發(fā)傷是現(xiàn)代社會(huì)為危害人類(lèi)健康的主要原因，容易合并創(chuàng)傷失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者早期死亡率極速升高，而隨著救治時(shí)間的延長(zhǎng)，死亡率也隨之升高。傷者1 小時(shí)內(nèi)得到救治，死亡率約10%，而傷后8 小時(shí)得到救治，死亡率高達(dá)75%。而合并創(chuàng)傷失血性休克患者死亡率更高。美國(guó)馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人-考萊，提出著名的“黃金一小時(shí)”理念。因此，在創(chuàng)傷性休克搶救過(guò)程中，時(shí)間就是生命，快速正確評(píng)估病情，爭(zhēng)取時(shí)間積極止血、抗休克，做好術(shù)前準(zhǔn)備盡早手術(shù)治療，可明顯降低休克患者的病死率，提高生存率。該患者全身多發(fā)骨折，合并創(chuàng)傷失血性休克，一經(jīng)預(yù)檢分診，即啟動(dòng)綠色通道和一體化流程管理，醫(yī)護(hù)密切配合，醫(yī)療組長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)統(tǒng)籌全部，每人分工明確，進(jìn)行傷情評(píng)估、建立靜脈通道、輸血補(bǔ)液擴(kuò)容、管理護(hù)理、心理護(hù)理、多科會(huì)診等護(hù)理流程，各個(gè)護(hù)理流程要按部就班進(jìn)行，而是協(xié)調(diào)同步進(jìn)行，各項(xiàng)工作有條不紊進(jìn)行，可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，有效全面評(píng)估病情，穩(wěn)定患者生命體征，降低患者急診科停留時(shí)間，最終患者生命體征平穩(wěn)后送手術(shù)室進(jìn)一步手術(shù)治療。因此，一體化的流程管理可以快速穩(wěn)定創(chuàng)傷失血性休克患者的生命體征，降低急診科停留時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，從而降低患者的死亡率。