青少年抑郁問題的分析和應(yīng)對

朱仲敏

從消極情緒中恢復(fù)的能力是情緒彈性的重要維度之一。已有研究表明，青少年情緒彈性與抑郁、焦慮等消極情緒存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。［1］情緒彈性理論應(yīng)用于青少年消極情緒的輔導(dǎo)需要具體問題具體分析。本文聚焦青少年抑郁問題的理解與應(yīng)對，主要從不同抑郁狀況的區(qū)分、理論指導(dǎo)下的青少年抑郁問題應(yīng)對兩方面進(jìn)行分析。

一、不同抑郁狀況的區(qū)分

1.區(qū)分檢出率與發(fā)病率。

一般來說，檢出率是流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)，依據(jù)的是研究者用抑郁量表對被調(diào)查對象抑郁狀態(tài)的調(diào)查結(jié)果。如很多研究會用“流調(diào)中心抑郁量表”（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）進(jìn)行抑郁的流行病學(xué)調(diào)查。該量表由雷德洛夫（Radloff）等人編制，國內(nèi)劉平、王希林和馬弘修訂。該量表要求被試對最近一周內(nèi)出現(xiàn)各項抑郁癥狀的頻率進(jìn)行主觀評定，在中學(xué)生群體中使用時顯示出良好的信度和效度，適用于我國青少年。［2］問卷共20個項目，每個項目描述的是一項抑郁癥狀，被試根據(jù)自己最近一周內(nèi)出現(xiàn)這些癥狀的頻率選擇相應(yīng)的數(shù)值。問卷采用0～3的4點(diǎn)評分，0、1、2、3分別代表：偶爾或者無（一周內(nèi)少于1天），有時（一周內(nèi)1～2天），時?；蛞话霑r間（一周內(nèi)3～4天），多數(shù)時間或者持續(xù)（一周內(nèi)5～7天）?？偡衷礁撸砻鱾€體抑郁癥狀越多。該量表包括四個維度，分別是抑郁情緒、積極情緒缺失、軀體癥狀與活動遲滯、人際問題。該量表總分60分，得分24分以下是無抑郁，得分24～29分為閾下抑郁（閾下抑郁是指包含部分抑郁癥狀，但沒有完全達(dá)到臨床上抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種處于健康和抑郁癥之間的狀態(tài)［3］），29分以上為重度抑郁癥狀。［4］一般而言，檢出率會將閾下抑郁、重度抑郁癥狀都包括在內(nèi)，發(fā)病率指的只是達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例。

中國科學(xué)院心理研究所李新影研究員在2021年中國心理衛(wèi)生協(xié)會青少年心理衛(wèi)生專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議上報告：根據(jù)中科院心理所《中國國民心理健康發(fā)展報告（2019～2020）》，我國青少年抑郁檢出率為24.60%。國內(nèi)外有關(guān)青少年抑郁發(fā)病率的研究都表明發(fā)病率比檢出率要低得多，如我國學(xué)者一項薈萃研究綜合了2005～2014年各地的14項局部調(diào)查，總樣本數(shù)約3萬，這14項研究中兒童青少年抑郁癥的發(fā)病率不超過4.82%；國外學(xué)者在對青少年抑郁的綜述中指出青少年抑郁的總發(fā)病率約為6.00%。［5］

總體而言，檢出率的調(diào)查結(jié)果會因調(diào)查的對象、工具、時間等因素的不同而出現(xiàn)不同的結(jié)果。同時，檢出率不等于發(fā)病率，發(fā)病率要比檢出率低。

2.區(qū)分抑郁情緒、抑郁癥狀、抑郁癥。

從抑郁情緒、抑郁癥狀到抑郁癥，抑郁狀況從輕到重。抑郁情緒描述的是一種情緒低落的狀態(tài)，包括悲傷、不快樂和易怒等。抑郁癥狀則是更為綜合的癥狀，除情緒狀況外還包括生理癥狀（如失眠）、認(rèn)知癥狀（如絕望）、行為癥狀（如退縮）等。抑郁癥則是達(dá)到了疾病的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷依據(jù)是精神病學(xué)分類系統(tǒng)。精神病學(xué)分類系統(tǒng)提供了抑郁癥最標(biāo)準(zhǔn)化的定義，通常包括癥狀持續(xù)時間的要求。為了診斷為抑郁癥，美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5）要求被診斷對象在2周內(nèi)出現(xiàn)5種或更多的相關(guān)癥狀。5種癥狀之一必須是情緒癥狀，即抑郁心境，或興趣、快感缺失。列出的其他癥狀包括體重變化、睡眠模式變化、疲勞加劇、過度內(nèi)疚感、注意力下降和自殺意念。［6］美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5）中列出的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：第一，出現(xiàn)5個或以上的下列癥狀且癥狀持續(xù)2周以上：幾乎每天和每天大部分時間都心境抑郁；幾乎每天和每天的大部分時間，對于所有或幾乎所有的活動興趣或愉悅感都明顯減少；未節(jié)食的情況下，體重明顯減輕或增加，或幾乎每天食欲都減退或增加；幾乎每天都失眠或睡眠過多；幾乎每天都疲勞或精力不足；幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分地、不適當(dāng)?shù)馗械絻?nèi)疚；幾乎每天都存在思考能力減退或注意力不能集中，或猶豫不決；反復(fù)出現(xiàn)想死的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復(fù)出現(xiàn)沒有具體計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實(shí)施自殺的特定計劃；幾乎每天都精神運(yùn)動性激越或遲滯（由他人看得出來，而不僅僅是主觀體驗(yàn)到的坐立不安或變得遲鈍）。第二，這些癥狀引起痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害；第三，這些癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病。如果以上9條癥狀中有5條及以上癥狀持續(xù)2周以上（其中至少1條是情緒癥狀），并且與第二點(diǎn)、第三點(diǎn)相符，就達(dá)到了抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

總體而言，抑郁情緒、抑郁癥狀都不等于抑郁癥。抑郁癥有嚴(yán)格、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，抑郁癥的基本特征包括抑郁心境和積極情緒減少。

3.青少年抑郁的性別差異。

研究表明，在青春期之前男孩比女孩更容易抑郁。但是，個體進(jìn)入青少年階段后，一個戲劇性的轉(zhuǎn)變發(fā)生了：在11～13歲之間，抑郁發(fā)生率的趨勢發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。到15歲時，女性抑郁發(fā)作的可能性大約是男性的兩倍。一種可能的解釋是：青少年階段，女性更容易卷入社會關(guān)系中，有更多的依附需要和被認(rèn)可的需要。［7］當(dāng)高危女性進(jìn)入青春期時，高度的依附需要與青春期轉(zhuǎn)型困難相互作用，從而產(chǎn)生抑郁素質(zhì)（易于抑郁的傾向）。這種與性別有關(guān)的易感性解釋了為什么青春期女性在面對消極的生活事件，特別是面對有人際關(guān)系后果的生活事件（比如爭執(zhí)或被排斥）時，比男性更容易變得抑郁。［8］總體而言，青少年階段，女生抑郁癥的發(fā)病率比男生高。

二、青少年抑郁問題的應(yīng)對

抑郁癥是自殺的主要風(fēng)險因素。［9］抑郁癥逐漸低齡化使得青少年抑郁備受關(guān)注［10］，已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題。青少年抑郁是個復(fù)雜的問題，每位青少年抑郁的具體成因可能不一樣，可能是生物、心理、社會等多方面因素綜合作用的結(jié)果。已有的文獻(xiàn)表明：沒有一個潛在的人口統(tǒng)計學(xué)（性別、年齡、種族）、環(huán)境（父母抑郁、家庭功能）和臨床（抑郁的嚴(yán)重程度、共病診斷、自殺、絕望）預(yù)測因子被有力地復(fù)現(xiàn)，以保證在抑郁癥臨床護(hù)理中的實(shí)施；真正反映病理生理學(xué)的生物標(biāo)志物的研究很少，也很難得出結(jié)論。［11］盡管如此，有研究者認(rèn)為，抑郁癥其實(shí)是大腦有了器質(zhì)性病變，如果及時采用藥物、物理及心理治療，是可以得到控制、緩解甚至有希望痊愈的。［12］青少年抑郁癥的防治需要關(guān)口再前移，一旦有抑郁情緒或部分抑郁癥狀，就需要及時干預(yù)。關(guān)于抑郁的理論眾多，其中抑郁的認(rèn)知模型、行為激活模型、素質(zhì)-應(yīng)激模型的轉(zhuǎn)化應(yīng)用空間還很大，對預(yù)防、應(yīng)對青少年抑郁問題有諸多的啟發(fā)。

1.認(rèn)知改變。

貝克等人提出的抑郁的認(rèn)知模型認(rèn)為，抑郁是由消極的自我觀促成的。消極的自我觀是深層的核心信念之一，這種核心信念的表層表現(xiàn)就是一些負(fù)性自動想法。改變了負(fù)性的想法，進(jìn)而改變不合理的核心信念，就有利于改善抑郁。在引導(dǎo)青少年做認(rèn)知改變的時候，可以遵循以下步驟：首先，向青少年介紹常見的負(fù)性想法，如：全或無的觀念（如：我必須各方面都優(yōu)秀，或者我這件事情沒做好，一切都完蛋了）；過度概括化（如：這點(diǎn)小事都做不好，我真是一無是處）；個人化（如：這次我們籃球隊比賽輸了，責(zé)任都在于我）等。然后，針對具體的情境引導(dǎo)青少年識別自己的不合理想法。在此階段，可以引導(dǎo)青少年進(jìn)行一些自我對話或?qū)Σ缓侠硐敕ǖ霓q駁，包括：有什么證據(jù)支持或駁倒我的想法？（如：針對“我真是一無是處”這個想法，就可以找到一些反駁的證據(jù)）有其他的想法可以代替我的想法嗎？最后，幫助青少年形成一個積極的、更具適應(yīng)性的想法（如：我在某些方面還是有優(yōu)勢的）。

當(dāng)代青少年處于生理發(fā)育與心理發(fā)展、社會環(huán)境都急劇變化的時期，難免會遇到一些挫折或負(fù)性事件（如學(xué)業(yè)挫敗、人際交往失敗、對自身體像不滿等）。對這些挫敗體驗(yàn)或事件的歸因也會影響青少年的抑郁。有研究表明，負(fù)性推理風(fēng)格是青少年抑郁的風(fēng)險因素?；谠撗芯?，建議青少年遇到失敗的事情時，在尊重事實(shí)的前提下，要盡量少做如下的負(fù)性推斷：內(nèi)在歸因——這件失敗的事情是由于自身原因引起的；穩(wěn)定歸因——這件失敗的事情還會在將來發(fā)生；整體歸因——這件失敗的事情還會對我生活中其他的事情造成麻煩；負(fù)向結(jié)果推斷——因?yàn)檫@件事情，將來還會有其他不好的事情發(fā)生；負(fù)向自我特征推斷——在這件事情上，我自己有問題。［13］

2.行為激活。

抑郁的行為激活模型主要基于以下兩個假設(shè)：第一，與積極行為反應(yīng)緊隨的正強(qiáng)化體驗(yàn)對于維持正常的情緒是必要的。第二，抑郁個體通常有回避行為，要用行為激活來對抗這種回避行為。抑郁的行為激活模型遵循以下邏輯：增加活動，更多地暴露于即時的正強(qiáng)化反應(yīng)→確認(rèn)并減少投入到即時正強(qiáng)化反應(yīng)的障礙→盡管有負(fù)面情緒，但是重復(fù)的行為嘗試增加了體驗(yàn)獎賞感覺的機(jī)會→抑郁減少了。需要指出的是：在行為激活中，激活（activation）不同于簡單的活動安排。這些行為包括：第一，這些行為對個體來說是重要的。第二，這些行為有利于提高個體的掌控感或快樂感。第三，這些行為有利于對抗個體的回避或退縮。［14］有研究表明，遲鈍的獎賞加工與抑郁癥有關(guān)。［15］行為激活有利于個體獲得獎賞體驗(yàn)，對于預(yù)防抑郁有益。

在應(yīng)用行為激活法時，需要關(guān)注兩點(diǎn)：一是行為干預(yù)要先于認(rèn)知的干預(yù)。行為的改變會帶來情緒、認(rèn)知的改變。不能等到情緒改善后才去參加愉快的活動，而是先投入到能獲得愉悅體驗(yàn)的活動中去，以此來幫助青少年改善情緒。［16］二是行為的選擇要因人而異。可以采用頭腦風(fēng)暴的方式鼓勵青少年列出自己喜歡的、能夠?yàn)樽约簬碛鋹偢谢虺删透星野踩⒑戏ǖ幕顒樱ㄈ缜嗌倌晗矚g的體育運(yùn)動項目等），建議青少年每天增加花在這些活動上的時間，并注意參與活動時自己的情緒變化。

需要說明的是，行為激活法有其適用對象：不具備有效應(yīng)用認(rèn)知重建方法所需的認(rèn)知成熟度的青少年，因受到早期虐待而遺留下的執(zhí)行功能有所缺損的青少年，以及對獎勵預(yù)期敏感性下降的青少年，對“對話治療”難于開放的青少年。這些青少年可能更適合使用行為激活法。

3.環(huán)境支持。

抑郁的素質(zhì)-應(yīng)激模型強(qiáng)調(diào)抑郁成因的多重性，認(rèn)為抑郁是素質(zhì)因素與應(yīng)激因素交互作用的結(jié)果。素質(zhì)因素包括與生物學(xué)（如基因、遺傳等）、認(rèn)知、人格等相關(guān)的因素，素質(zhì)因素是穩(wěn)定的，但也不是絕對不可改變的。如認(rèn)知易感性就是一種素質(zhì)傾向，包括對消極信息的注意偏向、錯誤信念、認(rèn)知偏差等在個體心理問題發(fā)生之前就存在易感素質(zhì)。應(yīng)激因素包括生活事件等。從緩解抑郁的角度來看，依據(jù)抑郁的素質(zhì)-應(yīng)激模型，至少有兩種思路：一是提升自身的心理素質(zhì)（如前文提到的改變認(rèn)知），二是減少應(yīng)激因素或事件，即少接觸或避免環(huán)境中的負(fù)性刺激事件。在此重點(diǎn)分析第二種思路下的青少年抑郁問題應(yīng)對。

在當(dāng)代青少年所處的發(fā)展環(huán)境中，青少年遭遇的應(yīng)激事件是多元的，來源于學(xué)校、家庭、社會、網(wǎng)絡(luò)等多方面。從減少風(fēng)險因素、增強(qiáng)保護(hù)因素的角度而言，學(xué)校、家庭、社會應(yīng)該聯(lián)合起來，為青少年情緒的健康發(fā)展提供良好的環(huán)境與有力的資源支持。

第一，學(xué)校要關(guān)注青少年抑郁的保護(hù)性因素，如幫助青少年建立支持性的同伴網(wǎng)絡(luò)，提升青少年的社會情緒能力。對于青少年來說，良好的同伴關(guān)系是青少年抑郁的重要保護(hù)因素。如果青少年不具備良好的社交技能，對他人的評價和批評過于敏感，這會導(dǎo)致他們在人際關(guān)系的建立與維持上出現(xiàn)困難，進(jìn)而導(dǎo)致社交孤立，最后加重他們的抑郁心境。因此，學(xué)校教育中，在課程、活動、學(xué)校文化建設(shè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)要關(guān)注青少年社會情緒能力的培育，包括社交技能（包括如何跟他人打招呼、如何進(jìn)行眼神接觸、如何積極傾聽他人等）、情緒調(diào)節(jié)（包括消極情緒的減弱和積極情緒的增強(qiáng)等）等內(nèi)容。另外，還需要探索多元評價，讓每個青少年在學(xué)校都能找到展示優(yōu)勢的機(jī)會與平臺，從而獲得積極的情緒情感體驗(yàn)。

第二，家長要與孩子多做情感溝通，建立積極的親子關(guān)系，減少或避免親子沖突。如采用非暴力溝通（注重“觀察—感受—需求—請求”等溝通要素）的方式優(yōu)化親子溝通。同時，家長還應(yīng)樹立科學(xué)的育兒觀，理性設(shè)置對孩子的期望值，強(qiáng)化自身情緒調(diào)控、親子溝通等方面的指導(dǎo)，最大限度減少因親子沖突造成的青少年負(fù)性情緒的誘發(fā)與累積、惡化。

第三，全社會要構(gòu)建社會綜合治理機(jī)制，降低引發(fā)青少年抑郁的風(fēng)險。加強(qiáng)校內(nèi)校外學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)的協(xié)同治理，切實(shí)減輕違背教育教學(xué)規(guī)律、有損青少年身心健康的過重的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。完善突發(fā)公共事件應(yīng)對機(jī)制，預(yù)防、減少、控制突發(fā)公共事件對青少年的情緒沖擊。向全社會宣傳有關(guān)抑郁癥的科學(xué)常識，減少對抑郁癥的病恥感。同時，對家庭處境不利的青少年，要動用各種資源加強(qiáng)關(guān)愛幫扶。