病案管理工作中應(yīng)用質(zhì)量控制的價(jià)值分析

潘佩霓 趙影 王安妮

【摘要】目的：探究病案管理工作中應(yīng)用質(zhì)量控制方法的管理價(jià)值。方法：2020年1月病案管理實(shí)施質(zhì)量控制，對(duì)比實(shí)施前（2019.1-12）后（2020.1-12）病案管理質(zhì)量。結(jié)果：實(shí)施質(zhì)量控制后，病案等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果甲級(jí)率提升，病案管理缺陷率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：病案管理工作中應(yīng)用質(zhì)量控制可有效提升工作質(zhì)量，建議推廣。

【關(guān)鍵詞】病案管理;質(zhì)量控制;應(yīng)用效果

病案為醫(yī)院高質(zhì)量、高水平發(fā)展的寶貴財(cái)富，行業(yè)標(biāo)桿北京協(xié)和醫(yī)院最負(fù)盛名的醫(yī)院資產(chǎn)之一為病案，病案管理工作中體現(xiàn)出精準(zhǔn)、高效、科學(xué)的優(yōu)勢(shì)。病案隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，電子化管理勢(shì)在必行，應(yīng)用世界衛(wèi)生組織提出的國(guó)際編碼進(jìn)行病案電子化管理，可促進(jìn)不同地區(qū)醫(yī)院間的學(xué)術(shù)交流，仍以北京協(xié)和醫(yī)院為例，其在高水平的病案管理工作離不開(kāi)國(guó)際編碼，同時(shí)協(xié)和醫(yī)院對(duì)國(guó)際編碼在國(guó)內(nèi)的推廣使用作出重大貢獻(xiàn)。病案管理屬于醫(yī)院病案室核心工作內(nèi)容，工作人員需要對(duì)全院畫(huà)著病案分類(lèi)、建檔并進(jìn)行電子化管理，后續(xù)病案存檔后可應(yīng)用于借閱復(fù)印、解決醫(yī)療糾紛、教學(xué)研究等。受到制度不可抗力影響，病案管理工作質(zhì)量有待提升[1]。為配合醫(yī)改政策推進(jìn)，病案管理工作需要予以配合，病案管理質(zhì)量亟待提升，醫(yī)院管理者為促進(jìn)醫(yī)院高水平發(fā)展、契合國(guó)家醫(yī)療政策，需要深入病案管理模式革新，持續(xù)提高病案管理水平。研究指出，質(zhì)量控制方法對(duì)于醫(yī)院病案管理水平提升具有促進(jìn)作用[2]。基于此本文深入探究醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制方法與效果，見(jiàn)下文：

1.資料和方法

1.1一般資料

實(shí)施質(zhì)量控制前病案650份，非手術(shù)病案∶手術(shù)病案=445∶205;實(shí)施質(zhì)量控制后病案650分，非手術(shù)病案∶手術(shù)病案=451∶199。本次研究通過(guò)科室審核，下發(fā)有正式文件。

1.2方法

實(shí)施質(zhì)量控制前病案管理應(yīng)用常規(guī)管理方法，工作人員按照工作流程開(kāi)展管理工作，發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題及時(shí)解決，促使病案管理工作順利進(jìn)行。

實(shí)施質(zhì)量控制后，根據(jù)常規(guī)病案管理工作中存在的缺陷，設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的質(zhì)量控制計(jì)劃并實(shí)施。第一步，制定計(jì)劃：針對(duì)病案管理質(zhì)量缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析，病案管理每一個(gè)工作環(huán)節(jié)均進(jìn)行優(yōu)化。優(yōu)化環(huán)節(jié)分為7個(gè)，01：病案移交，02病案整理，03病案編碼分類(lèi)，04電子化錄入，05病案檢索，06病案質(zhì)量控制，07病案上架。第二步實(shí)施計(jì)劃：01：病案移交：病案室與科室移交病案時(shí)間設(shè)在上午，選擇8-9點(diǎn)時(shí)間段進(jìn)行移交，此時(shí)移交有利于整理病案，病案管理人員和科室護(hù)理人員在移交病案時(shí)按照核對(duì)流程做好復(fù)查，保證病案信息無(wú)缺損后，完成移交工作[3]。02病案整理：整理病案時(shí)，工作人員必須要認(rèn)真價(jià)差是否出現(xiàn)缺頁(yè)、缺項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)缺項(xiàng)問(wèn)題需要找到所在科室反饋問(wèn)題，讓其按照流程補(bǔ)齊缺損部分。保障內(nèi)容完好無(wú)缺損后，病案封面做好標(biāo)記并進(jìn)行登記[4]。03病案編碼分類(lèi)：工作人員核實(shí)病案內(nèi)容之后需要判斷診斷名稱(chēng)是否符合國(guó)際編碼規(guī)則，對(duì)于疑難診斷項(xiàng)目以及新診斷項(xiàng)目，需要查找國(guó)際編碼庫(kù)，判斷是否將新的編碼納入至醫(yī)院病案管理系統(tǒng)當(dāng)中。需要加強(qiáng)不同科室之間病案分類(lèi)聯(lián)系，保障國(guó)際編碼正確填寫(xiě)，提高錄入病案編碼信息實(shí)效性。04電子化錄入：將病案信息進(jìn)行電子化錄入，錄入前后均需要仔細(xì)核查，核查無(wú)誤后錄入病案信息，錄入完成后需要再次檢查，檢查無(wú)誤后再行確認(rèn)，導(dǎo)入病案管理系統(tǒng)[5]。05病案檢索：完成病案錄入后，需要在病案管理首頁(yè)進(jìn)行病案檢索，為病案設(shè)置檢索關(guān)鍵詞，設(shè)置廣義關(guān)鍵詞和狹義關(guān)鍵詞，供院內(nèi)工作人員完成病案精準(zhǔn)檢索，設(shè)置檢索關(guān)鍵詞需要參考大眾檢索習(xí)慣，降低病案檢索難度[6]。06病案質(zhì)量控制：使用抽樣調(diào)查方法檢查病案質(zhì)量，根據(jù)病案例數(shù)決定抽樣調(diào)查例數(shù)。病案室工作人員需要和臨床醫(yī)生、護(hù)士深入交流，了解其在病案記錄中存在的問(wèn)題、困惑，幫助其及時(shí)解決問(wèn)題。病案質(zhì)量控制通過(guò)一個(gè)月召開(kāi)一次的質(zhì)量控制會(huì)議，分析病案質(zhì)量問(wèn)題、提出病案管理質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、檢查實(shí)施結(jié)果，應(yīng)用一個(gè)月為循環(huán)周期，利用國(guó)際編碼對(duì)病案管理工作質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)[7]。07病案上架：院內(nèi)工作人員開(kāi)放病案瀏覽、下載權(quán)限，病案首頁(yè)顯示病案查看、下載次數(shù)，病案上架后使用數(shù)據(jù)供病案質(zhì)量控制工作應(yīng)用[8]。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄病案等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果，滿(mǎn)分100分，根據(jù)分值高低分為甲乙丙三個(gè)病案等級(jí)，甲級(jí)（>90分），乙級(jí)（75～90分），丙級(jí)（<75分）[9，10]。（2）記錄實(shí)施質(zhì)量控制前后病案管理缺陷率[11，12]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS24.0分析數(shù)據(jù)，P低于0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1病案等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果

表2，實(shí)施質(zhì)量控制后，病案等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果甲級(jí)病案占比顯著增加，（P<0.05）。

2.2病案管理缺陷率

表2，實(shí)施質(zhì)量控制后病案管理缺陷率大幅下降，差異明顯（P<0.05）。

3.討論

病案信息可反映醫(yī)院綜合發(fā)展水平，醫(yī)院管理模式優(yōu)化與改進(jìn)可將病案資料作為可靠依據(jù)，醫(yī)療管理工作的規(guī)范化發(fā)展以及醫(yī)療決策科學(xué)化改進(jìn)需要借鑒病案資料。需要注意，病案對(duì)于處理醫(yī)療糾紛也具備極大的應(yīng)用價(jià)值，病案屬于醫(yī)療糾紛關(guān)鍵證據(jù)，臨床上出現(xiàn)急救中心救治心肌梗死患者醫(yī)療措施不當(dāng)導(dǎo)致患者死亡病例，家屬要求賠償，此時(shí)病案可作為關(guān)鍵證據(jù)用于解決醫(yī)療賠償問(wèn)題[13]。隨著大眾維權(quán)意識(shí)的增加，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，醫(yī)院方面為保障自身合法權(quán)益，需要致力于提升病案管理質(zhì)量，促使病案成為有力證據(jù)。醫(yī)院謀求高質(zhì)量發(fā)展，需要加強(qiáng)行業(yè)間交流，醫(yī)院不僅要抓醫(yī)療質(zhì)量，還需要承擔(dān)科研以及教學(xué)任務(wù)，病案作為有價(jià)值的信息載體，能夠助力醫(yī)院醫(yī)療、科研以及教學(xué)全方位發(fā)展。臨床上對(duì)于慢性病患者，病案可為其維持性治療提供有力診療依據(jù)?？蒲蟹矫?，大量的病案資料可供大數(shù)據(jù)、信息化研究，對(duì)于拓展醫(yī)學(xué)研究范圍，完成跨學(xué)科研究具有重大意義[14]。教學(xué)方面，病案可應(yīng)用于醫(yī)生、護(hù)士規(guī)培、帶教，對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有促進(jìn)作用[15]。病案對(duì)于患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)也具有重大意義，醫(yī)保付費(fèi)方式逐年變化，提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量可對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)合理性進(jìn)行審查，對(duì)于異地報(bào)銷(xiāo)、借用他人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等不合理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)亂象進(jìn)行打擊，可有效保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益[16，17]。

本文中針對(duì)醫(yī)院病案管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制，針對(duì)國(guó)家編碼對(duì)醫(yī)院病案管理工作影響，進(jìn)行病案質(zhì)量控制，需要重視國(guó)際編碼的作用，本文中針對(duì)病案使用國(guó)家編碼進(jìn)行電子化管理的過(guò)程進(jìn)行細(xì)分，分為7個(gè)步驟，最后一個(gè)步驟中，加入數(shù)據(jù)管理，以往進(jìn)行病案管理至病案上架后不再進(jìn)行管理，本次質(zhì)量控制進(jìn)行創(chuàng)新，根據(jù)病案使用數(shù)據(jù)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行反饋，病案瀏覽、次數(shù)可反映病案質(zhì)量認(rèn)可程度，下載量高的病案說(shuō)明病案制作質(zhì)量好，可進(jìn)行借鑒[18]。反之，需要分析病案管理缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。本院病案管理當(dāng)中，曾存在因腹脹入院患者，其初步診斷為胃惡性腫瘤疾病，后續(xù)確診需要接受進(jìn)一步輔助檢查。提升該類(lèi)患者病案管理質(zhì)量，提升病案國(guó)家編碼質(zhì)量需要與醫(yī)技科室加強(qiáng)溝通，確保輔助檢查項(xiàng)目能夠清晰反映至患者的病案當(dāng)中，后續(xù)應(yīng)用于復(fù)診、科研教學(xué)，也可用作有效醫(yī)學(xué)資料[19]。進(jìn)行質(zhì)量控制后，病案管理中發(fā)現(xiàn)1例病案管理缺陷，該患者入院原因?yàn)楸阊?月余，患者大便次數(shù)明顯增加、尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯，初步診斷為直腸惡性腫瘤，該例病案出現(xiàn)管理缺陷與國(guó)家編碼錯(cuò)誤有關(guān)，體現(xiàn)出我院在國(guó)際編碼工作方面需要持續(xù)改進(jìn)，未來(lái)需要重視醫(yī)護(hù)人員國(guó)家編碼的使用能力，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，促使醫(yī)護(hù)人員熟悉國(guó)際編碼。

綜上所述，病案管理工作中開(kāi)展質(zhì)量控制，可有效提升病案管理工作質(zhì)量，值得推廣。

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【作者簡(jiǎn)介】潘佩霓（1968/6）女，籍貫，江蘇省鎮(zhèn)江市，民族：漢族，職稱(chēng)：主管技師，學(xué)歷：大專(zhuān)，研究方向：病案管理與國(guó)際疾病分類(lèi)編碼（ICD）