62例側顱底腫瘤根治術后缺損重建方法分析

朱智慧，侯櫻子,2，趙瑞琪，吳立萌，雷爭輝，馮國棟，高志強，張 韜

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1口腔科 3耳鼻咽喉科，北京 100730 2北京市中關村醫(yī)院口腔科，北京 100083

側顱底是指眶下裂與巖枕裂延長線之間交角內的三角形區(qū)域[1]，向內延長線在鼻咽部相交，向外分別指向乳突尖和顴骨，向上支撐大腦，向下連接頸部。該部位解剖結構復雜，含血管、神經、迷路、大腦皮層等重要結構。側顱底腫瘤可累及硬腦膜、顳骨、耳廓、耳道、腮腺、皮膚、顳頜關節(jié)及下頜升支多處組織結構(圖1)。該區(qū)域手術后可造成組織/結構出現(xiàn)廣泛缺損、形成腔隙，引起術后感染、腦脊液漏、腦膜炎等潛在致命性并發(fā)癥[2]。因此，外科醫(yī)師需根據(jù)缺損范圍及類型，提供足夠的軟硬組織進行重建，以關閉無效腔和最大程度恢復患者美觀及組織功能；同時盡量避免額外的手術切口，減少術區(qū)及供區(qū)并發(fā)癥。目前最常用的修復方法包括游離脂肪填充，局部組織瓣、帶蒂皮瓣轉位修復以及游離皮瓣移植修復等。本研究對側顱底腫瘤切除后不同程度的軟硬組織和面神經缺損重建方法與經驗進行總結，并分享經典案例，以期為臨床工作提供借鑒。

圖1 側顱底腫瘤可能累及的重要組織結構橫斷面示意圖M：下頜骨；P：腮腺；A：耳廓；T：顳骨

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析。研究對象為2012年1月1日至2019年12月31日于北京協(xié)和醫(yī)院口腔科和耳鼻咽喉科診治的側顱底腫瘤患者。納入標準：(1)行根治性切除術；(2)根治術后造成側顱底軟硬組織缺損并行修復重建的患者。排除標準：腫瘤侵犯側顱底區(qū)域但主要位置不在側顱底范圍內，如大范圍侵犯顱內的腫瘤、口底腫瘤、上頜骨腫瘤等。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：S-K1707)。

1.2 研究方法

1.2.1 缺損類型及修復重建方法

側顱底腫瘤根治性切除后，常造成側顱底區(qū)、顳下窩區(qū)、腮腺區(qū)等部位軟組織與皮膚缺損，以及頜骨升支等嚴重骨組織缺損。根據(jù)不同的缺損類型采用不同的修復方法：(1)不伴皮膚缺損：可選用游離脂肪填充或聯(lián)合局部組織瓣轉位修復，包括游離脂肪填充、局部組織瓣聯(lián)合游離脂肪填充、單一或聯(lián)合局部組織瓣修復。(2)伴皮膚缺損：缺損直徑≤3 cm的患者，多采用頸面部推進皮瓣聯(lián)合顳肌瓣和/或胸鎖乳突肌瓣修復；缺損直徑>3 cm的患者，可選擇股前外側肌皮瓣、前臂與腹直肌等游離皮瓣、胸大肌等帶蒂皮瓣修復。(3)伴下頜骨體部及升支缺損：可采用腓骨肌皮瓣、游離肋骨移植聯(lián)合顳肌瓣、股前外側-股骨肌皮瓣移植修復。

1.2.2 一期行面神經功能重建方法

若側顱底腫瘤累及面神經，根治術后可造成面神經缺損，應盡早行面神經功能重建。當缺損直徑≤1 cm 時，可行端-端吻合[3]，注意縫合時保證神經處于無張力狀態(tài)。缺損直徑>1 cm時可從術區(qū)選擇耳大神經或從供區(qū)選擇股外側皮神經、腓腸神經和前臂內、外側皮神經等行神經移植術。當受損的面神經近端殘端不能吻合時，需行神經轉接術，采用面神經遠側端與其鄰近的運動神經相吻合，如舌下神經、咬肌神經等。

1.2.3 評價指標及隨訪

觀察術后傷口愈合情況及感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。不伴皮膚缺損患者通過傷口愈合情況判斷組織瓣是否成活。伴皮膚缺損及下頜骨缺損者，術后需密切觀察皮瓣成活情況：正常皮瓣顏色微紅，溫度接近正常體溫，質地軟、有彈性，術后72 h內輕度腫脹，后逐漸減輕，毛細血管充盈反應正常。皮瓣成活異常：皮瓣顏色發(fā)紫，提示靜脈回流不暢；皮瓣溫度下降，提示動脈供血不足；溫度過高可能為傷口感染；皮瓣質地變硬、粗糙、腫脹明顯，毛細血管反應差，提示靜脈回流受阻[4]。

對行一期面神經重建的患者進行隨訪，采用House-Brackmann(HB)分級[5]評估面神經功能。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Microsoft Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進行整理、分析，傷口一期愈合率、組織瓣/皮瓣成活率為計數(shù)資料，以頻數(shù)(百分數(shù))表示。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共納入62例行腫瘤根治切除術和同期修復重建手術的側顱底良、惡性腫瘤患者。其中男性36例，女性26例；平均年齡(53.5±16.9)歲(范圍：6～90歲)。良性腫瘤患者16例，包括面神經鞘瘤5例、副神經節(jié)瘤3例、巖尖膽脂瘤2例、復發(fā)性巨大多形性腺瘤2例、聽神經瘤1例、面部血管外皮細胞瘤1例、復發(fā)表皮樣囊腫1例、顱骨磷酸鹽尿性間葉腫瘤1例；惡性腫瘤患者46例，包括晚期腮腺癌(累及耳與顳骨)14例、外耳道癌12例、顳下窩惡性腫瘤8例、髁突惡性腫瘤4例、中耳癌3例、晚期皮膚癌(累及外耳與顴骨、顴弓)2例、內淋巴囊乳頭狀腺癌1例、顳骨面神經乳突段滑膜肉瘤1例、牙齦癌術后復發(fā)侵犯側顱底1例。

2.2 缺損修復重建結果

62例患者共行63次缺損修復術。組織瓣成活率為98.41%(62/63)，傷口一期愈合率為90.48%(57/63)，詳見表1。10例患者累及硬腦膜造成顱內外溝通，其中7例術后無并發(fā)癥發(fā)生，傷口均一期愈合，其缺損修復重建方法分別為顳肌瓣或顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪填充6例，股前外側闊筋膜修補硬腦膜聯(lián)合顳肌瓣1例；3例術后出現(xiàn)腦脊液漏，缺損修復重建方法分別為顳肌瓣或顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪填充2例、腹直肌皮瓣1例，經換藥后延期愈合。

2.2.1 不伴皮膚缺損

不伴皮膚缺損患者34例(表1)。其中采取游離脂肪填充修復6例，顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪填充修復14例，胸鎖乳突肌瓣或聯(lián)合顳肌瓣修復13例，顳肌瓣聯(lián)合頜下腺瓣修復1例。2例顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪填充患者術后出現(xiàn)腦脊液漏，換藥后延期愈合，其余患者的傷口均為一期愈合。34例患者術后無感染及脂肪液化發(fā)生，組織瓣成活率為100%，傷口一期愈合率為94.12%(32/34)。

2.2.2 伴皮膚缺損

伴皮膚缺損患者23例(表1)。其中皮膚缺損直徑≤3 cm患者5例，均采用頸面部推進皮瓣聯(lián)合顳肌瓣和/或胸鎖乳突肌瓣修復，傷口均一期愈合；皮瓣成活率為100%。伴皮膚缺損直徑>3 cm患者18例(行19次皮瓣修復術)，其中行股前外側肌皮瓣修復8例，胸大肌等帶蒂皮瓣修復6例，前臂皮瓣聯(lián)合帶蒂皮瓣或局部組織瓣修復2例，胸大肌皮瓣或聯(lián)合頸面部推進皮瓣及頜下腺瓣修復2例，腹直肌皮瓣修復1例。其中1例曾行大劑量放療患者采用股前外側肌皮瓣修復后3 d 出現(xiàn)靜脈栓塞，后改用胸大肌皮瓣修復，傷口一期愈合。1例股前外側肌皮瓣移植患者術后第2天出現(xiàn)受區(qū)血腫，經血腫清除后傷口一期愈合。2例采用胸大肌等帶蒂皮瓣修復出現(xiàn)遠端小面積壞死，經換藥后傷口延期愈合。1例采用腹直肌皮瓣修復患者術后出現(xiàn)腦脊液漏，換藥后傷口延期愈合。傷口一期愈合率為84.21%(16/19)，皮瓣成活率為94.74%(18/19)。

2.2.3 伴下頜骨體部及升支缺損

伴下頜骨體部及升支缺損患者5例(表1)。采用腓骨肌皮瓣、游離肋骨移植聯(lián)合顳肌瓣、股前外側-股骨肌皮瓣移植修復分別2例、2例、1例，骨組織及軟組織均未發(fā)生感染壞死，傷口一期愈合率為100%，皮瓣成活率為100%。

表1 62例側顱底腫瘤根治術患者(63次手術)缺損類型及修復方法

2.3 一期面神經重建結果

24例累及面神經的患者行一期面神經重建。其中采用耳大神經移植重建12例，舌下神經8例，咬肌神經(+/-)耳大神經3例，股外側皮神經1例。13例患者行電話隨訪，隨訪14～76個月，中位隨訪時間46個月。9例患者術前無面癱(HB分級Ⅰ～Ⅱ級)，術中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及面神經，根治術后行一期面神經重建；余4例患者術前出現(xiàn)面癱，HB分級為Ⅲ級1例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。末次隨訪時HB分級恢復至Ⅰ級5例，Ⅱ級1例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例。提示一期面神經重建后，患者面神經功能出現(xiàn)不同程度的恢復(表2)。

表2 一期面神經功能重建患者臨床資料(n=24)

2.4 典型病例

病例1：患者男性，43歲，因“中耳炎術后10年，發(fā)現(xiàn)中耳癌1年”就診。患者10年前因慢性中耳炎行手術治療(具體術式不詳)，術后6個月右耳反復流膿水、有臭味，無面部麻木、口角歪斜等表現(xiàn)。當?shù)蒯t(yī)院予耳內滴藥治療(具體不詳)，效果差。1年前因右顳部腫脹、流膿血水，于當?shù)蒯t(yī)院行顳骨CT檢查，示右側顳骨乳突部廣泛骨質破壞伴軟組織密度團塊影，上鼓室擴大，聽小骨破壞。行右耳腫物探查術，病理示高分化鱗癌。未行手術治療，予放療6周+化療1周(具體方案不詳)，患者自覺恢復好，定期于當?shù)蒯t(yī)院復查，2個月前患者再次出現(xiàn)顳部及耳廓周圍皮膚腫脹(圖2A)，遂至我院耳鼻喉科就診，并以“中耳癌”收入院。入院后MRI檢查，示右側顳骨乳突部廣泛骨組織破壞伴軟組織密度團塊影，上鼓室擴大，聽小骨破壞(圖2B)；全麻下行“顳骨次全切除+頸淋巴清掃+腮腺切除+顳頜關節(jié)及髁突切除+股前外側皮瓣游離移植修復+腹部取皮植皮術”(圖2C～2E)。先切除顳骨鱗部表面腫瘤淺部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)頸部淋巴結清掃連同腮腺及部分腫瘤組織，顳頜關節(jié)囊及髁狀突，部分顴弓及顳骨鱗部表面腫瘤。然后行顳骨次全切除術，腫瘤與中顱窩、后顱窩大部腦膜粘連，采用低溫等離子消融術切除附著在中、后顱窩腦膜表面腫瘤，保留硬腦膜完整。為降低顱內外溝通、缺損過大導致的術后感染風險，采用分期手術，術后未發(fā)生腦脊液漏。切除乳突尖及周圍腫瘤組織至正常組織，乳突下方放置引流管，用康派特固定，乳突表面覆蓋硅膠膜，使腫瘤與正常組織隔離，最后行股前外側肌皮瓣游離移植，腹部植皮關閉腿部創(chuàng)口，術后效果良好，皮瓣一期愈合(圖2F)。1個月后行二期手術，全麻下行“聽囊切除術+顱中窩及后顱窩腦膜切除術+闊筋膜腦膜修補術+顳肌轉位修復術”，沿股前外側肌皮瓣后上部作切口，暴露腫瘤區(qū)，取出硅膠膜，可見腫瘤較上次手術時略增大，將腫瘤連同腦膜沿正常邊緣切除，取左腿闊筋膜修補缺損，部分顳肌瓣填塞術腔，復位股前外側肌皮瓣，對位縫合，術區(qū)加壓包扎。術后無腦脊液漏發(fā)生，組織瓣完全成活，傷口一期愈合。

圖2 病例1重建術前與術后圖像A.術前圖像；B.術前MRI示右側顳骨乳突部廣泛骨組織破壞伴軟組織密度團塊影，上鼓室擴大，聽小骨破壞；C.右側顳骨、部分顴弓、腮腺及面神經、顳頜關節(jié)及下頜骨髁突切除術后缺損；D.制備10 cm×20 cm股前外側肌皮瓣；E.股前外側肌皮瓣修復術區(qū)；F.術后皮瓣像

病例2：患者女性，83歲，因“右耳前皮膚癌切除術后1年，放療后6個月，右外耳道口皮膚破潰2個月”就診。1年前于當?shù)蒯t(yī)院行“右耳屏前方腫物切除+右側腮腺癌根治并右側耳前瘺管切除術”，術后組織病理示“淋巴結轉移性鱗癌，右側腮腺高分化鱗癌，淋巴結轉移”。術后行放療(總量6000 cGY)后一直遺留右耳前瘺管，時有少量溢液，2個月前出現(xiàn)右耳前和外耳道口皮膚破潰、流膿，范圍逐漸擴大，耳屏、耳甲腔及耳廓上方皮膚均有潰爛(圖3A)。于我院行顳骨增強MRI檢查示右側外耳道及周圍不規(guī)則軟組織占位(圖3B)，考慮為惡性病變，病理會診提示為淋巴結轉移性鱗狀細胞癌。右外耳道分泌物送檢提示銅綠假單胞菌感染?；颊哂谌橄滦小案涡詡蕊B底腫瘤切除術”。先切除右外耳道腫瘤、耳廓及其周圍組織，暴露外耳道及顳骨，切緣行冰凍病理檢查，結果為陰性；繼而行巖骨次全切除術，顳下頜關節(jié)、下頜骨升支切除術，暴露顳下窩腫瘤，并切除(圖3C)，切緣行冰凍病理檢查，結果為陰性，再行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)頸部淋巴結清掃術。因患者年齡較大且有放療史，最終采用“胸大肌皮瓣+枕項部皮瓣+頜下腺瓣+腹部修復術”重建頭皮缺損(圖3D)，同期行咬肌神經重建面神經顳面干，患者術后皮瓣完全成活，傷口一期愈合(圖3E)，閉眼功能良好(圖3F)。

圖3 病例2重建術前與術后圖像A.右側外耳道鱗狀細胞癌伴綠膿桿菌感染；B.術前增強MRI示右側外耳道及周圍不規(guī)則軟組織占位；C.術中缺損圖像；D.術中修復完成；E.術后出院時重建效果，示術區(qū)愈合良好；F.術后閉眼功能良好

病例3：患者女性，38歲，因“發(fā)現(xiàn)右側耳屏前無痛性腫物1個月余”就診。1個月前患者自覺右側耳屏前較對側稍腫大，外院行CT檢查示右側下頜骨髁狀突局部骨質破壞；行超聲引導下腫物穿刺活檢，病理結果示梭形細胞腫瘤，核分裂象易見，考慮惡性?；颊咦杂X腫物穿刺后增長明顯，遂至我院就診。病理會診示“傾向于惡性間葉細胞瘤”。MRI示右側髁突前方見一不規(guī)則形軟組織信號，與右側咬肌與翼外肌、髁突前緣分界不清(圖4A)。門診以“右髁狀突惡性間葉性腫瘤”收入院。全麻下行“右腮腺、頜下、頭皮聯(lián)合入路右髁突腫瘤切除術+右顴弓裂開+顳肌瓣轉位+肋骨移植+鈦板鈦釘植入術(圖4B，4C)”，術后顳肌瓣及游離肋骨完全成活，傷口一期愈合(圖4D，4E)。術后病理示骨肉瘤。

圖4 病例3重建術前與術后圖像A.術前MRI示右側髁突前方見一不規(guī)則形軟組織信號，與右側咬肌與翼外肌、髁突前緣分界不清(箭頭)；B.術前切口線；C.右腮腺、頜下、頭皮聯(lián)合入路右髁突腫瘤切除術+右顴弓裂開+顳肌瓣轉位+肋骨移植+鈦板鈦釘植入術；D、E.患者術后18個月正、側面平視圖

病例4：患者男性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)左側面頰部無痛性腫物2個月伴咬合關系紊亂(圖5A)”就診。行MRI檢查示“左側髁狀突惡性腫瘤可能”(圖5B)；病理檢查示原始神經外胚葉腫瘤。遂門診以“左髁狀突原始神經外胚葉腫瘤”收入院。全麻下行“左側髁突腫物、顳下頜關節(jié)、下頜骨升支及部分顴弓切除+血管化腓骨肌皮瓣游離移植+鈦板鈦釘植入術(圖5C～5E)”，術中完整切除左髁狀突腫瘤，未造成顱內外溝通。術后患者腓骨肌皮瓣完全成活，傷口一期愈合，頜面部對稱性良好，咬合關系恢復正常(圖5F)。

圖5 病例4重建術前與術后圖像A.術前口內咬合關系紊亂；B.術前MRI示左側髁狀突惡性腫瘤可能(箭頭)；C.左側髁突腫物、顳下頜關節(jié)、下頜骨升支及部分顴弓切除術后缺損；D.制備腓骨肌皮瓣；E.鈦板固定腓骨與下頜骨體；F.術后曲面X線片示頜面部對稱性較術前改善

病例5：患者男性，52歲，因“左腮腺癌術后放療后7年復發(fā)”就診。7年前因左腮腺無痛性腫物行“左腮腺深葉腫物并腺體切除+面神經解剖術”，術后出現(xiàn)左側面癱(顳支受損)，組織病理示“左腮腺上皮-肌上皮癌，局灶邊緣呈浸潤性生長，侵及周圍脂肪組織及神經”。術后行放療，恢復良好。4個月前患者無意間發(fā)現(xiàn)左腮腺腫瘤復發(fā)，伴自發(fā)性疼痛，門診增強CT示左側腮腺區(qū)上部軟組織腫塊影，考慮惡性腫瘤復發(fā)可能(圖6A)，遂收入院。全麻下行“左腮腺癌擴大切除+左側顳骨次全切除+左側面神經功能重建+左股前外側-股骨復合組織瓣移植+鈦板堅固內固定術”(圖6B～6E)：術中切除分離面神經各支，在距離病灶安全距離切斷面神經分支，分離頸內靜脈分支和面動脈，用于血管吻合，用球鉆磨除外耳道各骨壁、乳突，暴露面神經總干，切斷面神經總干并送冰凍病理檢查，結果為陰性。同期取以股前外側降支為血管蒂的肌前外側-股骨肌皮瓣，其中股骨用于重建下頜骨升支缺損，股前外側肌皮瓣修復側顱底軟組織及皮膚缺損，股前外側皮神經重建面神經缺損。術后皮瓣完全成活，傷口一期愈合(圖6F)，咬合關系正常(圖6G，6H)。患者術后行放射治療，無感染等并發(fā)癥，最終病理提示為肌上皮癌。

圖6 病例5重建術前與術后圖像A.術前增強CT示左側腮腺區(qū)上部軟組織腫塊影，考慮惡性腫瘤復發(fā)可能；B.術前切口線；C.術中左腮腺、左顳骨、左側髁狀突切除后致缺損；D.制備15 cm×7 cm股前外側肌皮瓣攜帶4 cm×1 cm股骨塊的復合組織瓣；E.股骨塊修復下頜骨髁狀突；F.術后2年正面視圖；G、H.術后2年口內咬合關系及曲面X線片

3 討論

本研究對62例行側顱底腫瘤根治術后缺損重建方法進行總結后發(fā)現(xiàn)，根據(jù)缺損情況選擇合適的軟組織、皮膚及骨組織進行一期重建，組織瓣成活率為98.41%，傷口一期愈合率為90.48%。修復重建可關閉死腔、防止術后感染等并發(fā)癥發(fā)生，同時提供皮膚覆蓋，重建面部輪廓[6]，可選擇的方法：(1)非血管化組織移植：游離脂肪填充、游離植皮等；該方法制備方便，適用于小型缺損，但由于組織缺少血供，對較大缺損或術前放療的患者效果不佳；(2)血管化組織移植：局部組織瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣等，其可提供大量血運良好的皮膚、軟組織及骨組織，對于中大型缺損修復重建可多種方法聯(lián)合應用。既往外耳道缺損分類[7]未涵蓋腮腺區(qū)及頜骨的缺損，而腫瘤部位及病理分期[8]未提示實際缺損的大小，較難為皮瓣選擇提供準確的依據(jù)。本研究主要需要根據(jù)缺損類型與范圍及患者局部和全身情況等多種因素確定適宜的修復方案。

3.1 不伴皮膚缺損

對于不伴皮膚缺損的患者，可采用游離脂肪填充或游離脂肪填充聯(lián)合局部組織瓣修復。本研究6例采用游離脂肪填充，修復顴弓上方小型缺損，術后均一期愈合，無感染及脂肪液化壞死發(fā)生。對于顳下窩及腮腺區(qū)缺損，感染或術后放療的患者，單純游離脂肪填充相對易發(fā)生壞死[9-10]。因此該區(qū)域的小型缺損首選血供豐富的帶蒂肌瓣，顳肌瓣以顳深動脈為血供，皮瓣易成活，不易出現(xiàn)術后感染且可耐受術后放療[11]。對于涉及顴弓下方、腮腺區(qū)的缺損，單純顳肌瓣修復體積不足[12]，可聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣、頜下腺瓣轉位修復，以避免開辟額外切口。此外，接受術前放療的患者，顳部血管狀態(tài)可能不佳[13-15]，亦可采用顳肌瓣聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣等方法修復。本研究14例缺損位于顴弓上方的患者采用顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪填充修復，2例出現(xiàn)腦脊液漏，可能與修復體積不足有關;缺損跨越顴弓的患者中，13例采用胸鎖乳突肌瓣聯(lián)合顳肌瓣修復，1例采用頜下腺聯(lián)合顳肌瓣修復,術后均愈合良好，無腦脊液漏、脂肪液化壞死發(fā)生，組織瓣均完全成活，提示顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪填充或局部組織瓣修復為可供選擇的方案。

3.2 伴皮膚缺損

對于伴皮膚缺損的側顱底手術患者，常出現(xiàn)耳廓缺損，此類缺損周圍皮膚移動性欠佳，若缺損較小(直徑≤3 cm)，可采用局部旋轉推進皮瓣進行修復，如頸面部推進皮瓣聯(lián)合顳肌瓣修復是較好的選擇。文獻報道，頸面部推進皮瓣是修復頸面部皮膚缺損較通用的皮瓣，可用于面頰、眼眶、耳周和頸部等多部位小范圍皮膚缺損[13,16]。本研究5例伴皮膚缺損直徑≤3 cm的患者均采用頸面部推進皮瓣聯(lián)合顳肌瓣和/或胸鎖乳突肌瓣修復，患者愈合良好，皮瓣均完全成活，且皮膚顏色匹配度好。

對于伴皮膚缺損直徑>3 cm的患者，若全身條件允許，可優(yōu)先選擇血管化游離組織瓣，血管化游離股前外側肌皮瓣具有充足的軟組織體積[17-19]，穩(wěn)定的血供和足夠長的血管蒂[20-23]，且易擺位，是重建大型側顱底缺損的首選(病例1)。前臂皮瓣柔韌性好，與頭頸部皮膚顏色匹配度好，供區(qū)并發(fā)癥少，但可提供的組織較薄，可能出現(xiàn)術區(qū)凹陷，在虛弱或老年患者需要較短時間完成手術的情況下可以選用[19]。其他血管化游離組織瓣包括腹直肌皮瓣、背闊肌皮瓣等。腹直肌皮瓣移植后造成腹壁薄弱，易發(fā)生腹壁疝[24]，已較少使用。本研究1例使用該修復方法的病例為早期患者，其術后皮瓣成活，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。制取背闊肌皮瓣需術中對患者進行體位變化，亦較少選用。本研究8例伴皮膚缺損直徑>3 cm的病例采用股前外側肌皮瓣修復，術后均無腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例術前行放療的患者術后發(fā)生靜脈血栓，經胸大肌皮瓣修復后一期愈合，提示該修復方法基本可滿足較大缺損的修復需求且重建效果良好。

胸大肌皮瓣是頭頸部大型缺損修復較常用的帶蒂組織瓣，具有血供豐富且恒定可靠、組織量大的優(yōu)點，對于已進行多次手術和術前放療血管狀態(tài)不佳或無法進行顯微外科手術者，可選用胸大肌等帶蒂皮瓣。但胸大肌皮瓣制取過長，易出現(xiàn)遠端壞死。本研究前期病例中，2例采用胸大肌皮瓣修復的患者出現(xiàn)遠端壞死，雖換藥后延期愈合，但后期病例較多采用胸大肌皮瓣聯(lián)合頸面部推進皮瓣、胸鎖乳突肌瓣、頜下腺瓣及顳肌瓣進行重建(圖7)。病例2為83歲高齡患者，病灶累及外耳道、皮膚且有放療史，不適宜行游離皮瓣移植修復，故選擇胸大肌皮瓣進行缺損修復。由于缺損累及顴弓以上部位，術中先采用胸大肌皮瓣修復顴弓下缺損，然后枕項部旋轉推進瓣修復顴弓以上皮膚缺損，最后輔以游離植皮，聯(lián)合關閉創(chuàng)口，術后取得了良好的修復效果，皮瓣完全成活。但年輕女性患者由于乳腺等原因采用胸大肌皮瓣需慎重[8]。

圖7 帶蒂皮瓣聯(lián)合局部組織瓣修復示意圖

除常見的胸大肌皮瓣、頸面部推進皮瓣外，鎖骨上動脈島狀皮瓣和頦下島狀皮瓣也是常用的可選擇皮瓣之一[8]，其可提供極好的膚色和紋理匹配，無需另開辟供區(qū)，降低了手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率，廣泛用于修復頭頸部中小缺損[25]。本研究病例中小型缺損位置均在顴弓及以上，累及顴弓下方缺損范圍較大，因此未使用此類皮瓣進行修復。

3.3 伴嚴重下頜骨缺損

下頜骨升支及累及體部的缺損較大程度影響患者的咬合功能和容貌，若條件許可應同期進行骨組織重建[26]。對于骨組織缺損不大且無皮膚缺損者，可選擇游離肋骨+顳肌局部組織瓣修復(病例3)；對于伴口內黏膜缺損較大者，較多選擇游離血管化腓骨瓣+拇長屈肌瓣修復，腓骨瓣可作“一蒂三島”設計——以腓動靜脈為蒂，腓動脈皮穿支攜帶皮膚修復皮膚或黏膜缺損，拇長屈肌肌瓣修復側顱底缺損，腓骨修復嚴重的下頜骨體部伴升支缺損(病例4)；而對于腫瘤術后伴大量皮膚、軟組織及下頜骨升支缺損的患者，亦可采用游離股前外側肌皮瓣修復軟組織，若同期行硬組織修復常需開辟另一術區(qū)獲取骨移植材料，或延遲行二期修復手術，增加了手術創(chuàng)傷。本研究2例患者采用游離肋骨聯(lián)合顳肌瓣移植修復上頜升支及較小的軟組織缺損，2例采用腓骨肌皮瓣修復較大的骨缺損與中等軟組織及皮膚缺損，1例(病例5)采用血管化游離股前外側-股骨肌皮瓣修復側顱底較大軟組織缺損及下頜骨升支缺損(圖8)。股外側肌及皮膚能提供大量軟組織，股骨則可提供重建下頜升支的硬組織，且術中無需另外開辟術區(qū)，為臨床側顱底腫瘤術后軟、硬組織大范圍缺損的修復重建工作提供了新的解決方案，有望應用于側顱底腫瘤根治術后軟組織缺損較大、下頜骨升支缺損的病例[27]。

圖8 股前外側-股骨肌皮瓣修復示意圖

3.4 硬腦膜缺損的修復

對于不伴皮膚缺損的硬腦膜缺損患者，可采用帶血管蒂的顳肌筋膜和/或顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪填充，然后用康派特醫(yī)用膠固定。若顱底軟組織缺損范圍較大，顳肌瓣體積不足以填充時，可聯(lián)合應用胸鎖乳突肌瓣等局部組織瓣或游離脂肪填充。一般情況下，術后須加壓包扎，可預防術后腦脊液漏發(fā)生。對于腫瘤較大，同時存在皮膚缺損及硬腦膜缺失的患者，可進行分次手術。本研究1例病例第一次手術行顱外大部分腫瘤切除后行股前外側肌皮瓣修復，無傷口感染，傷口一期愈合，待皮瓣成活后行第二次手術,從原切口入路切除累及硬腦膜部分，并行腦膜修補，術后傷口一期愈合，未出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥(病例1)。

3.5 一期面神經功能重建

側顱底腫瘤廣泛切除可能損傷面神經，導致明顯的面部畸形。若在初次手術時行重建面神經對患者術后面部肌肉功能及外形的改善較為有利[28]。由于耳大神經易獲取，可避免額外切口。本研究24例行一期面神經功能重建病例中，12例(50.00%)采用耳大神經作為供體神經，其次為舌下神經(8例，33.33%)、咬肌神經(3例，12.50%)和股外側皮神經(1例，4.17%)。13例具有隨訪結果，面神經功能均具有不同程度的恢復，其中HB分級Ⅰ～Ⅱ級6例。但本研究隨訪例數(shù)較少，僅采用HB分級評估面神經功能存在局限性，需神經電生理檢測進一步提高其評估的準確性，因此一期面神經功能重建的效果需進一步驗證。對于面神經功能重建后預后不良或不愿再接受復雜手術的患者，注射肉毒素或靜態(tài)懸吊矯正術可能有助于其恢復靜態(tài)面容對稱性[28]。

本研究為側顱底腫瘤患者缺損重建提供了流程化方案，但同時存在一定局限性：(1)未涵蓋對鎖骨上動脈島狀皮瓣及頦下島狀皮瓣等常用修復方法。(2)在側顱底大型軟硬組織缺損的修復中嘗試采用股前外側-股骨肌皮瓣新方案，但例數(shù)較少，其修復效果需進一步驗證。(3)對于累及面神經的病例，術前及術后面神經功能評估方法有待進一步完善和改進，面神經重建效果尚需進行系統(tǒng)化隨訪。

綜上，側顱底腫瘤根治性切除術后患者應根據(jù)缺損范圍選用不同的重建方式(圖9)。對于不伴皮膚缺損者，可采用顳肌瓣聯(lián)合游離脂肪移植或局部組織瓣修復。伴皮膚缺損直徑≤3 cm者，可采用頸面部推進皮瓣聯(lián)合顳肌瓣和/或胸鎖乳突肌瓣修復。伴皮膚缺損直徑>3 cm者，股前外側肌皮瓣是較佳的修復方法；多次手術和術前放療血管狀態(tài)不佳者，或無法進行顯微外科手術者，可選用胸大肌等局部帶蒂皮瓣；若缺損累及顴弓以上，則可聯(lián)合頸面部推進皮瓣及局部組織瓣修復。較大范圍骨缺損，應酌情修復骨缺損。如條件許可，應爭取一期重建面神經缺損。

圖9 側顱底腫瘤切除術后修復方案

作者貢獻：朱智慧、侯櫻子負責研究設計、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫；趙瑞琪、吳立萌、雷爭輝負責標本留取及臨床資料收集；馮國棟、高志強負責臨床手術實施；張韜負責臨床手術實施，指導研究設計、數(shù)據(jù)分析及修改論文。

利益沖突：無