顱-耳-頸聯(lián)合入路在復(fù)雜側(cè)顱底手術(shù)中的應(yīng)用

楊仕明，申衛(wèi)東，吳 南

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部 國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100853

顱底外科是臨床醫(yī)學(xué)中最后興起的學(xué)科之一，隨著學(xué)科分化和新技術(shù)的涌現(xiàn)，目前已成為國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)學(xué)中心競(jìng)相開拓的新領(lǐng)域。側(cè)顱底疾病病種龐雜，大部分為良性或低度惡性疾病，手術(shù)切除是最主要的治療手段。由于顱底是重要血管和神經(jīng)穿行的部位，發(fā)生在側(cè)顱底的病變常常累及顱內(nèi)外及頸部，該區(qū)域異常復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)給手術(shù)帶來了巨大挑戰(zhàn)。如何在減小創(chuàng)傷、改善病變暴露和提高切口美觀之間取得平衡，以及如何根據(jù)術(shù)中出現(xiàn)的情況進(jìn)行變通，是側(cè)顱底外科需要不斷精進(jìn)的重要方向。針對(duì)復(fù)雜側(cè)顱底手術(shù)，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科提出了顱-耳-頸聯(lián)合入路，經(jīng)過20余年不斷改進(jìn)和完善，逐漸形成了一套較為成熟的手術(shù)入路。本文重點(diǎn)介紹這一手術(shù)入路的技術(shù)要點(diǎn)，以期為臨床診療提供借鑒。

1 側(cè)顱底疾病概述

側(cè)顱底狹小的解剖空間容納了多組神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，熟悉顱底解剖是手術(shù)入路設(shè)計(jì)、病變切除、神經(jīng)血管暴露的基礎(chǔ)。伴隨著顱底外科的發(fā)展，顱底解剖經(jīng)歷了大體解剖、局部解剖、顯微解剖和內(nèi)鏡下解剖的不同階段。該區(qū)域精細(xì)的手術(shù)操作要求推動(dòng)了海綿竇、頸靜脈孔、巖骨及其周圍、顳下窩、顱頸交界、橋腦小腦角等區(qū)域的顯微解剖[1-3]。

側(cè)顱底疾病包括先天畸形、外傷骨折、良性腫瘤、原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤等。但臨床上顱底腫瘤并不常見，文獻(xiàn)很少有系統(tǒng)性報(bào)道，故顱底疾病的準(zhǔn)確發(fā)病率難以估計(jì)[4-5]。側(cè)顱底疾病的治療方案以手術(shù)切除為主，然而，即使在影像學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)的今天，術(shù)前診斷與鑒別診斷仍然困難，因此術(shù)前評(píng)估面臨巨大挑戰(zhàn)[6]。

側(cè)顱底的良性腫瘤分別來源于骨組織、軟骨、結(jié)締組織、組織細(xì)胞、血液或血管，其他類型還包括骨纖維異常增殖癥、變形性骨炎(Paget’s disease)、表皮樣囊腫(epidermoid)、皮樣囊腫(dermoid)、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(aneurysmal bone cysts)。原發(fā)性惡性腫瘤除上述來源外，還可來源于神經(jīng)上皮、鱗狀細(xì)胞或外分泌腺。側(cè)顱底轉(zhuǎn)移癌相對(duì)少見，且大部分無癥狀，導(dǎo)致發(fā)生轉(zhuǎn)移距離原發(fā)腫瘤診斷的時(shí)間較長(zhǎng)，因此診斷和治療延誤現(xiàn)象常見。

2 側(cè)顱底手術(shù)入路的發(fā)展

側(cè)顱底外科的發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步密不可分，成像技術(shù)在側(cè)顱底疾病的診斷、鑒別診斷、腫瘤部位與毗鄰組織器官的關(guān)系以及手術(shù)計(jì)劃的制訂方面居于中心地位。從CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)到術(shù)中導(dǎo)航，這些新技術(shù)的引入推動(dòng)了側(cè)顱底外科手術(shù)入路的演進(jìn)。經(jīng)過以Krause、Rhoton、Yasargil、Samii、House、Fisch等為代表的幾代神經(jīng)外科和耳鼻喉科醫(yī)生的努力[7-11]，顱底外科已能夠提供360°到達(dá)顱底不同區(qū)域的相應(yīng)手術(shù)入路。經(jīng)典的側(cè)顱底開放手術(shù)路徑包括顱中窩入路、顳下窩入路、(擴(kuò)大)迷路入路、乙狀竇后入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等，這些入路涵蓋了從上方、側(cè)方或下方到達(dá)顱底的不同區(qū)域[12]。

3 顱-耳-頸聯(lián)合入路技術(shù)要點(diǎn)

盡管在多數(shù)情況下，單獨(dú)采用上述入路即可切除大部分腫瘤，但當(dāng)單一的入路無法暴露腫瘤周圍情況，如腫瘤向前累及顳下窩、上頜竇，到達(dá)眶尖，鼻咽和斜坡的后下，向內(nèi)到達(dá)海綿竇，或向下到達(dá)枕骨基底、上頸部時(shí)，則需聯(lián)合多個(gè)入路才能一期切除腫瘤[13]。這些聯(lián)合入路通常需要附加額外的皮膚切口和骨質(zhì)切除，如頸側(cè)切開、遠(yuǎn)外側(cè)入路等。

顱-耳-頸聯(lián)合入路在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科側(cè)顱底中心已成熟應(yīng)用多年，可較好地處理各類復(fù)雜的顱底病變，無需作額外切口，適合跨區(qū)生長(zhǎng)、單一常規(guī)手術(shù)入路難以勝任的側(cè)顱底病變。

3.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前除需評(píng)估?？频穆犃Α⑶巴スδ?、面神經(jīng)功能外，還應(yīng)評(píng)估Ⅸ～Ⅻ后組腦神經(jīng)功能。影像學(xué)評(píng)估包括CT、MRI，以了解側(cè)顱底腫瘤的部位和性質(zhì)，為術(shù)前手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)(圖1)。血管的評(píng)估手段包括磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance venography，MRV)、磁共振動(dòng)脈血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，對(duì)于富血供的腫瘤，還需行頭頸部DSA檢查及責(zé)任血管栓塞。

圖1 患者女性，48歲，因復(fù)發(fā)性內(nèi)淋巴囊腫瘤擬行顱-耳-頸聯(lián)合入路切除腫瘤，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估結(jié)果(箭頭)A.CT示病變累及顳骨、枕骨基底，可見嵴狀突起；B.MRI T1加權(quán)成像示病變呈混雜信號(hào)，累及顱中窩并突入后顱窩；C.MRI T1+C示病變不均勻強(qiáng)化；D.冠狀位MRI T2加權(quán)成像示腫瘤位于顱中窩、顳骨、頸靜脈孔并突入后顱窩

3.2 麻醉、體位及術(shù)中腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)

該手術(shù)入路通常采用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉?；颊哐雠P位，肩下墊枕、頭偏向?qū)?cè)60°，三點(diǎn)式頭架固定，頭部略高于胸部以利于靜脈回流。除非患者術(shù)前顱內(nèi)壓增高，通常無需行腰大池和側(cè)腦室引流。術(shù)中行包括Ⅶ、Ⅷ和體感誘發(fā)電位在內(nèi)的持續(xù)腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)。

3.3 皮膚切口

顱-耳-頸聯(lián)合入路的皮膚切口起自耳廓上方的顳部，經(jīng)耳后、乳突表面向下延伸至上頸部的大“？”形切口(圖2)。該切口既保證向上至顱中窩，向后至顱后窩，向前到達(dá)顳下窩，以及向下至上頸部的充分暴露，又兼顧了皮瓣血供和美觀的要求。

圖2 顱-耳-頸聯(lián)合入路皮膚切口示意圖

3.4 術(shù)中解剖及腫瘤切除

根據(jù)病變的性質(zhì)和范圍，通常需完成擴(kuò)大的乳突切除或顳骨次全切除術(shù)，暴露上頸部，解剖并顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及后組腦神經(jīng)，打開受侵犯的頸靜脈孔。若腫瘤侵犯顳下窩，還需進(jìn)一步離斷并封閉外耳道，解剖面神經(jīng)并向前改道，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈的顳骨內(nèi)段；若腫瘤累及顱中窩或顱后窩，則需將幕上或幕下的顱骨切開(圖3)。

圖3 顱-耳-頸聯(lián)合入路顱骨切開范圍示意圖

根據(jù)腫瘤向顱內(nèi)蔓延的位置和大小，可進(jìn)一步在乙狀竇前或乙狀竇后切開后顱窩的腦膜，后顱窩內(nèi)腫瘤的處理原則同其他橋腦小腦角內(nèi)腫瘤的切除。若腫瘤累及顱中窩及顳葉，則需將小腦幕上的腦膜切開。側(cè)顱底來源的腫瘤通常會(huì)通過腦膜侵犯顱中窩或顱后窩，但腦組織常不受累，一旦受累，可請(qǐng)神經(jīng)外科協(xié)助一期切除病變腦組織，有經(jīng)驗(yàn)的顱底外科醫(yī)生也可獨(dú)立完成這一步。術(shù)前T2加權(quán)成像或FLARE序列能顯示出軟腦膜或腦組織受累引起的水腫。若腦干受累，為避免術(shù)后導(dǎo)致腦干梗死，可保留部分囊壁在腦干表面。

腫瘤切除后，與術(shù)腔相通的乳突氣房、鼓竇入口以及開放內(nèi)聽道、巖尖周圍的氣房/蝶竇均需刮除黏膜，仔細(xì)用肌肉或骨蠟封閉，作為腦脊液漏共同的、最后出口的咽鼓管鼓室口亦需以肌肉組織填塞封閉，以免術(shù)后發(fā)生腦脊液漏。

3.5 側(cè)顱底缺損修補(bǔ)及功能重建

側(cè)顱底腫瘤切除后往往會(huì)遺留較大術(shù)腔，通常采用腹部脂肪進(jìn)行填塞。腹部脂肪易獲取，且便于利用核磁的“壓脂”和強(qiáng)化技術(shù)進(jìn)行隨訪。小的缺損也可采用顳肌修補(bǔ)。若術(shù)區(qū)皮膚受累，則需與整形外科醫(yī)生協(xié)作，利用游離的背闊肌或帶蒂的斜方肌肌皮瓣修復(fù)。若病變合并感染，脂肪填塞會(huì)導(dǎo)致感染、液化，需采用抗感染能力更強(qiáng)的游離皮瓣或帶蒂皮瓣修復(fù)缺損區(qū)域。

最常見的術(shù)后并發(fā)癥是腦脊液漏及其導(dǎo)致的顱內(nèi)感染。顱底手術(shù)很難做到“密不透水”的腦膜縫合，腫瘤切除后缺損的腦膜可利用自體顳筋膜、闊筋膜隔離腦組織與術(shù)腔，也可采用人工腦膜修補(bǔ)、縫合或纖維蛋白膠固定。

3.6 術(shù)后管理及并發(fā)癥預(yù)防

術(shù)后，患者進(jìn)入具有神經(jīng)外科功能的ICU，密切觀察反映患者腦水腫的意識(shí)狀態(tài)。一般情況下，患者術(shù)后第2天即可返回普通病房。術(shù)后需使用預(yù)防癲癇發(fā)作的藥物，尤其是累及顳葉的病變，必要時(shí)隨時(shí)行頭顱CT平掃，以了解顱內(nèi)情況?；颊咝璐椓σm，術(shù)后24 h皮下注射肝素或低分子量肝素可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前肥胖、高血壓、糖尿病的患者，尤其是D-二聚體高的病例，更需如此。

側(cè)顱底手術(shù)因手術(shù)范圍大、涉及面廣，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)顯著增加，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是復(fù)雜側(cè)顱底手術(shù)需要關(guān)切的重要問題之一。例如術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用腦壓板牽拉顳葉、避免損傷穿過腦膜引流顳葉的靜脈等。術(shù)后并發(fā)癥大致可分為以下幾類：腦神經(jīng)、顳葉、小腦、腦干、血管損傷相關(guān)問題和腦脊液漏，一旦發(fā)生，常常是災(zāi)難性的。

4 小結(jié)

本文介紹的顱-耳-頸聯(lián)合入路已經(jīng)在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)用多年，處理各類跨區(qū)域復(fù)雜顱底病變100余例，一期手術(shù)腫瘤全切率高，術(shù)后患者康復(fù)效果較為滿意[14-16]。該入路無需作額外的切口，即可到達(dá)小腦幕上、下，上頸部及顳下窩，具有良好的靈活性和實(shí)用性。

作者貢獻(xiàn)：楊仕明負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)和內(nèi)容審核；申衛(wèi)東、吳南負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、論文撰寫及修訂。

利益沖突：無