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    從清代溫病四大家經(jīng)驗探尋新冠肺炎恢復(fù)期診治思路

    2021-12-02 15:19:41胡衛(wèi)武陳光勇唐鳴鍶謝曉樺潘曉彥
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:溫病麥冬新冠

    張 勇,胡衛(wèi)武*,方 萍,陳光勇,唐鳴鍶,謝曉樺,蔡 靜,潘曉彥,

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院,湖南 常德 415000;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,湖南 長沙 410208)

    新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自 2019 年 12月爆發(fā)以來,已被國家列為乙類傳染病(甲類管理),其傳染性極強,主要通過呼吸道飛沫、接觸、氣溶膠傳播,人群普遍易感,給人民生命安全造成嚴重威脅。國家已經(jīng)先后制定八版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(以下簡稱《方案》),《方案(試行第八版)》中將 COVID-19 歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇,病因為感受“疫戾”之氣,這里的疫病其實就是外感急性熱病,中醫(yī)所稱的“瘟病”,屬于溫病學(xué)研究范疇。前期中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情診治過程中表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢,“三仁湯”等溫病經(jīng)典方的運用,許多病患已好轉(zhuǎn)達到臨床出院標準,何廉臣在溫?zé)徇z癥療法中,首先明確指出:“凡有遺癥者,皆由余邪未盡,或由失于調(diào)理,或有不知禁忌所致。”[1]因此,患者恢復(fù)期的調(diào)理同樣不容忽視,恢復(fù)期如何正確及時地遣方用藥,目前研究并不多。清代溫病學(xué)派對此研究頗多,溫病四大家(葉天士、薛雪、吳鞠通、王孟英)等成為該時期的代表人物,他們關(guān)于溫病的研究對今天仍有指導(dǎo)意義,為此,我院新冠肺炎防治團隊對他們所著的《溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》《濕熱條辨》《溫?zé)峤?jīng)緯》中關(guān)于溫病后期的認識與治療進行了探索,以期為新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的治療提供參考。

    1 “溫病”恢復(fù)期的病機觀

    1.1 《溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》和《溫?zé)峤?jīng)緯》均認為恢復(fù)期陰液不足

    《溫?zé)嵴摗窞槿~天士所著,其創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證體系為治療溫?zé)嵝约膊√峁┝酥匾悸??!帮L(fēng)挾溫?zé)岫锷?,清竅必干,謂水主之氣不能上榮,兩陽相劫也”,表明溫邪易化燥傷陰,邪熱與陰傷貫穿疾病的始終,熱愈熾津愈傷,二者的關(guān)系在溫病后期多表現(xiàn)為邪去陰傷或陰虛邪戀。辨陰虧程度,葉天士主張“必驗之于舌”,從舌苔的潤澤、舌質(zhì)的色澤及舌的形態(tài)可洞察邪正盛衰,把握疾病發(fā)展方向[2]。

    《溫病條辨》為吳瑭所著,認為熱毒傷人,可消灼陰液,吳瑭指出溫病的主要病機是“溫?zé)彡栃耙?,陽盛傷人之陰”“蓋熱病未有不耗陰者,耗之未盡則生,耗之盡則陽無以戀,必氣絕而死矣”。

    《溫?zé)峤?jīng)緯》為王士雄所著,他認為“久瀉傷陰,久汗傷陽”,主張溫病恢復(fù)期緩?fù)堆a劑,健運脾胃,顧護津液。

    1.2 《濕熱條辨》認為恢復(fù)期還有脾虛濕勝

    《濕熱條辨》為薛雪所著,該書重點辨析濕熱受病的原委,認為脾胃盛衰在濕熱病發(fā)病過程中十分重要。薛雪指出脾虛濕盛是濕熱病產(chǎn)生的內(nèi)因條件。曾令武等[3]提出新冠肺炎屬于中醫(yī)“寒濕疫”的范疇,以濕邪為病機核心,脾胃盛衰為疾病進退的關(guān)鍵,新冠患者恢復(fù)期亦需辨脾胃功能強弱,此時宜以健脾益氣為主,兼祛濕邪,不可苦寒太過而傷脾胃之陽。

    2 “溫病”恢復(fù)期辨證觀

    2.1 通過驗舌、驗齒來辨證

    《溫?zé)嵴摗吩敿殧⑹隽送ㄟ^驗舌、驗齒等內(nèi)容來判斷溫病的發(fā)展,“若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當(dāng)禁,宜甘寒輕劑可也”“再舌苔白厚而干燥者,此胃燥氣傷也”。

    2.2 通過臨床癥狀來辨證

    《溫病條辨》認為溫病熱化傷津,熱結(jié)腸腑,與瀉下藥后,熱雖解,胃陰已大傷,故見納差、口干、肌膚干燥之癥,胃為水谷之海,倉癝之官,胃陰不復(fù),氣機升降失司,故不能食。

    “濕熱證,數(shù)日后,脘中微悶,知饑不食,濕邪蒙繞三焦,宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味?!?/p>

    《溫?zé)峤?jīng)緯》認為瘥后有多種表現(xiàn):瘥后驚悸,屬血虛,宜養(yǎng)血鎮(zhèn)驚;亦有因痰熱未清者,不可不知也。瘥后觸事易驚,夢寐不安,乃有余熱挾痰也。痰與氣博,故恐懼。瘥后怔忡,乃水衰火旺,心腎不交,宜補水養(yǎng)心。瘥后有聲不能言,此水虧不能上接于陽也,宜補水。有痰熱滯于肺絡(luò),宜清肅;有疫證耗傷肺陰者,宜清養(yǎng),不僅水虧為然也。瘥后聲顫無力,語不接續(xù),名曰鄭聲,乃氣虛也,宜補中益氣之法。瘥后終日昏睡不醒,或錯語呻吟,此因邪熱未凈,伏于心包絡(luò)所致。瘥后自汗、盜汗,虛象也,宜分陰陽而補益。

    3 “溫病”恢復(fù)期用藥觀

    《溫?zé)嵴摗诽岢觥扒濉⑼?、養(yǎng)”治溫三法[4],葉天士在治療溫病過程中不僅注意顧護先受邪臟腑之津液,更注重保護腎液。對如何根據(jù)舌象來用藥的問題也作出了詳盡的闡述。“若白干薄者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者之上也”,是說明舌苔薄白而干者,是為傷津不重,可予以麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品?!叭羯酂o苔而如有煙煤隱隱者……若燥者,甘寒益胃”,無苔而燥者,胃陰虧損,宜用甘寒之品益胃生津?!吧嗳舻t無色著,或甘而不榮者,當(dāng)是胃津傷而氣無化液也,當(dāng)用炙甘草湯”,闡述的是氣陰兩傷的病癥?!捌渖刈隙?,捫之濕,當(dāng)加入散血之品,當(dāng)加入散血之品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”,傷陰及血分,合用活血化瘀之品。

    《溫病條辨》在論述溫病恢復(fù)期的用藥問題上,突出體現(xiàn)在養(yǎng)陰益胃之法?!隘憘戈?,不饑不飽,不便,潮熱,得食則煩熱愈加,津液不復(fù)者,麥冬麻仁湯主之”,適用于素體虛弱,熱病傷陰、胃陰不足的腸燥證。“燥傷肺胃陰分,或熱或咳者,沙參麥冬湯主之;陽明溫病,下后汗出,當(dāng)復(fù)其陰,益胃湯主之”,沙參麥冬湯、益胃湯現(xiàn)今臨床上使用廣泛。

    《濕熱條辨》明確提出濕郁上焦,治以芳香疏理法,選藿香、香薷之微溫,配以牛蒡、薄荷之辛涼。濕滯中焦,治以辛開化濕法,取杏仁、蔻仁、草果之辛開,伍以滑石之辛寒。濕滯下焦,治以淡滲利濕法,藥用豬苓、茯苓、萆薢之甘淡,配以杏仁、大豆黃卷之苦辛微溫等。濕熱入絡(luò)致痙者,治擬清熱熄風(fēng)法,用地龍、秦艽之咸寒、苦寒配以蒼耳子、海風(fēng)藤之苦溫。薛氏治濕善用衡法,選藥皆倡質(zhì)輕靈動,俱流通之品。如薛氏治“濕邪蒙繞三焦”,不用藿香、薄荷、枇杷葉之莖塊,用其葉之輕揚。本書中五葉蘆根湯適用于溫病后期邪去正虛證[5]?!暗∪チ?,不可過用寒涼也”,薛生白濕熱病篇:濕熱證,按法治之,諸證皆退,惟目暝則驚悸夢惕,余邪內(nèi)留,膽氣未舒,宜酒浸郁李仁,姜汁炒棗仁,豬膽皮等味。甘寒滋陰之效雖好,若過用,亦可致余邪稽留體內(nèi),宜用微溫生散之品。

    《溫?zé)峤?jīng)緯》指出:瀉火之余,補其陰液……若胃氣未傷,能化津液,行水濕,津液調(diào)和,水濕得利,病則自然而解[6]。觀王氏溫病方劑,其用藥清養(yǎng)輕舉多見,強調(diào)配合飲食起居等,尤其在恢復(fù)期正氣雖有虛,不可忽視殘留熱邪,恣意妄為,變證亦可蜂起[7]。若有余熱,如黃連、山梔、竹茹、桑葉,皆可佐也。疫證瘥后,四肢浮腫,無需溫補。不欲食,病在胃,宜養(yǎng)以甘涼;食不化,病在脾,當(dāng)補以溫運,醫(yī)者須分別論治。瘥后怔忡朱砂安神丸最妙。瘥后遺精,宜交心腎。精因火動者多,宜清余熱,黃連、黃柏,最是要藥。瘥后喜唾,胃虛而有余熱也,烏梅十個,北棗五枚(俱去核),共杵如泥,加煉蜜丸彈子大,每用一丸,噙化。固屬虛候,多由余熱未清,心陽內(nèi)熾,慎勿驟補,清養(yǎng)為宜,如西洋參、生地、麥冬、黃連、甘草、小麥、百合、竹葉、茯苓、蓮子心之類,擇而為劑可也。瘥后虛煩不寐者,血虛神不守舍也,亦余火擾動耳,治如上法?;蚣影⒛z,或加雞子黃,或加珍珠,審證而用得其宜,貴乎醫(yī)者之神悟也。無論邪在衛(wèi)、或氣、或營、或血分,概當(dāng)以輕清透解為立法宗旨,對于溫邪犯肺的治療,王孟英認為“溫邪僅宜清解,上焦之治,藥重則過病所”。

    4 “溫病”恢復(fù)期調(diào)養(yǎng)觀

    《溫病條辨》除了在遣方用藥方面見解獨到,其對于食療在溫病恢復(fù)期的調(diào)養(yǎng)作用也有詳細闡述?!暗珶岵缓?,或微寒多熱,舌干口燥,此乃陰氣先傷,陽氣獨發(fā),名曰癉瘧,五汁飲主之”“太陰溫病……吐白沫粘滯不快者,五汁飲沃之”“溫病愈后或一月至一年,面微赤,脈微數(shù),暮熱,常思飲不欲食者,五汁飲主之。病后肌膚枯燥,小便溺管痛,或微燥咳;或不思食,皆胃陰虛也,與五汁輩”。五汁飲由梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁組成,現(xiàn)在成為運用廣泛的食療方。條文中但熱不寒,或微寒多熱對應(yīng)不熱或低熱,陰虛陽盛,故低熱,舌干口燥、肌膚枯燥,對應(yīng)口干,是陰液不足的表現(xiàn),吐白沫黏滯不快是脾虛不能運化水濕,濕蘊中焦,致痰黏膩不爽,思飲不欲食對應(yīng)納差,微燥咳是疾病后期,五臟六腑皆虛,正所謂“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”?!皽夭∮蠡蛞辉轮烈荒辏嫖⒊?,脈微數(shù),暮熱,常思飲不欲食者……牛乳飲亦主之”“胃液干燥,外感已凈者,牛乳飲主之”。牛乳甘寒,甘寒滋陰,也是食療的滋陰良方。

    《溫?zé)峤?jīng)緯》認為溫病恢復(fù)期脾胃虛弱,氣血尚未調(diào)勻,余熱在內(nèi),須飲食有節(jié),不妄作勞?!爸畏ㄅc傷寒食復(fù)同。更有瘥后起居不慎,作勞太早,虛陽浮擾而發(fā)熱者,名曰“勞復(fù)”,治宜調(diào)氣血。

    5 清代四大家“溫病”觀點對新型冠狀肺炎恢復(fù)期調(diào)養(yǎng)的啟示

    新冠肺炎病程較長,易耗傷正氣,恢復(fù)期具有正氣虛弱而余邪未盡的特點。張伯禮院士提及:運用中醫(yī)藥講究“因時”“因地”“因人”制宜。由于氣候、南北地理、人群體質(zhì)差異,綜合各地區(qū)新冠肺炎恢復(fù)期主要證型共識度較高,但具體遣方用藥各具特色。南方地區(qū)多濕,可酌情配伍藿香、蒼術(shù)等芳香化濕之品,北方地區(qū)多燥,可酌情配伍蘆根、竹葉等潤燥滋陰之品。不同體質(zhì)的人群,組方用藥中也要加以思量,瘀血體質(zhì)者,多加丹參、紅景天等活血通絡(luò),陰虛體質(zhì)者,多加青蒿、牡丹皮等清熱除煩[8]。《方案》第八版將患者恢復(fù)期證型分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。臨床中,還應(yīng)注意以下幾點:

    5.1 辨證時結(jié)合舌脈象

    現(xiàn)代臨床多把舌與脈證相結(jié)合診察疾病,但驗舌、驗齒方法仍值得我們借鑒?!稖?zé)嵴摗分芯吞岬礁鶕?jù)不同的舌象來辨別傷陰程度,尤其是結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證體系作了更充分的說明,現(xiàn)在也廣泛運用于臨床工作中。

    5.2 辨證治療抓主要矛盾

    新冠肺炎患者恢復(fù)期治療,應(yīng)辨恢復(fù)期病情之輕重,并且在治療過程中把握好陰傷與余邪的關(guān)系,再辨陰虛或虛實夾雜,根據(jù)癥狀及舌象辨別陰虛臟腑、程度及夾雜的邪氣。由于早期大量使用苦寒藥及激素的應(yīng)用,雖疫邪已解,但“余焰尚存,陰氣未復(fù)”,以致常常會出現(xiàn)“陰枯血燥”的病理變化,這是疫病后期的主要矛盾。新冠肺炎患者恢復(fù)期多見陰傷虛熱證,輕者傷及肺胃之陰,重者傷及肝腎之陰,久病正氣虧損,癥狀多見熱退后神疲乏力、氣短、食少或低熱反復(fù)、口干咽干、盜汗潮熱、痰黏難咳等氣陰兩傷之證。治療以養(yǎng)陰為主,久病正氣亦虛,兼以益氣扶正。

    5.3 便捷的食療方值得推薦

    《溫病條辨》推薦的五汁飲由梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁組成,適用于溫病后期陰血虧虛證。集眾藥之汁液,滋養(yǎng)陰血不足。推薦的牛乳飲適用于溫病后期陰血虧虛證,本方取一味牛乳,重湯燉熟,頓服。新冠恢復(fù)期多陰血不足,可予牛乳服之。新冠患者后期口干,可與雪梨于涼水中浸泡半日后頻飲[9]。

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