基于“提升法”論治脾不升清型喉源性咳嗽臨證思路

李維春，張 瑩，肖茂迪，李全鑫*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 402160；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；3.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016)

喉源性咳嗽以反復(fù)發(fā)作或突然咽喉干癢、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，臨床上咳因喉部而起，呈連續(xù)性，或呈痙攣性，少痰或無痰，飲水可解；病程較長，從數(shù)月到數(shù)年不等，不咳則如常人，咳則難止，病起多見慢性咽喉病史或上呼吸道感染史。筆者臨床上常遇住院治療效果不佳的干咳病人，以咽癢咳嗽為主，甚至連聲嗆咳，針對這類喉源性咳嗽病人，采用“提升法”中藥方治療每獲良效。

1 喉源性咳嗽的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為，喉源性咳嗽屬于“咳嗽”“喉痹”等范疇。《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，明確了咳嗽不是單一器官疾病，故論治咳嗽時，當(dāng)審準(zhǔn)引起咳嗽的原因所在。金·劉完素認(rèn)為六淫邪氣皆可導(dǎo)致咳嗽，明·張景岳將咳嗽分為外感與內(nèi)傷，清·程國彭提出咳嗽致病因素有外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等，清·李用粹認(rèn)為：“風(fēng)火相旋揖結(jié)咽喉而生癢，咽癢則干咳不己”，表明風(fēng)邪是導(dǎo)致咽癢作咳的重要因素。國醫(yī)大師干祖望教授基于“喉為肺系”理論，首創(chuàng)“喉源性咳嗽”病名，歸納其特點為“奇癢作咳，不癢不咳”[1]，干教授的論治方法為治療喉源性咳嗽奠定了基礎(chǔ)，其認(rèn)為喉癢而咳多由風(fēng)、火、燥等異氣犯喉所致[2]，豐富了中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)理論。

2 喉源性咳嗽中醫(yī)病因病機(jī)

干祖望教授對喉源性咳嗽的病因病機(jī)進(jìn)行了闡釋，認(rèn)為該病多以邪困肺經(jīng)、心火獨盛、胃火腎虛、津液虧損、脾衰土弱五大原因為主[1]。此后涌現(xiàn)出不少醫(yī)家對喉源性咳嗽的病因病機(jī)的認(rèn)識：張勉等[3]認(rèn)為喉源性咳嗽以風(fēng)邪犯肺、脾虛痰濁、陰虛火旺、衛(wèi)表不固為主；賀春輝[4]認(rèn)為喉源性咳嗽以風(fēng)邪犯肺、衛(wèi)表不固、稟質(zhì)過敏、脾虛痰濁、陰虛火旺為主；崔紅生[5]認(rèn)為喉源性咳嗽以肺陰虧虛、肝氣郁結(jié)為主；莊振裕等[6]認(rèn)為喉源性咳嗽病因主要以痰熱蘊結(jié)、風(fēng)火內(nèi)郁、痰瘀阻結(jié)、陰虛內(nèi)熱為主；王新華等[7]認(rèn)為喉源性咳嗽可用肅肺、宣肺、補(bǔ)虛、利咽、通竅、祛風(fēng)、活血、外治八法治療。久治不愈的喉源性咳嗽患者，其舌脈多見舌淡紅，苔薄白膩，脈滑或緩，同時伴有大便黏膩、思慮過度引起入睡困難等癥狀。由此推斷出重慶地區(qū)喉源性咳嗽大抵以脾不升清、清竅失養(yǎng)、喉關(guān)不利則咳為主要病機(jī)，若濕邪不宣，無力氣化，邪留不散，還會出現(xiàn)患者但咳而無其他不適，苔白膩的情況。此外久病不愈者，多有虛實夾雜的情況，遇風(fēng)則癢，遇熱則痛，遇濕多痰。故筆者認(rèn)為，濕度大的川渝地區(qū)，加之越發(fā)快節(jié)奏的生活方式，以及不斷被污染的環(huán)境，脾胃不和、脾不升清的病機(jī)越發(fā)突顯。筆者發(fā)現(xiàn)，喉源性咳嗽以癢咳為主，但就川渝地區(qū)環(huán)境氣候而言，仍有少部分患者因咽喉起病，發(fā)為喉咳，但無明顯咽喉癢感，參照“提升法”佐以宣濕祛邪、助以氣化，仍可收效。

3 臨證方藥

筆者自創(chuàng)“提升法”，其理論來源于干教授治療日久無明顯辨證的耳鳴耳聾的“沖擊法”，多用升提之品如柴胡、升麻、葛根、蔓荊子等[8]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，重慶地區(qū)因喉病引起的久治不愈的干咳，多有脾胃不和、脾不升清的特點，癥見干咳為主，伴或不伴喉癢，連聲嗆咳，咳則難止，甚者嗆咳后干噦，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑或緩。結(jié)合“脾主升清”“脾升胃降”以及“脾主運化”的理論特點，筆者自擬“提升法”，方藥以柴胡、升麻、葛根、枳實、檳榔、白術(shù)、陳皮為基礎(chǔ)藥物，酌情加以利咽藥，如口渴加青果，見痰加射干，肝脾不和加木蝴蝶等。其理在于久治不愈的患者多以脾胃不和的癥狀為主?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸白闾幷呷幰玻涿}貫胃屬脾絡(luò)噫”，概因脾胃不和，不能升清，又有濕濁內(nèi)困，循經(jīng)阻于喉關(guān)，遇風(fēng)則癢，遇熱則通，濕困則見痰；故以柴胡、升麻、葛根升舉脾胃陽氣，意取補(bǔ)中益氣之法，又有枳實、檳榔，一則破氣，一則下氣，使腑氣下出，五藥合用則可疏整脾胃升降之氣，使清陽得升、濁陰得下，又有白術(shù)行氣、陳皮理氣，可使中焦運化循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始。若見風(fēng)邪盛而癢，加荊芥、防風(fēng)、藁本、刺蒺藜之類；熱邪襲而痛，加銀翹之屬；濕邪不宣而見異物不適感，加菖蒲、紫蘇、絲瓜絡(luò)之流。

4 典型病案

患者某某，女，46歲，2020年1月27日來診，訴“咽喉不適伴咳嗽2月余”?；颊?個月前因受涼后自覺咽喉部疼痛，口干，無咳嗽，舌紅，苔薄白，脈浮緩，于我處就診過1次，予以“桂枝湯加減”佐以清理咽喉中藥治療后，患者自覺咽喉部疼痛及口干明顯緩解，隨即出現(xiàn)咽喉干，伴輕微咳嗽，少痰，稍頭暈、乏力，無咽喉疼痛。查體：舌腭弓近懸雍垂處可見暗紅色瘀血區(qū)，扁桃體未見腫大，咽后壁色暗紅未見淋巴濾泡增生；舌紅，苔薄白膩，脈緩。輔助檢查：胸部CT提示肺部未見明顯異常。過敏原檢查示：粉塵(+)，雞蛋黃(+)?；颊咂剿匦愿衿胶停飨⒁?guī)律，納眠可，二便調(diào)。患者1年前冬季出現(xiàn)過類似情況，即受涼后先出現(xiàn)咽喉疼痛，經(jīng)治療后疼痛消失，轉(zhuǎn)為咽喉不適伴干咳，自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗感染、鎮(zhèn)咳、舒張支氣管等對癥治療，癥狀無明顯緩解?，F(xiàn)患者來我處就診，住院治療，予以對癥治療效果不佳，西醫(yī)診斷為過敏性咳嗽，中醫(yī)診斷為喉源性咳嗽，證屬脾不升清，治當(dāng)升清降濁、健脾利咽，擬“提升法”加減，處方：柴胡10 g，升麻10 g，葛根10 g，枳實12 g，檳榔10 g，白術(shù)15 g，石菖蒲15 g，木蝴蝶15 g，桔梗12 g，青果15 g，射干15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，300 mL，分早中晚3次飯后溫服。

二診(2020年2月3日)：患者訴干咳癥狀緩解，活動或接觸刺激性氣體后干咳加重，無喉癢，舌紅，苔薄白而膩，脈緩，查體：舌腭弓近懸雍垂處可見暗紅色瘀血區(qū)。故原方去射干、檳榔，加地龍6 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桃仁10 g，紅花10 g，7劑，每日1劑，300 mL，分早中晚3次飯后溫服。

三診(2020年2月10日)：患者訴咽喉不利，干咳以一日顯一日瘥交替出現(xiàn)，稍遇天氣變化則干咳加重，舌紅，苔薄白而干，脈緩。查體：舌腭弓近懸雍垂處可見暗紅色瘀血區(qū)。故在前方基礎(chǔ)上加天花粉6 g，麥冬10 g，女貞子15 g，紫草15 g，墨旱蓮15 g，7劑，每日1劑，300 mL，分早中晚3次飯后溫服。

四診(2020年2月17日)：患者訴干咳減輕，咽喉不適，適逢降溫則干咳，回暖則不咳，舌紅，苔薄白膩，脈細(xì)。查體：舌腭弓近懸雍垂處暗紅色瘀血區(qū)較前縮小。故在前方基礎(chǔ)上加柴胡12 g，烏梅12 g，五味子10 g，防風(fēng)12 g，生姜10 g，7劑，每日1劑，300 mL，分早中晚3次飯后溫服。

2020年5月底，患者訴3月起干咳明顯好轉(zhuǎn)，疫情期間在家休養(yǎng)，全國返工潮后，遵我處建議于海南省修養(yǎng)，未再發(fā)病。

按：本案患者平素體虛，有反復(fù)外感及肺、喉病史，形體中等，膚白，年齡46歲，恰逢月經(jīng)量漸少，周期始紊亂，《內(nèi)經(jīng)》曰：“六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”故考慮患者正處于正氣不足、抵御外邪不及的生命狀態(tài)，又有過敏史，就病機(jī)而言，考慮正氣不足，外邪久犯，疏泄失常，經(jīng)絡(luò)不通，結(jié)于咽喉則咽喉不適伴干咳。素體不足，脾不升清，清竅不利，則頭暈、乏力。故用“提升法”用藥，使脾胃升降有序，佐以利咽之品，病情好轉(zhuǎn)。隨后診療中，咽部黏膜處有暗紅色斑塊，提示咽喉經(jīng)絡(luò)不通，瘀血停聚，陰血不足，一方面需考慮活血化瘀通絡(luò)，另一方面《傷寒論》曰：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯?！睕]有表征且舌腭弓或者咽喉壁有暗紅色，伴見咽喉疼痛者，當(dāng)考慮少陰虛火灼絡(luò)，可在桔梗湯基礎(chǔ)上視情況予以活血化瘀或養(yǎng)陰血之藥物。三診及四診中患者出現(xiàn)病癥及病瘥交替，或氣溫不變則愈的情況，提示患者正氣不足，正邪相爭，邪氣留戀，又有體質(zhì)稟賦異常，故佐以截敏湯化裁以扶正脫敏。關(guān)于喉源性咳嗽，筆者認(rèn)為，任何原因刺激咽喉部導(dǎo)致的咳嗽都可納入本病范圍，臨床上以咽喉部干癢或干澀為主，伴有咳嗽，或干、癢明顯時咳嗽，多由外感引起，一般起病急，病程長，然祛除病因之后，由于患者稟賦不同，生活環(huán)境及情志不同，會出現(xiàn)長時間的反復(fù)干咳，表現(xiàn)出一種余邪未盡之征象。因外感引起的喉源性咳嗽，干祖望教授認(rèn)為：“浮邪外感，不宣而遏，只有網(wǎng)開一面，疏而散之?！惫P者認(rèn)為若因外邪初犯引起的喉干咳嗽，祛風(fēng)解表應(yīng)該是治療的前提，并且祛風(fēng)利竅應(yīng)當(dāng)貫穿治療全程。若此法治療時間較長，用風(fēng)藥時間比較久，多有傷津之弊，故喉咳治療一段時間后，部分患者會出現(xiàn)舌苔白膩而干的情況，這是因為機(jī)體水液代謝失常則苔膩，熱邪不重則色白，傷津則舌干的原因。治療時應(yīng)酌情考慮加上生津藥如麥冬、天冬、生地、沙參之類。本案患者亦有過敏史，治當(dāng)脫敏斂肺，但余邪未盡，又有瘀血，不可斂而不散，應(yīng)當(dāng)宣斂結(jié)合，宣多于斂。此外，調(diào)理氣機(jī)通暢也很重要，經(jīng)絡(luò)氣機(jī)通暢，有助于咽喉通利，概咽喉為經(jīng)絡(luò)循行之沖要，是氣機(jī)升降必過之所，十二正經(jīng)皆與喉有關(guān)聯(lián)，宜通利不宜滯澀，故常常需要在利咽的基礎(chǔ)上調(diào)暢氣機(jī)。

5 結(jié)語

在治療脾不升清型喉源性咳嗽時，應(yīng)當(dāng)調(diào)暢脾胃，做到升清降濁，喉關(guān)通利，同時應(yīng)積極處理各種刺激咽喉引起咳嗽的原因，祛風(fēng)利竅應(yīng)當(dāng)貫穿全程，必要時在培本固原的基礎(chǔ)上需留意調(diào)暢氣機(jī)兼顧脫敏。