地佐辛聯(lián)合不同藥物對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后睡眠質(zhì)量和早期恢復(fù)的影響

王寅雪 尹毅青

腹腔鏡胃癌根治術(shù)近年廣泛開(kāi)展，其創(chuàng)傷小，胃腸功能恢復(fù)快，但疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抑制免疫功能，影響腫瘤患者預(yù)后[1]。地佐辛作為人工合成的阿片受體激動(dòng)/拮抗劑，常聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物用于中重度術(shù)后疼痛[2]，效果確切，但聯(lián)合用藥對(duì)患者睡眠質(zhì)量、早期恢復(fù)等的影響報(bào)道較少。因此，本研究通過(guò)地佐辛聯(lián)合不同藥物用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討地佐辛配伍用藥優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)用價(jià)值，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月至2020年12月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行全麻腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者240 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4 組（每組60 例）：舒芬太尼組（S 組），地佐辛聯(lián)合舒芬太尼組（DS 組），地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯組（DF），地佐辛聯(lián)合右美托咪定組（DD 組）。S 組為舒芬太尼2.5 μg/kg；DS 組為地佐辛0.4 mg/kg+舒芬太尼1.25 μg/kg；DF 組為地佐辛0.4 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg；DD 組為地佐辛0.4 mg/kg+右美托咪定1 μg/kg，均加入生理鹽水配成100 mL 溶液，背景輸注速度1 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～75 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，TNM 分期Ⅱ或Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn) ：1）對(duì)本研究中使用的任何藥物成分過(guò)敏；2）長(zhǎng)期濫用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或有嚴(yán)重失眠（AIS 評(píng)分≥4 分）；3）竇性心動(dòng)過(guò)緩（HR≤60 次/分）病史；4）惡心嘔吐史；5）消化道潰瘍史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)BP、ECG 和SpO2，建立外周靜脈通路。面罩給氧6 L/min，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，待患者入睡后，靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，肌松充分后氣管插管。機(jī)械通氣時(shí)VT8～10 ml/kg，RR 10～12 次/分，氧流量2 L/min，維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)中TCI丙泊酚（血漿靶濃度2～3 μg/mL）和瑞芬太尼（血漿靶濃度2～5 μg/mL）維持麻醉，間斷靜注羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg 維持肌松，維持BIS 在40～60，縫合前將0.375%羅哌卡因10 mL 在切口周圍行皮下及淺筋膜層浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢前靜注昂丹司瓊8mg，停止靜脈麻醉藥，待自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)畢行PCIA，當(dāng)視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS) >3 分時(shí)自控追加舒芬太尼1 mL。術(shù)后回麻醉后恢復(fù)室觀察至清醒后返回病房，所有麻醉及鎮(zhèn)痛由同一組麻醉醫(yī)師完成，術(shù)后隨訪由另一組麻醉醫(yī)師完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) 1）4 組患者分別于術(shù)畢即刻、術(shù)后2、6、12、24、48、72 h 記錄患者的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）；2）記錄術(shù)后2、6、12、24、48、72 h 的VAS和Ricker 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）；3）于術(shù)前1 天、術(shù)后第1、2、3 天進(jìn)行AIS 和QoR-40 評(píng)分（包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5 部分，總分200 分）；4）記錄術(shù)后0～24 h、24～48 h、48～72 h的PCIA 泵按壓次數(shù)，術(shù)后72 h 內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)；5）記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留、嗜睡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

4 組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、TNM 分期、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 患者HR、MAP、VAS、SAS 評(píng)分比較

與S 組比較，DS、DF、DD 組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、VAS、SAS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 240 例患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SAS、VAS的比較x±s

2.3 患者AIS 評(píng)分比較

與術(shù)前1 天比較，S 組和DS 組在術(shù)后第1、2 天AIS 評(píng)分明顯升高（P<0.05）。與S 組比較，DF 組和DD 組在術(shù)后第1、2 天AIS 評(píng)分明顯降低（P<0.05）。DF 組和DD 組術(shù)后3 天內(nèi)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 240 例患者AIS 評(píng)分的比較x±s

2.4 患者QoR-40 量表比較

與術(shù)前1 天比較，S 組、DS 組在術(shù)后第1 天QoR-40 量表各項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，DF、DD 組在術(shù)后第1天身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛和總分明顯降低；S 組、DS 組在術(shù)后第2 天身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力和總分明顯降低（P<0.05）。與S 組比較，DF、DD 組在術(shù)后第1 天身體舒適度、情緒狀態(tài)，心理支持和總分明顯升高，在術(shù)后第2 天身體舒適度、情緒狀態(tài)和總分明顯升高（P<0.05）。DF、DD 組在術(shù)后3 天內(nèi)各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 240 例患者QoR-40 量表的比較x±s

2.5 患者在術(shù)后PCIA 泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較

與S 組比較，DS、DF、DD 組在術(shù)后72h 內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.6 患者不良反應(yīng)比較

與S 組比較，DF、DD 組惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率明顯下降，皮膚瘙癢未見(jiàn)發(fā)生（P<0.05），心動(dòng)過(guò)緩和嗜睡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），呼吸抑制和尿潴留未見(jiàn)發(fā)生，見(jiàn)表4。

表4 240 例患者不良反應(yīng)的比較 n（%）

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后疼痛可誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫功能，增加腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[3]。與μ 受體激動(dòng)劑相比，地佐辛惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)減少；其κ 受體激動(dòng)作用，對(duì)腹部炎癥性疼痛和膨脹性內(nèi)臟痛效果好[4]。地佐辛聯(lián)合不同藥物用于PCIA，可減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究中地佐辛聯(lián)合舒芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，劑量參照既往文獻(xiàn)[2,5-6]和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果表明4 組PCIA 安全有效，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果完善。

疼痛和炎癥反應(yīng)是患者術(shù)后睡眠障礙的重要原因[7]，后者表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時(shí)間減少等[8]；另外，睡眠障礙可加重術(shù)后痛覺(jué)高敏狀態(tài)，影響鎮(zhèn)痛效果[9]。既往研究表明，靜脈持續(xù)泵注地佐辛和氟比洛芬酯可改善老年患者術(shù)后睡眠障礙[10]。本研究中地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定對(duì)改善患者術(shù)后前兩夜睡眠障礙有積極作用，這與右美托咪定激活下丘腦視前去神經(jīng)核，產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠有關(guān)[11]；另外，術(shù)后小劑量輸注右美托咪定可提高鎮(zhèn)痛效果，增加患者Ⅱ期睡眠時(shí)間，減少睡眠破碎[12]，從生理和心理上有利于腫瘤患者康復(fù)。

QoR40 量表從身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持和疼痛5 個(gè)方面對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估，分值越高康復(fù)質(zhì)量越好[13]。本研究DF、DD 組術(shù)后第1 天身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持項(xiàng)，術(shù)后第2天身體舒適度、情緒狀態(tài)等明顯升高，提示地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定PCIA 可提高患者術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量，為腫瘤患者遠(yuǎn)期康復(fù)水平奠定基礎(chǔ)。

不良反應(yīng)是患者停用PCIA 主要原因，DF、DD組惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢發(fā)生率顯著減低，表明地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定能減少不良反應(yīng)發(fā)生。DS 組各項(xiàng)指標(biāo)較S 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面是由于舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)較多，另外也與阿片類藥可引起睡眠障礙有關(guān)[14]。DD 組以1 μg/kg 緩慢泵注右美托咪定，未見(jiàn)低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩，嗜睡發(fā)生率與其他3 組無(wú)顯著性差異。

綜上所述，地佐辛可聯(lián)合多種藥物用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛效果與強(qiáng)阿片類藥無(wú)異，但聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定可改善患者術(shù)后睡眠和早期恢復(fù)質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生。