2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南文獻(xiàn)調(diào)查與評價
——引文分析

劉 蕭，楊 楠，吳守媛，郭強(qiáng)強(qiáng)，劉 輝，孫雅佳，王健健，周 奇，王子君，史乾靈，趙思雅，李沁原，羅旭飛，呂 萌，宋旭萍，陳耀龍,,5,6,7,8

蘭州大學(xué) 1公共衛(wèi)生學(xué)院 3第一臨床醫(yī)學(xué)院 5健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院，蘭州 730000 2蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院循證評價與指南研究創(chuàng)新單元，蘭州 730000 4重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014 6世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉(zhuǎn)化合作中心，蘭州 730000 7Cochrane中國協(xié)作網(wǎng)蘭州大學(xué)分中心，蘭州 730000 8GRADE中國中心，蘭州 730000

臨床實踐指南(下文簡稱“指南”)是基于現(xiàn)有最佳研究證據(jù)形成的推薦意見，是指導(dǎo)醫(yī)療實踐的重要工具和連接醫(yī)學(xué)研究與實踐的橋梁[1-2]。世界衛(wèi)生組織等多個機(jī)構(gòu)的指南制訂手冊強(qiáng)調(diào)：指南的推薦意見應(yīng)基于系統(tǒng)檢索和評價后的證據(jù)體[3-5]。美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院2011年更新指南定義時，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)評價必須作為指南推薦意見的基石[1]。然而調(diào)查顯示，我國期刊發(fā)表的指南，引用參考文獻(xiàn)的比例不足50%，引用系統(tǒng)評價的比例不足5%[6]。過去30年間，已有1000余部中國指南在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表[7-8]，但目前缺乏對指南推薦意見引用證據(jù)情況的分析研究。本文將對2019年期刊公開發(fā)表的中國指南推薦意見及其證據(jù)引用情況進(jìn)行分析，為更好地形成循證推薦意見提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

納入符合美國國家醫(yī)學(xué)院1990年或2011年定義的指南，第一作者單位為中國機(jī)構(gòu)，公開發(fā)表于同行評審期刊，正式刊出時間為2019年1月1日—2019年12月31日，語種為中文或英文[9]。同時，本研究在參考文獻(xiàn)[9]的基礎(chǔ)上增加以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)指南中有明確的推薦意見；(2)有推薦意見說明；(3)有證據(jù)質(zhì)量分級和相應(yīng)的解釋說明。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)推薦意見和推薦意見說明無法對應(yīng)的指南；(2)無參考文獻(xiàn)的指南。

1.2 方法

1.2.1 指南的檢索

2名研究者獨(dú)立在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行中文指南檢索，在PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行英文指南檢索，并補(bǔ)充檢索其他網(wǎng)站[9]。具體檢索策略見參考文獻(xiàn)[9]。

1.2.2 指南的篩選

由經(jīng)過培訓(xùn)的2名研究者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)檢索和篩選，確認(rèn)檢索結(jié)果一致后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入EndNote X9 軟件，通過獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文進(jìn)行2輪篩選并核對，如遇分歧則通過討論或咨詢第三方解決。

1.2.3 信息的提取

2名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)定的信息提取表獨(dú)立提取納入指南的相關(guān)信息，并交叉核對，如遇分歧則通過討論解決，必要時咨詢第三方。通過預(yù)試驗對信息提取表格進(jìn)行修正和完善，以保證所提取信息的全面性和科學(xué)性。提取的數(shù)據(jù)信息包括：(1)指南基本信息：標(biāo)題、發(fā)表語種、制訂機(jī)構(gòu)、發(fā)表期刊、疾病主題等；(2)證據(jù)信息：證據(jù)數(shù)量(若相同證據(jù)被引用多次，統(tǒng)計引用次數(shù))、標(biāo)題、發(fā)表語種、發(fā)表年份、第一作者國家、研究類型(包括系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗、隊列研究、診斷試驗、指南、綜述等)、證據(jù)分級情況等(本文所指證據(jù)為支持推薦意見的引文，而非證據(jù)體)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EndNote X9和Microsoft Excel 2019軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2019年期刊公開發(fā)表的中國指南共226篇，排除無明確推薦意見(177篇)、無證據(jù)分級說明(10篇)、證據(jù)和推薦意見不對應(yīng)(7篇)、無引文(1篇)的指南，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的指南31篇，其中中文29篇，英文2篇。31篇指南共引用文獻(xiàn)3126(中位數(shù)：79；四分位間距：48)篇，平均每篇指南引用文獻(xiàn)101篇。其中2541(中位數(shù)：63；四分位間距：68)篇引文作為證據(jù)在指南推薦意見說明中呈現(xiàn)，其他引文在背景、方法學(xué)或討論部分被引用。僅13.7%(31/226)的指南按照報告規(guī)范同時給出了推薦意見和相關(guān)證據(jù)，共包含568條推薦意見，平均每篇指南包括18條推薦意見，平均每條推薦意見引用4篇證據(jù)。引用證據(jù)最多的指南為《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》[10]，共引用245篇引文。證據(jù)在引文中所占比例最低為20%，最高100%。31篇指南的引文和證據(jù)基本情況見表1。

表1 31篇中國臨床實踐指南的引文和證據(jù)基本情況

2.2 證據(jù)分析

發(fā)表語種方面，81.7%(2077/2541)的證據(jù)為英文文獻(xiàn)，17.8%(452/2541)的證據(jù)為中文文獻(xiàn)，0.5%(12/2541)的證據(jù)為其他語種。

發(fā)表年份方面，2019年(即指南發(fā)布當(dāng)年)發(fā)表的證據(jù)占比4.5%(115/2541)，近3年發(fā)表的證據(jù)占比22.0%(558/2541)，近5年發(fā)表的證據(jù)占比39.2%(995/2541)，近10年發(fā)表的證據(jù)占比67.5%(1716/2541)(圖1)。

圖1 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南推薦意見的證據(jù)發(fā)表年份分布

證據(jù)來源方面，來自中國的證據(jù)占比28.8%(732/2541)、美國占比25.9%(658/2541)、英國占比7.0%(177/2541)，為證據(jù)來源最多的三個國家(圖2)。中國發(fā)表的732篇研究中，系統(tǒng)評價占比14.3%(105/732)，臨床研究占比58.1%(425/732)，中國發(fā)表的臨床研究占全部臨床研究的25.9%(425/1644)。

圖2 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南推薦意見的證據(jù)來源國家分布

研究類型方面，隨機(jī)對照試驗研究最多，占比26.9%(683/2541)，其次是隊列研究(15.3%，389/2541)和病例報告/病例系列(12.5%，318/2541)，系統(tǒng)評價僅占比12.0%(306/2541)(表2)。

表2 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南推薦意見的證據(jù)類型(n=2541)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2019年期刊公開發(fā)表的中國指南，絕大多數(shù)未按照報告規(guī)范清晰列出推薦意見和引用的研究證據(jù)。在明確列出推薦意見的指南中，引用最新證據(jù)支持推薦意見的比例較低，引用系統(tǒng)評價的比例更低。

3.1 引文數(shù)量

納入分析的31篇指南中，平均每篇指南引用101篇引文，雖然仍低于國際水平(平均167篇)[11-12]，但與2013年(平均36篇)相比，已顯著增加[6]。分析可能原因：一方面是近年來大量臨床研究的開展和相關(guān)研究成果的發(fā)表，為引用證據(jù)提供了前提；另一方面，隨著循證醫(yī)學(xué)和指南方法學(xué)的不斷發(fā)展，指南制訂者意識到采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?，特別是基于當(dāng)前可得證據(jù)制訂指南的重要性。此外，指南的報告標(biāo)準(zhǔn)RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)和方法學(xué)質(zhì)量評價工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)對指南中證據(jù)的呈現(xiàn)和使用均有明確要求[13-14]，促使了證據(jù)在指南中的引用。

3.2 證據(jù)來源

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國指南的證據(jù)來源于國外研究占比超過70%。如果支持指南推薦意見的證據(jù)大部分來自其他國家和人群，推薦意見在中國人群和醫(yī)療環(huán)境中可能不適用或存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險。中國本土證據(jù)在中國指南中引用占比較小，主要原因可能為中國臨床研究質(zhì)量較低[15]，以及指南制訂者未對中文發(fā)表的研究進(jìn)行系統(tǒng)檢索，或?qū)χ形奈墨I(xiàn)引入指南設(shè)置了更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)(如限定僅引用發(fā)表在核心期刊的研究)[16-17]。2019年期刊發(fā)表的中國指南引用證據(jù)中，1/4來自中國學(xué)者主導(dǎo)發(fā)表的臨床研究，因引文數(shù)量較大，未進(jìn)一步分析這些研究納入的人群是否均來源于中國。

3.3 證據(jù)時效性及類型

本研究顯示，超過1/2的指南引用了5年以上的證據(jù)支持推薦意見。而醫(yī)學(xué)領(lǐng)域文獻(xiàn)的半衰期為5年[18]，如果在指南制訂過程中，引用過時的系統(tǒng)評價或證據(jù)可能會導(dǎo)致指南作出錯誤的推薦[4]。此外，中國指南引用系統(tǒng)評價的比例，雖然從2013年的5%上升至12%，但與國際平均水平(50%)相比，尚存在較大差距[19]。嚴(yán)格意義上講，未基于系統(tǒng)評價證據(jù)的指南，不符合美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院對指南的最新定義。盡管循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評價在中國引入和發(fā)展已超過20年，中國也成為全世界發(fā)表系統(tǒng)評價最多的國家之一，但指南制訂者對系統(tǒng)評價的了解和重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。相較于基礎(chǔ)研究和臨床研究，系統(tǒng)評價對醫(yī)學(xué)的影響力仍然很低。

4 小結(jié)

2019年期刊公開發(fā)表的中國指南，存在未明確列出推薦意見及對支撐推薦意見的證據(jù)引用不全面、不及時等問題。針對中國指南證據(jù)引用存在的問題和不足，提出以下建議：(1)遵循指南報告規(guī)范，清晰列出推薦意見及支撐推薦意見的證據(jù)；(2)在指南制訂過程中，加強(qiáng)對研究證據(jù)的系統(tǒng)檢索、評價和引用，尤其是高質(zhì)量的系統(tǒng)評價證據(jù)；(3)加大對中國本土研究證據(jù)的挖掘和利用，設(shè)計、實施更高質(zhì)量的中國臨床研究。

指南制訂者應(yīng)進(jìn)一步提高檢索和評價證據(jù)的能力，強(qiáng)化有效利用系統(tǒng)評價證據(jù)的意識，合理利用當(dāng)前可得的研究證據(jù)，進(jìn)一步提高我國指南的制訂質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：劉蕭、楊楠負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計并撰寫文章初稿；吳守媛、郭強(qiáng)強(qiáng)、劉輝、孫雅佳、王健健、王子君、史乾靈、趙思雅、李沁原負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取；周奇、羅旭飛、呂萌負(fù)責(zé)初稿修改；陳耀龍、宋旭萍負(fù)責(zé)文章選題、結(jié)構(gòu)設(shè)計、團(tuán)隊組建、數(shù)據(jù)核查及文章修訂。

利益沖突：無