小兒日間手術(shù)術(shù)后管理進展

劉超群，朱 波，申 樂，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

小兒普遍無基礎(chǔ)疾病，健康狀況良好，加之手術(shù)時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，故非常適合日間手術(shù)。日間手術(shù)可最大限度地減少患兒與父母的分離，緩解焦慮情緒，降低醫(yī)療成本[1]。小兒常見日間手術(shù)種類包括腹腔鏡腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)等。由于小兒特殊的解剖和生理學(xué)特點，麻醉術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐、低體溫、蘇醒延遲等并發(fā)癥。因此，加強小兒日間手術(shù)術(shù)后管理是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。本文針對小兒日間手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥及出院標準相關(guān)研究進展進行綜述。

1 日間手術(shù)的定義

英國小兒外科醫(yī)師Nichol最早提出“日間手術(shù)”的概念，將其定義為患者入院、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)和出院在1個工作日內(nèi)完成的手術(shù)[2]。然而，由于各國醫(yī)療體系不同，因此日間手術(shù)的定義也略有差異。2003年，國際日間手術(shù)學(xué)會(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)將日間手術(shù)定義為患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日內(nèi)完成的手術(shù)，但不包括門診手術(shù)[3]。我國日間手術(shù)合作聯(lián)盟則將日間手術(shù)定義為患者在一日(24 h)內(nèi)完成入院、出院的手術(shù)或操作(不含門診手術(shù))，對于特殊病例因病情需要延期住院的患者，其住院最長時間不超過48 h。

2 小兒日間手術(shù)現(xiàn)況

自日間手術(shù)概念提出以來，經(jīng)過60余年的發(fā)展，因其具有安全、高效和經(jīng)濟等優(yōu)勢在歐美國家得到廣泛認可。年齡是小兒日間手術(shù)選擇的重要標準之一。盡管不同醫(yī)療機構(gòu)的年齡標準存在一定差異，但一般認為足月嬰兒(胎齡≥54周)即可實施日間手術(shù)[4]。2010年，美國日間手術(shù)患者中15歲以下的小兒占比為6%[5]。1966年，張金哲院士在國內(nèi)率先開展了小兒疝修補術(shù)的日間手術(shù)[6]。近年來，雖然我國小兒日間手術(shù)取得了一定進步，但仍處于探索發(fā)展階段。眾所周知，小兒的器官功能尚處于生長發(fā)育階段，對于疾病、手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉耐受能力較弱，因此日間手術(shù)安全隱患高于成人。為保障小兒日間手術(shù)的安全，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實際情況，加強小兒日間手術(shù)的管理培訓(xùn)，并制訂相關(guān)處理流程和標準。

3 常見術(shù)后并發(fā)癥及處理

3.1 術(shù)后疼痛

疼痛是日間手術(shù)患兒術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一。研究表明，腺樣體切除術(shù)患兒術(shù)后第3天仍存在中、重度疼痛的比率大于50%[7]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不全不僅降低患兒的生活質(zhì)量，影響器官功能恢復(fù)，甚至可導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[8]。小兒日間手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足存在諸多因素，包括疼痛程度評估不準確、醫(yī)生經(jīng)驗不足、擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)、缺乏小兒藥理學(xué)知識等[8-9]。

小兒術(shù)后疼痛管理的首要步驟是評估疼痛的嚴重程度。然而，由于小兒言語表達及認知能力不足，加之麻醉過程應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，因此準確評估小兒日間手術(shù)術(shù)后疼痛程度挑戰(zhàn)較大。除臨床表現(xiàn)和監(jiān)測指標外，一系列評估工具，如行為學(xué)評分、面部表情評分、自評量表評分等可用于小兒日間手術(shù)術(shù)后疼痛程度的評估[10]。由于小兒難以從情緒反應(yīng)中區(qū)分疼痛，所以采用上述工具評估疼痛程度顯然不夠精準[11]。近年來，研究人員探索了一些評估疼痛程度的新方法，如皮膚電傳導(dǎo)、鎮(zhèn)痛傷害感受指數(shù)及新生兒副交感神經(jīng)評價指數(shù)等[12]，這些方法主要通過疼痛致植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)引起的生理變化反映疼痛程度，但其在小兒術(shù)后疼痛評估中的應(yīng)用價值尚需進一步研究證實。

小兒日間手術(shù)術(shù)后疼痛的治療應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、大小、特點采取不同的鎮(zhèn)痛措施。對于患有持續(xù)性疼痛疾病的患兒，2012年世界衛(wèi)生組織指南推薦采用二階梯治療措施，即根據(jù)患兒的疼痛程度采用不同種類的鎮(zhèn)痛藥物[13]。如術(shù)后疼痛可先給予非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚，不推薦常規(guī)使用阿片類藥物，當疼痛控制不佳或發(fā)生“爆發(fā)痛”時則可加用嗎啡鎮(zhèn)痛。為防止發(fā)展為中、重度疼痛，術(shù)后早期即使輕度疼痛也應(yīng)給予鎮(zhèn)痛藥物。世界衛(wèi)生組織推薦口服和靜脈給藥途徑，避免肌肉注射造成的額外疼痛。除應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物外，外周神經(jīng)阻滯也是一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，尤其隨著超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在小兒日間手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，進一步提高了操作的安全性及鎮(zhèn)痛效果，并可顯著減少鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)[14]?？傊?，對于小兒日間手術(shù)術(shù)后疼痛的治療應(yīng)根據(jù)其手術(shù)特點，采用多模式、個體化的鎮(zhèn)痛措施。

3.2 術(shù)后惡心嘔吐

小兒術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)常導(dǎo)致患兒日間手術(shù)出院后再次入院治療[15]。迄今為止，小兒術(shù)后惡心依舊很難診斷，因為患兒不清楚這種感覺，也無法清晰描述。巴克斯特嘔吐量表(Baxter retching faces scale)可定量評估6歲以上小兒的惡心情況，有助于惡心的早期診斷及治療，防止嘔吐的發(fā)生[16]。

小兒PONV的風(fēng)險因素不同于成人。嬰幼兒很少見，并且與特定的手術(shù)密切相關(guān)。Gan等[17]的研究指出小兒PONV的風(fēng)險因素包括以下4種：手術(shù)時間超過30 min，年齡≥3歲，斜視手術(shù)，個體或家族有PONV病史。合并風(fēng)險因素越多，患兒發(fā)生PONV的概率越大，具有3個風(fēng)險因素的小兒發(fā)生PONV的概率超過50%。

小兒日間手術(shù)期間，需靜脈輸注20～30 mL/kg平衡鹽溶液，以恢復(fù)正常血容量，降低抗利尿激素的分泌、減少低鈉血癥及PONV的發(fā)生風(fēng)險。小兒日間手術(shù)PONV的治療與成人相似。存在2個及以上風(fēng)險因素的患兒應(yīng)預(yù)防性給予2種不同作用機制的藥物。大部分日間手術(shù)預(yù)防PONV的常用藥物為地塞米松和5-羥色胺受體拮抗劑昂丹司瓊。不考慮PONV風(fēng)險因素的用藥只會增加藥物的不良反應(yīng)，且并不能顯著降低PONV的發(fā)生率。此外，還應(yīng)避免重復(fù)使用作用機制相同的藥物。對于嬰幼兒，應(yīng)用抗膽堿類藥物時應(yīng)注意其降心率效應(yīng)。不同種類的麻醉藥物對患兒PONV的影響不相同，丙泊酚的PONV發(fā)生率明顯較低，而阿片類藥物誘發(fā)小兒PONV的風(fēng)險亦顯著低于成人。

PONV呈家族性發(fā)生提示其具有基因敏感性?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)成人毒蕈堿型乙酰膽堿受體亞型M3的單核苷酸多態(tài)性可預(yù)測PONV的發(fā)生[18-19]。此外，單核苷酸多態(tài)性也可間接影響PONV的發(fā)生率。超快代謝型細胞色素P4502D6的單核苷酸多態(tài)性通過快速代謝5-羥色胺亞型3(5-hydroxytryptamine subtype 3，5-HT3)受體拮抗劑和快速清除腦內(nèi)外源性物質(zhì)三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白亞家族B1(ATP-binding cassette sub-family B member-1，ABCB1)轉(zhuǎn)運體進而影響小兒PONV[20]。因此，明確CYP2D6和ABCB1單核苷酸多態(tài)性可指導(dǎo)昂丹司瓊用藥，避免其快速代謝或從效應(yīng)部位移除致效果不佳。但帕洛諾司瓊通過改變受體結(jié)構(gòu)發(fā)揮作用，是唯一不受CYP2D6單核苷酸多態(tài)性影響的5-HT3受體拮抗劑[21]。目前，雖有醫(yī)學(xué)中心通過測定患兒鐮狀細胞CYP2D6活性判斷其應(yīng)用可待因的利弊，但此項技術(shù)仍未廣泛開展[22]。神經(jīng)激肽-1(neurokinin-1，NK-1)受體拮抗劑是一類新型理想止吐藥，這類藥物包括阿瑞匹坦(口服)或磷酸阿瑞匹坦(靜脈注射)，其作用靶點為中樞神經(jīng)內(nèi)的P物質(zhì)和NK-1受體。雖然NK-1受體拮抗劑在小兒中的應(yīng)用研究較少，但其止吐作用可彌補5-HT3受體拮抗劑和地塞米松的不足，未來若聯(lián)合用藥則可能消除PONV[23]。

總之，PONV作為小兒日間手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，具備其特有的風(fēng)險因素，隨著相關(guān)基因單核苷酸多態(tài)性檢測的廣泛開展及新型止吐藥的應(yīng)用，消除小兒日間手術(shù)PONV指日可待。

3.3 全身麻醉蘇醒期譫妄

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞功能失調(diào)狀態(tài)。小兒全身麻醉蘇醒期譫妄(emergence delirium，ED)常發(fā)生于全身麻醉蘇醒早期，主要表現(xiàn)為患兒對周圍環(huán)境的認知和注意力發(fā)生紊亂，出現(xiàn)定向障礙及知覺改變，包括對刺激敏感和運動亢進的行為。發(fā)生蘇醒期譫妄的小兒通常對喜歡的玩具或電視節(jié)目不感興趣。雖然小兒全身麻醉ED的發(fā)病機制尚不明確，但其臨床表現(xiàn)與多種風(fēng)險因素相關(guān)，如學(xué)齡前兒童、七氟烷或地氟烷麻醉、患兒術(shù)前焦慮及耳鼻喉科手術(shù)等[24]。日間手術(shù)患兒發(fā)生ED不僅占用醫(yī)療資源，且延遲患兒出院至少1 h[25]。

術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖是否為導(dǎo)致小兒日間手術(shù)全身麻醉ED的原因之一尚存在爭議，因此麻醉醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡其鎮(zhèn)靜、遺忘作用與潛在ED風(fēng)險之間的利弊。據(jù)文獻報道，治療ED的藥物包括芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定、氯胺酮、咪達唑侖和可樂定[24]。臨床上治療ED的有效措施為丙泊酚+右美托咪定聯(lián)合用藥，但應(yīng)注意將右美托咪定的負荷劑量控制在0.5 μg/kg 以下，以避免其對血流動力學(xué)的抑制作用。Butz[25]采用0.25 μg/kg 右美托咪定聯(lián)合0.5 mg/kg丙泊酚靜脈注射，在維持患兒呼吸道通暢的情況下，鎮(zhèn)靜20～40 min后可恢復(fù)正常。

4 小兒日間手術(shù)離院標準

嚴格的離院評估是安全完成日間手術(shù)的保證，必要時終止日間手術(shù)轉(zhuǎn)入住院流程。然而，不同醫(yī)療機構(gòu)的小兒日間手術(shù)出院標準存在一定差異，多數(shù)情況下，這些標準是根據(jù)經(jīng)驗制訂。因此，為降低再次入院風(fēng)險，以生理學(xué)為基礎(chǔ)的出院標準應(yīng)取代基于經(jīng)驗的標準。

患兒的出院時間個體間存在較大差異，幾項大規(guī)模臨床研究為患兒出院時間的預(yù)測提供了一些啟示。Moncel等[26]觀察了1600余例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡在6 個月至16 歲的患兒，分別于術(shù)后1 h、2 h采用麻醉后出院評分系統(tǒng)(postanesthetic discharge scoring system，PADSS)對患兒進行評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)97% 以上的患兒術(shù)后 1 h 達到出院標準，99.8%的患兒術(shù)后 2 h 達到出院標準，PADSS項目包括血流動力學(xué)、平衡/行走、疼痛評分、PONV評分、呼吸狀態(tài)和手術(shù)出血情況，同時詢問患兒家長是否咨詢麻醉醫(yī)師相關(guān)問題，其中患兒呼吸狀態(tài)和是否咨詢麻醉醫(yī)師相關(guān)問題2項與出院延遲最相關(guān)。與對照組相比，此評分系統(tǒng)至少縮短出院時間 69 min，而意外入院率則不足1%。因此，該評分系統(tǒng)的應(yīng)用有助于關(guān)注延遲出院的可能因素，并提供一個明確的觀察終點。Armstrong等[27]加拿大學(xué)者將PADSS和Aldrete評分相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)與簡單的、基于時間的出院標準相比，基于生理學(xué)標準的出院評分系統(tǒng)顯著縮短了出院時間，約 75% 的患兒提前 15～45 min 出院?；谏韺W(xué)標準的出院評分系統(tǒng)類似于 Apgar 評分系統(tǒng)，若評分≥12 分則表示患兒可出院。該出院評分系統(tǒng)項目包括意識水平、呼吸狀態(tài)、氧合情況、血流動力學(xué)穩(wěn)定性、術(shù)后疼痛、PONV和切口部位，任一項目零分者均不可出院，1個或2個項目為中間分值時可考慮出院，詳見表1。

表1 基于生理學(xué)標準的出院評分系統(tǒng)[27]

5 小結(jié)及展望

綜上所述，小兒日間手術(shù)的順利開展除需選擇合適的病例和受過良好培訓(xùn)的醫(yī)療團隊外，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險因素的評估和防治也是重要環(huán)節(jié)。術(shù)后疼痛、PONV及ED等常見并發(fā)癥處理不當，可能導(dǎo)致患兒出院延遲，甚至危及生命。醫(yī)院應(yīng)基于自身情況，根據(jù)必要的專業(yè)知識、可用的設(shè)施設(shè)備、工作人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗、完善的規(guī)章制度等情況，制訂日間手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥的處理流程。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開展及多種新型藥物的研發(fā)，對患兒術(shù)后并發(fā)癥實施個體化和精準化治療是未來發(fā)展方向。

作者貢獻：劉超群負責(zé)文獻檢索及初稿撰寫；朱波、申樂和黃宇光負責(zé)論文審核及修訂。

利益沖突：無