肺康復(fù)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者肺功能及生活質(zhì)量的影響

李揚(yáng)懿 孫美妹 魏呈祥 于嵩濤 張馨

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)是多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，支氣管異常和持久性擴(kuò)張而導(dǎo)致氣道慢性炎癥性疾病，主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、疲勞[1]。我國(guó)目前尚無(wú)普通人群支氣管擴(kuò)張癥患病率的流行病學(xué)資料，最大樣本研究顯示支氣管擴(kuò)張癥在人群中的患病率為1.2%[2]，且這一比例隨著年齡的增加而升高，但大量尚未就診或確診的患者未被統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，因此可以推測(cè)實(shí)際患病率可能遠(yuǎn)高于1.2%。

肺康復(fù)近年來(lái)被廣泛應(yīng)用在改善慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面，已被證實(shí)其可行性，且療效顯著，但在支氣管擴(kuò)張癥中卻很少被關(guān)注[1]。據(jù)研究表明[3]呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張癥患者治療有顯著積極效果，但該研究尚存在實(shí)驗(yàn)人群受限，實(shí)驗(yàn)樣本過(guò)小的缺陷。本項(xiàng)目旨在進(jìn)一步探討肺康復(fù)是否對(duì)成人支氣管擴(kuò)張癥患者的肺功能與生活質(zhì)量有影響。

資料與方法

一、研究資料

將黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1月—2020年6月期間診治的處于穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張癥患者90例納入前瞻性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 2012 年《成人支氣管擴(kuò)張癥專(zhuān)家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于穩(wěn)定期;(2)具有支氣管擴(kuò)張癥的典型臨床表現(xiàn);(3)胸部高分辨率CT證實(shí)存在支氣管擴(kuò)張;(4)能夠進(jìn)行肺功能檢查;(5)簽署知情同意書(shū);(6)患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新型冠狀病毒肺炎;(2)合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;(3)嚴(yán)重肢體功能障礙;(4)存在精神障礙和智力障礙;(5)已進(jìn)行過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練;(6)存在無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練的其他情況。遵循上述入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)將90名患者納入試驗(yàn)，并按照隨機(jī)分組的方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例。實(shí)驗(yàn)組男性36例，女性9例，年齡為22～68歲，樣本的中位年齡為46歲；對(duì)照組男性33例，女性12例，年齡為24～66歲，樣本中位年齡為45歲。兩組患者的性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以最大程度消除非實(shí)驗(yàn)因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，避免實(shí)驗(yàn)結(jié)論的偏倚和混雜，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性。

二、研究方法

1 對(duì)照組：對(duì)處于穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行健康教育，教育內(nèi)容包括戒煙、正確使用非抗菌藥物治療、早期識(shí)別急性加重、預(yù)防感染等誘因及其他方面。幫助病人改變不良生活方式，加強(qiáng)自我管理。

2 實(shí)驗(yàn)組：同對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)規(guī)范的個(gè)體化治療和自我管理，同時(shí)要求每個(gè)患者每天進(jìn)行至少20 min的呼吸鍛煉、20 min的氣道清潔；患者根據(jù)自己的意愿，選擇是否進(jìn)行每周至少3次，每次30 min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，醫(yī)生對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，通過(guò)每2周的微信視頻隨訪及每?jī)蓚€(gè)月的定期復(fù)診，記錄患者的肺康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)情況。肺康復(fù)計(jì)劃包括呼吸訓(xùn)練、氣道清潔、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3個(gè)方面。

3 具體訓(xùn)練方法包括：(1)呼吸鍛煉：①腹式呼吸訓(xùn)練法：病人取坐位或立位，全身放松，從口呼氣，一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時(shí)最大限度地向外擴(kuò)張腹部，使腹部鼓起，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)最大限度地向內(nèi)收縮腹部，盡量將氣呼出。吸氣和呼氣的比例為1 ∶2或1 ∶3，作深而緩慢的腹式呼吸，每次訓(xùn)練持續(xù)10 min，每天訓(xùn)練 2 次；②呼吸體操鍛煉：在熟悉掌握腹式呼吸方法的基礎(chǔ)上，做擴(kuò)胸、彎腰、下蹲、抬腿等運(yùn)動(dòng)。首先雙手上舉吸氣、放下呼氣，重復(fù)10～20次。然后雙手放于身體側(cè)面，交替沿體側(cè)上移和下滑，上移吸氣，下滑呼氣，重復(fù)10～20次。接著雙腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣。再隨著呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸加入擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作。(2)氣道清潔：① 咳嗽訓(xùn)練：患者處于放松姿勢(shì)，坐位或身體前傾，頸部稍屈曲，患者雙手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣，以感覺(jué)腹肌收縮，再練習(xí)發(fā)“k”的聲音以感覺(jué)聲帶繃緊、聲門(mén)關(guān)閉及腹肌收縮，讓患者將這些動(dòng)作結(jié)合，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽；② 主動(dòng)循環(huán)式呼吸技術(shù)(ACBT)：每個(gè)周期分為3個(gè)部分：呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼氣技術(shù)。呼吸控制通常采取前傾的坐位，并放松肩頸部，將手放在腹部，感受吸氣，腹部鼓起，吐氣，腹部縮小，重復(fù)3次。然后進(jìn)行胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，將手放在胸廓兩側(cè)，用力深呼吸，感覺(jué)整個(gè)胸腔擴(kuò)張，吸氣末通常需屏氣3 s，緩慢呼氣，重復(fù)3～5次。接著采用用力呼氣技術(shù)，短暫吸氣，長(zhǎng)而深的哈氣，重復(fù)3～5次。如果哈氣時(shí)感覺(jué)有大量痰液或想要咳嗽，只需直接咳嗽再繼續(xù)呼氣即可。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：① 步行訓(xùn)練：進(jìn)行每次不少于30 min的步行，有條件者用計(jì)步器記錄距離；② 抗阻力訓(xùn)練：利用椅子進(jìn)行坐-站練習(xí)，或利用臺(tái)階進(jìn)行踏步訓(xùn)練，或利用重物進(jìn)行上肢舉重等方法，從中選擇其一進(jìn)行訓(xùn)練，每次堅(jiān)持15～20 min。

4 肺功能測(cè)定：采用日產(chǎn)便攜式電子肺功儀器Chestgraph HI-101，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技師操作，采用體描箱的方法測(cè)定通氣功能及容量功能，每位患者測(cè)試3次，F(xiàn)EV1較大的一次檢測(cè)出各項(xiàng)肺功能數(shù)值，包括肺活量、用力呼氣容積、第一秒用力呼氣容積(FEV1)并根據(jù)本院肺功能測(cè)試的正常值，按照身高、年齡、體重計(jì)算出以上各參數(shù)的預(yù)計(jì)值，得出FEV1/FVC%，F(xiàn)EV1%pred。

5 圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)分：圣喬治呼吸問(wèn)卷是目前用于測(cè)量呼吸性疾病成年患者的健康受損情況和生活質(zhì)量的應(yīng)用最廣泛的特殊量表之一。包括3個(gè)主要方面：癥狀、活動(dòng)、對(duì)日?；顒?dòng)的影響，共50個(gè)問(wèn)題，根據(jù)不同問(wèn)題的權(quán)重進(jìn)行積分，通過(guò)統(tǒng)計(jì)，得到癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分和對(duì)日常活動(dòng)的影響評(píng)分，最終匯總得到總分。分值范圍是0～100，患者得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者肺功能比較

在本研究中共納入90例患者為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組45例，對(duì)照組45例，采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷不同治療因素隨著時(shí)間的變化對(duì)患者肺功能指標(biāo)中FEV1%pred、FEV1/FVC的影響，組別-時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。對(duì)治療因素和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。治療前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者FEV1%pred、FEV1/FVC的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者FEV1%pred、FEV1/FVC的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。對(duì)照組治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后上述肺功能指標(biāo)與治療前均無(wú)明顯差異(P>0.05)(見(jiàn)表3)。實(shí)驗(yàn)組治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后FEV1%pred、FEV1/FVC均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前后肺功能指標(biāo)的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后同一時(shí)間肺功能比較

表3 對(duì)照組治療前后肺功能指標(biāo)比較

表4 實(shí)驗(yàn)組治療前后肺功能指標(biāo)比較

二、兩組患者圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分比較

采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷不同治療因素隨著時(shí)間的變化對(duì)患者 SGRQ 評(píng)分的影響。組別-時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。兩組患者治療前SGRQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療前、治療后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月 SGRQ 評(píng)分比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)(見(jiàn)表6)。實(shí)驗(yàn)組治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后 SGRQ 評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表7)。

表5 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前后SGRQ評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

表6 對(duì)照組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別與治療前SGRQ評(píng)分比較

表7 實(shí)驗(yàn)組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別余治療前SGRQ評(píng)分比較

三、比較運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者肺功能及SGRQ評(píng)分的影響

實(shí)驗(yàn)組45例患者根據(jù)自身意愿選擇是否進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的為A組，未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及中途退出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的為B組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的人數(shù)隨著時(shí)間的推移逐漸減少(見(jiàn)表8)。A,B兩組FEV1%pred組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),FEV1/FVC、SGRQ組別-時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表9)。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始前肺功能指標(biāo)和SGRQ評(píng)分比較均無(wú)明顯差異，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練6個(gè)月后，通過(guò)對(duì)A,B兩組的肺功能指標(biāo)、SGRQ評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，A組患者6個(gè)月后肺功能指標(biāo)優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表10)。

表8 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練人數(shù)變化

表9 A、B兩組6個(gè)月前后肺功能及SGRQ評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

表10 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺功能及SGRQ評(píng)分影響比較

討 論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率也逐年升高，同時(shí)據(jù)研究表明，約15%～30%的慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病的患者會(huì)并發(fā)支氣管擴(kuò)張病變，而合并支氣管擴(kuò)張病變患者的病死率會(huì)增加一倍[2]。支氣管擴(kuò)張癥不僅給患者帶來(lái)身心負(fù)擔(dān)，其繼發(fā)的外周肌肉耐力下降、活動(dòng)減少和失調(diào)等問(wèn)題也給患者的個(gè)人、家庭、社會(huì)生活造成極大損害[1]。目前支氣管擴(kuò)張癥的治療仍然集中在以急性加重期為主，但支氣管擴(kuò)張癥作為一種可防可控的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，可通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防干預(yù)措施、加強(qiáng)健康教育，加深患者穩(wěn)定期自我管理意識(shí)，從而減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

盡管有少數(shù)學(xué)者關(guān)注到肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者的積極影響，但仍存在一些局限性，仍需進(jìn)行深入研究，包括需要更大的樣本量，同時(shí)既往研究多是以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式[4]，在現(xiàn)已較成熟且應(yīng)用廣泛的慢阻肺患者的肺康復(fù)中亦是如此[5-6]。有研究表明[7]，長(zhǎng)期、規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的治療師和治療設(shè)備能獲得更高水平的益處，但較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練會(huì)使患者依從性下降，同時(shí)以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式也使患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，從而極大減低了肺康復(fù)訓(xùn)練的效果[4]。如今,僅有不到5%的患者從肺康復(fù)中獲益，接受了規(guī)范科學(xué)的指導(dǎo)和訓(xùn)練[8]，而大部分接受訓(xùn)練的患者在病情穩(wěn)定后也會(huì)停止訓(xùn)練[4]。本研究主要集中于以家庭為主，治療師為輔的肺康復(fù)模式，制定簡(jiǎn)單易行、難度較小、強(qiáng)度較低的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、地點(diǎn)、器械等的要求較小，實(shí)施間斷性個(gè)體化訓(xùn)練，較利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，從而取得長(zhǎng)期積極效果，延緩患者癥狀進(jìn)展，減少急性加重的次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

呼吸鍛煉能夠有效鍛煉吸氣肌，增加呼吸肌力量，從而增加肺泡通氣量。同時(shí)，支氣管擴(kuò)張癥常以氣流阻塞為主要特征，患者通過(guò)氣道清潔能夠有效排出痰液，減少氣道分泌物的阻塞，通暢呼吸道，促進(jìn)氣體交換，其中ACBT技術(shù)還能明顯減輕喘息、咳嗽、呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果也證明了以上觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前肺功能數(shù)據(jù)，圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分均無(wú)明顯差異。經(jīng)過(guò)肺康復(fù)治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組肺功能指標(biāo)與對(duì)照組比較有明顯的提高，實(shí)驗(yàn)組治療后圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分較治療前明顯下降，變化程度和對(duì)照組相比改善明顯。肺康復(fù)治療3個(gè)階段后，各指標(biāo)層層改善，表明了在常規(guī)治療上加以肺康復(fù)能進(jìn)一步改善患者的肺功能和生活質(zhì)量。

在本研究中可以觀察到，大部分患者對(duì)呼吸鍛煉和氣道清潔的依從性較高，而僅有小部分患者能堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而在堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的這類(lèi)患者中，可以觀察到其肺功能比無(wú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者的肺功能改善更顯著，這與已有的前瞻性和回顧性研究的結(jié)果[10-11]相一致。在本研究中，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練后2、4、6個(gè)月的肺功能水平，可以看到進(jìn)行肺康復(fù)2個(gè)月時(shí)，有66.7%(30/45人)的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有較好的依從性，而進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后，僅有28.9%(13/45人)的患者能夠堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，肺功能改善的差異也在此之中表現(xiàn)出來(lái)，即有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的13位患者的肺功能改善情況明顯優(yōu)于只進(jìn)行呼吸鍛煉和氣道清潔的患者。有研究報(bào)道[6,12-14]，在慢阻肺患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中也出現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者的FEV1%pred、FEV1/FVC較無(wú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者有明顯提高，因此有學(xué)者認(rèn)為[15]，鍛煉骨骼肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)治療的基石，且以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的肺康復(fù)對(duì)慢阻肺患者的益處已被大家廣泛關(guān)注和認(rèn)同。步行訓(xùn)練可以有效增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善呼吸困難，減少肺部過(guò)度通氣，增強(qiáng)骨骼肌功能，提高體力活動(dòng)水平?？棺栌?xùn)練可以有效鍛煉身體不同部位的肌群耐力和體積，改善肌肉的質(zhì)量和功能。同時(shí)，據(jù)研究表明[10,16]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于氣道分泌物的排出，從而進(jìn)一步改善肺功能。

綜上所述，肺康復(fù)成功改善了支氣管擴(kuò)張癥患者的肺功能和生活質(zhì)量，可以據(jù)此指導(dǎo)患者選擇個(gè)體化的家庭肺康復(fù)方案進(jìn)行自我管理。本研究的不足之處在于，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)初期未能測(cè)定衡量患者體力活動(dòng)水平的指標(biāo)，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性較差，導(dǎo)致樣本量較小，無(wú)法進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者體力活動(dòng)的改善情況，不能提供更詳盡的運(yùn)動(dòng)方案。有研究結(jié)果表明[17]，支氣管擴(kuò)張癥患者與慢阻肺患者相比，年齡更小，合并癥更少，肌肉骨骼限制也更少，可以考慮未來(lái)在支氣管擴(kuò)張癥患者的肺康復(fù)方案中采取強(qiáng)度更大的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以期獲得更好的效果。同時(shí)，有研究報(bào)道[18]，在肺康復(fù)中添加富含HMB的高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)劑能改善患者身體機(jī)能，增強(qiáng)肌肉力量和質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極效應(yīng)。在以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的慢阻肺患者肺康復(fù)中可以觀察到[19]，時(shí)間越長(zhǎng)，患者依從性越差，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極效果也越少，目前肺康復(fù)的最佳持續(xù)時(shí)間尚無(wú)共識(shí)，期望將來(lái)對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肺康復(fù)中的影響進(jìn)行進(jìn)一步研究，探尋更有效的肺康復(fù)方案。