兒童氣管支氣管異物的病例特征的回顧性分析

劉洪根 陳曉琪 李繼云

兒童氣管支氣管異物是常見的耳鼻喉科危急重癥之一，由于兒童發(fā)育尚未完全，一旦發(fā)生氣管支氣管異物，很難自行咳出。在異物吸入后，未能及時確診，及早采取相應的救治措施，輕則出現(xiàn)發(fā)熱、刺激性咳嗽、炎癥分泌物，重則會導致呼吸困難，甚至危及生命安全[1-3]。兒童氣管支氣管異物好發(fā)于無法準確提供異物史與病情的1～3歲年齡段幼兒，且大多數(shù)患兒誤吞異物時，家長常常不在身邊，無法及時發(fā)現(xiàn)，這給后期的準確診斷與早期積極治療增加了難度。鑒于此，本研究通過回顧性分析本院2017年5月～2020年1月收治的672例兒童氣管支氣管異物的臨床資料，匯總并探討病例臨床特征及規(guī)律，為醫(yī)務人員及時有效地診療兒童氣管支氣管異物提供理論依據(jù)，現(xiàn)作如下報道。

資料與方法

一、研究對象

1 選取2017年5月～2020年1月經(jīng)本院收治患有氣管支氣管異物病癥的患兒臨床資料，同時所有患兒氣管支氣管異物均通過支氣管鏡手術方式取出。

2 患兒年齡分布在9個月～12周歲之間。

3 選取患兒病例全部符合《中國兒童氣管支氣管異物診斷與治療專家共識》(2018版)[4]中的相關規(guī)定。

4 本研究已申請并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準。

二、臨床資料

收集并統(tǒng)計患兒性別、年齡、異物種類、異物所在氣管位置、異物滯留時間、檢查手段、肺部并發(fā)癥、呼吸困難程度、住院時間等臨床資料。

三、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)計算與分析通過SPSS 23.0軟件完成，樣本間比較采用χ2檢驗和t檢驗，P<0.05代表比較差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、年齡和性別

選取兒童氣管支氣管異物病例共672例，其中男童435例，占比64.73%；女童237例，占比35.27%；男女比例約為1.84 ∶1，男童發(fā)生率高于女童(見圖1)所示?；純耗挲g：最小9個月，最大12歲，平均年齡(2.24±1.80)歲；其中0～1歲患兒71例，占比10.56%；1～3歲528例，占比78.57%；3～5歲34例，占比5.06%；5～9歲25例，占比3.72%；9～12歲14例，占比2.08%；其中3歲以下患兒總數(shù)為599例，占總例數(shù)的89.14%，是兒童氣管支氣管異物急癥的好發(fā)年齡段(見圖2)所示。

圖1 兒童氣管支氣管異物病例性別分布情況

圖2 兒童氣管支氣管異物病例年齡分布情況

二、誘發(fā)因素

納入患兒中，明確誘發(fā)因素的共618例，占比91.96%，包括：不慎361例(58.41%)、哭鬧204例(33.01%)、頑皮44例(7.12%)、嬉笑9例(1.46%)(見圖3)所示。

圖3 誘發(fā)因素分布圖

三、異物種類

異物種類：花生、核桃等堅果、瓜子、肉骨頭、海鮮、黃豆、餅干、小玩具等。具體數(shù)據(jù)及比例(見表1)所示。

表1 異物種類

四、臨床表現(xiàn)

患兒的臨床表現(xiàn)：咳嗽669例(99.55%)、喘鳴635例(94.49%)、發(fā)熱44例(6.55%)、發(fā)紺37例(5.51%)、呼吸困難23例(3.42%)、憋喘19例(2.83%)、氣短癥狀11例(1.64%)、嘔吐7例(1.04%)(見圖4)所示。

圖4 氣管支氣管異物臨床表現(xiàn)

五、異物在氣管支氣管內(nèi)不同滯留時間的血常規(guī)變化

納入患兒中有639例有完整的血常規(guī)記錄數(shù)據(jù)，白細胞計數(shù)范圍在3.47±109～37.61×109/L之間；中性粒細胞百分比范圍在25.32%～87.42%之間。異物在不同滯留時間的術前平均白細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=2.097，P=0.124)；異物在不同滯留時間的術前中性粒細胞比值比較差異有統(tǒng)計學意義(F=3.067，P=0.031)(見表2)所示。

表2 異物滯留時間與術前血常規(guī)比較情況

六、異物在氣管支氣管的位置

異物位于氣管支氣管：主氣道34例(5.06%)；左支氣管299例(44.49%)；右支氣管325例(48.36%)；雙側支氣管11例(1.64%)；主氣道和右支氣管同時存在異物3例(0.45%)。左支氣管和右支氣管異物滯留率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.083，P=0.298)(見圖5)所示。

圖5 兒童氣管支氣管異物所在位置分布圖

七、影像檢查手段與支氣管鏡檢查準確性比較

有8例患兒因緊急手術未完成影像檢查，其余654例均有完善的胸部CT或胸部X射線影像檢查(其中CT檢查396例，X線檢查258例)，陽性583例(CT 379例，X射線204例)，陽性率占比為89.14%。以支氣管鏡檢查結果作為金標準，計算影像檢查的準確性，準確率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。結果顯示，胸部CT、胸部X線、總影像檢查對氣管支氣管異物的診斷準確率分別為92.93%、80.62%、88.07%(見表3)所示。

表3 胸部X線及CT檢查的準確率

八、異物滯留時間與術前肺部并發(fā)癥、呼吸困難程度、住院時間的關系

1 異物滯留時間與術前肺部并發(fā)癥、呼吸困難程度關系:統(tǒng)計分析異物滯留時間與術前肺部并發(fā)癥及呼吸困難程度的關系，異物滯留時間超過3天的患兒，肺部并發(fā)癥的占比較大，異物滯留時間長短與肺部并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.559，P<0.001)；異物在氣管支氣管滯留時間在一天及以內(nèi)的患兒，大多數(shù)有中、重度呼吸困難；而3天以上的患兒，大多數(shù)無呼吸困難或僅有輕度呼吸困難，異物滯留時間與呼吸困難程度比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=19.859，P=0.003)(見表4)所示。

表4 異物滯留時間與術前并發(fā)癥、呼吸困難程度關系[n(%)]

2 異物滯留時間與住院時間的關系:異物在氣管支氣管滯留時間為1天、1～3天、3天以上來院就診的患兒，平均住院時間分別為(3.07±2.14)天、(3.52±3.01)天、(4.38±3.96)天，異物在氣管支氣管滯留不同時間患兒的住院時間比較差異有統(tǒng)計意義(F=11.402，P=0.001)，即異物滯留時間越長，患兒的住院時間也越長。

討 論

大多數(shù)的兒童氣管支氣管異物急癥會引起肺部并發(fā)癥、呼吸困難等，是導致兒童尤其是幼兒意外傷害發(fā)生的主要原因之一。本研究表明，在672例兒童氣管支氣管病例中，3歲以下占比為89.13%，男女比例為1.84:1，結果與國內(nèi)外相關研究與報道基本一致[5-9]。出現(xiàn)上述結果的可能原因為幼兒牙齒發(fā)育尚未完全，相應的咀嚼能力較差，不易嚼碎食物，此外該年齡段的幼童喜歡將物品放到口中玩耍，這很容易導致玩耍物品被吸入氣管支氣管中，且該年齡段幼童氣道保護反射功能還未發(fā)育完全，無法像成人一樣通過強有力的咳嗽將異物排出氣管，從而導致異物滯留于氣管中；男童相對而言，比女童活潑好動，故發(fā)生異物滯留現(xiàn)象高于女童。

研究進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兒童氣管支氣管異物種類占比最多的為花生、其次為瓜子、核桃等堅果，與國內(nèi)外文獻中報道情況基本一致[10-11]，報道中均有提及花生是最為常見的食物性異物。但在本研究結果中，瓜子導致的異物滯留占比低于核桃等堅果類，這可能與家長望子成龍的心態(tài)以及近年來公眾關于核桃補腦的認知有關，促使家長提升兒童食譜中核桃等堅果類的占比。作為醫(yī)者不能禁止幼童食用花生、核桃等堅果類食品，但建議在兒童食用上述易導致氣管支氣管異物的食物時，家長要予以高度重視，同時應加強對其他易在氣管支氣管中滯留的物品的監(jiān)管。

目前，臨床對兒童氣管支氣管異物的確診與治療采取的有效手段為支氣管鏡檢查，尤其對那些形態(tài)特殊的部位以及影像檢查無法確診的氣管支氣管異物，其既可作為檢查手段又可作為治療手段將異物取出。本研究統(tǒng)計分析結果顯示，異物在左支氣管和右支氣管的滯留比例比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，且尚無相關資料與文獻關于異物更易滯留在哪一側支氣管的明確報道與研究。

兒童氣管支氣管異物病例的臨床癥狀、嚴重程度與異物的種類、大小、滯留部位與滯留時間有著極大關系。本研究顯示，兒童發(fā)生氣管支氣管異物滯留時的臨床表現(xiàn)主要有咳嗽和喘鳴，發(fā)熱、發(fā)紺次之，呼吸困難、憋喘現(xiàn)象極少，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能為異物進入氣管支氣管后，產(chǎn)生一定的刺激性作用，從而引起咳嗽、喘鳴等現(xiàn)象，這可為醫(yī)者提供一定的診斷依據(jù)，一旦兒童出現(xiàn)不明原因的咳嗽或喘鳴來院就診，接診醫(yī)生務必仔細詢問與記錄患兒病情、病史等，避免誤診尤其是漏診事件的發(fā)生。本研究統(tǒng)計結果表明，血常規(guī)檢測中，術前平均中性粒細胞比值與氣管支氣管異物有著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，可作為輔助診斷手段。胸部CT影像檢查或胸部X射線檢查對兒童氣管支氣管異物診斷準確率非常高，其分別為92.93%，80.62%，這與相關資料表明的氣管支氣管異物影像檢查準確率基本一致[12-13]。雖然CT或X射線有一定的輻射危害，但對判斷異物滯留部位具有非常重要的意義[3,14-15]，是兒童氣管支氣管異物的重要診斷手段，作為醫(yī)者面對疑似氣管支氣管異物患兒時，應盡早對其進行相應的影像檢查，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。本研究結果顯示，異物滯留在患兒氣管支氣管的時間越長，呼吸困難程度反而越輕，這可能與發(fā)生異物吸入后兒童表現(xiàn)出的呼吸困難程度以及家長重視度有關，越早就醫(yī)確診，發(fā)生肺炎、肺氣腫、肺不張等肺部并發(fā)癥的概率越小，且住院時間越短。異物滯留在氣管支氣管中的時間越長，患兒的病情越容易加重，嚴重者或導致死亡，或使得患兒的住院時間延長，家長所承受的經(jīng)濟負擔也相應的加重，尤其是貧苦偏遠地區(qū)更甚。一旦兒童出現(xiàn)不明原因的咳嗽、喘鳴現(xiàn)象時，本著早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復的原則，應及時就醫(yī)。

本研究收集了本院近3年的兒童氣管支氣管異物資料，進行相應的分析、研究與總結，該急癥好發(fā)于1～3歲兒童，且男童多于女童。根據(jù)兒童臨床表現(xiàn)結合影像檢查以及支氣管鏡檢查，可較準確的判斷并治療氣管支氣管異物病癥，進而為?？漆t(yī)生提供相應的理論支持。