免疫功能正常宿主肺隱球菌病47例回顧性分析

顧仕紅 林勇

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是一種常見的機會感染性肺部真菌病，主要致病菌為新生隱球菌和格特隱球菌。我國 PC發(fā)病率總體呈上升趨勢[1]，現(xiàn)已成為中國第3大類肺真菌病[2]。既往認為PC主要見于免疫功能受損宿主，而近年來隨著體檢意識的增強以及診斷技術的進步，越來越多的免疫功能正常PC病例被發(fā)現(xiàn)。相較于HIV感染、器官移植等免疫低下人群，免疫功能正常宿主相關PC的文獻較少，且其臨床及影像學表現(xiàn)無特異性，難以與細菌性肺炎、肺癌、肺結(jié)核等疾病鑒別，易造成誤診、漏診[3-5]。現(xiàn)回顧性分析南京市胸科醫(yī)院47例免疫功能正常PC患者的臨床資料，以闡明其在一般特征、暴露史、基礎疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)、診斷和治療等方面的特征。

資料與方法

一、資料

納入標準：①南京胸科醫(yī)院2015年1月—2020年9月住院患者。②具有肺部感染的臨床或影像征象。③確診及臨床診斷PC。④免疫功能正常。

PC診斷標準[6-8]：①組織病理學確診肺隱球菌?。虎谘寤蛑夤芊闻莨嘞匆?bronchoalveolar lavage fluid，BALF)隱球菌莢膜多糖抗原(cryptococcal capsular polysaccharide antigen，CrAg)檢測陽性；③BALF或肺組織二代測序檢測為隱球菌；④抗真菌治療有效。符合①或符合②+④、③+④。

免疫功能評估[1,9-10]：①體液免疫指標：IgG、IgA及IgM中任兩項指標低于正常范圍下限(參考范圍：IgG 7～16g/L，IgA 0.4～2.3 g/L，IgM 0.7～4.0 g/L)時，被歸為體液免疫功能受損。②細胞免疫指標：CD3細胞比例在62%～76%之間，CD4細胞比例在30%～40% 之間，CD4：CD8比例在1.5～2.0之間，被認為細胞免疫功能正常。③其他免疫功能受損狀態(tài)：合并以下任一情況：人類免疫缺陷病毒(human immune-deficiency virus，HIV)感染、實體器官移植史、應用免疫抑制劑、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、糖尿病、終末期腎功能衰竭、肝硬化、外周血中性粒細胞計數(shù)<2.0×104/uL或外周血淋巴細胞計數(shù)<1000/uL。

排除標準：病例資料不全者。

二、方法

1 臨床資料收集：收集所有納入患者的臨床資料，包括人口學資料、 暴露史、基礎疾病、臨床癥狀、肺部體征、實驗室檢查、影像學資料、治療及轉(zhuǎn)歸。通過定期門診訪視和電話隨訪獲得相關隨訪信息。末次隨訪時間：2020年12月31日。

結(jié) 果

一、一般特征

共納入免疫功能正常PC患者47例，包括男性27例(57.4%)，女性20例(42.6%)。年齡(47.66±12.37)歲(21～78歲)。9例(19.1%)有吸煙史。

二、暴露史

18例(38.3%)有明確環(huán)境接觸史，其中6例飼養(yǎng)貓、狗、雞等寵物或家禽，3例有粉塵吸入史，2例居住環(huán)境潮濕，1例家中種植大量花木，1例工作地址位于養(yǎng)殖場附近，僅5例(10.6%)有明確鳥類或鳥糞接觸史。

三、基礎疾病

33例(70.2%)患者既往體健。14例(29.8%)有基礎疾病史，包括高血壓9例，慢性乙型病毒性肝炎3例，陳舊性腦梗塞2例，支氣管哮喘1例，陳舊性肺結(jié)核1例，良性腫瘤切除史1例，亞臨床甲亢1例，竇性心動過緩1例。3例患者有1種以上的基礎疾病。

四、臨床表現(xiàn)

無癥狀者20例(42.6%)，均為體檢發(fā)現(xiàn)；咳嗽21例(44.7%)，咳痰15例(31.9%)，痰中帶血1例(2.1%)，發(fā)熱1例(2.1%)，胸痛8例(17%)，胸悶6例(12.8%)，呼吸困難1例(2.1%)，盜汗2例(4.3%)，乏力2例(4.3%)，頭暈1例(2.1%)。查體肺部聞及濕性啰音2例(4.3%)，呼吸音減弱1例(2.1%)。

五、實驗室檢查

實驗室檢查數(shù)據(jù)收集選取入院前3天、未使用抗真菌藥物前的檢驗報告。部分患者實驗室檢查異常(表1)。1例外周血白細胞計數(shù)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白均升高，1例C反應蛋白并血沉升高，4例僅血沉升高。應用乳膠凝集(latex agglutination，LA)試驗法檢測血清隱球菌莢膜多糖抗原，陽性率為72.7%(16/22)。20例患者行痰真菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，培養(yǎng)陽性率為0%。

六、影像學檢查

胸部影像學表現(xiàn)多樣(圖1)，包括結(jié)節(jié)腫塊型病灶33例(70.2%)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊16例(34%)，多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊17例(36.2%)，浸潤實變型病灶6例(12.8%)，混合型病灶8例(17%)。病變多為單側(cè)肺分布(38/47，80.9%)，累及下肺(33/47，70.2%)，以肺野外帶胸膜下區(qū)(40/47，85.1%)分布為主。伴隨征象以空氣支氣管征(26/47，55.3%)、暈征(24/47，51.1%)為主，部分可見胸膜粘連(17/47，36.2%)或空洞(8/47，17%)，少數(shù)伴肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大(4/47，8.5%)。結(jié)節(jié)腫塊型病灶可見毛刺征(14/33，42.4%)，分葉征(15/33，45.5%)。單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型病變者實驗室檢查常無陽性提示(表1)。無癥狀者多見于單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型病變，咳嗽咳痰多見于有浸潤實變樣病灶者(表2)。

表1 影像類型與實驗室檢查的關系

表2 影像類型與臨床癥狀的關系[n(%)]

圖1 PC 患者的影像學表現(xiàn)

30例患者完善顱腦相關檢查。其中5例行腰椎穿刺，腦脊液培養(yǎng)及墨汁染色均未發(fā)現(xiàn)隱球菌；24例查顱腦核磁共振，1例查顱腦增強核磁共振，1例查顱腦X射線計算機斷層成像(computed tomography，CT)，2例查正電子發(fā)射計算機斷層顯像，均未見顱腦累及。

七、診斷

我院首診PC 43例，入院診斷肺隱球菌病1例，誤診42例(97.7%)，包括細菌性肺炎5例，肺部病灶待查37例。27例患者行胸腔鏡下肺葉或病灶切除術，確診27例；4例行經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)，確診1例；10例行CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢(CT-guided percutaneous lung biopsy，CT-GPLB)，確診8例。16例血清CrAg檢測陽性，1例灌洗液NGS示新生隱球菌。14例患者同時行組織病理學和血清CrAg檢查，7例檢測結(jié)果一致，4例組織病理學陽性而血清抗原陰性，3例組織病理學陰性，而血清抗原陽性，3名組織病理學陰性者均為肺穿刺病例。

八、治療和隨訪

除2例失訪外，其余45例均在本院治療及隨訪，末次隨訪時間為2020年12月30日，隨訪時間為3個月至5年。其中治愈(臨床癥狀和體征消失，影像學檢查肺部病灶完全吸收)26例(57.8%)，好轉(zhuǎn)(臨床癥狀和體征改善，影像學檢查肺部病變部分吸收)19例(42.2%)。治愈與好轉(zhuǎn)合計為有效，總有效率100%。所有患者隨訪無PC播散或復發(fā)，無死亡病例。

20例行單純藥物治療，治愈2例，好轉(zhuǎn)18例。治療持續(xù)時間45天～24個月(<3個月1例，3～6個月9例，7～12個月6例，大于12月4例)，中位時間6.5個月。氟康唑單藥治療18例；1例初診氟康唑耐藥，口服伏立康唑治療20天復查病灶吸收，出院伊曲康唑維持治療；1例初始氟康唑0.4g/天口服治療有效，3月后復查病灶增大，更改為伏立康唑繼續(xù)治療。

25例行外科手術治療，均為胸腔鏡手術，術前均未確診，治愈24例，好轉(zhuǎn)1例，2例(2/25，8%)術后隨訪中，有無法消除的手術切口部位疼痛。其中16例行手術聯(lián)合術后藥物抗真菌治療，療程1個月～8個月，中位時間3個月，治愈15例，好轉(zhuǎn)1例，該好轉(zhuǎn)患者手術切除部分病灶，術后氟康唑抗真菌治療2月，停藥后定期復查胸部CT，殘余病灶穩(wěn)定，隨訪時間5年。9例行單獨手術治療，治愈9例。

討 論

隱球菌為環(huán)境腐生菌之一，廣泛分布于腐木、土壤及禽類糞便中，鴿糞是其重要傳染源，家庭寵物也可攜帶。肺是除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，隱球菌最常侵犯的器官。通過呼吸道吸入含有真菌孢子的氣溶膠是主要感染途徑。在國外，肺隱球菌病主要發(fā)生于免疫功能受損人群，而在中國，免疫功能正?；颊叨嘁姡@可能與漢族人群甘露糖結(jié)合凝集素(man-nose-binding lectin，MBL)和Fc-γ受體2B(Fc-gamma receptor 2B，F(xiàn)CGR2B)基因的多態(tài)性有關[11]。

肺隱球菌病多呈亞急性或慢性起病過程，其臨床表現(xiàn)多樣，癥狀輕重程度不一。多數(shù)患者表現(xiàn)為無特異性的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等，部分可僅體檢發(fā)現(xiàn)[1, 9-10, 12-14]。不同免疫狀態(tài)的PC患者均可表現(xiàn)為無臨床癥狀[10, 12-14]，免疫功能正常者更多出現(xiàn)無癥狀或癥狀輕微[9, 14]。肺隱球菌病患者血白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、血沉多正常[13]。本文47例中僅6例相關指標異常，與文獻結(jié)果一致。隱球菌1，3-β-D葡聚糖、半乳糖甘露醇聚糖抗原，位于厚莢膜下方的細胞壁內(nèi)，難以向外釋放，故臨床檢測常陰性，本文灌洗液1，3-β-D葡聚糖檢測陽性率42.9%(3/7)，半乳糖甘露醇聚糖抗原陽性率16.7%(1/6)，血液相關抗原檢測陽性率低，分別為 4.2%、4.3%，可能與肺病灶局部真菌載量較血液高有關。

我國2010版《隱球菌感染診治專家共識》[6]推薦血清CrAg乳膠凝集試驗陽性作為PC臨床疑似診斷標準。本研究中16例患者血清CrAg乳膠凝集試驗陽性，陽性率為72.7%，16例中無單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型病灶病例，提示血清學抗原檢測對肺部孤立性病灶診斷價值有限，考慮到本文所納樣本量較小，該結(jié)論仍需進一步證實。依據(jù)曾惠清等[15]的研究，肺泡灌洗液CrAg檢測對PC的診斷具有更大的臨床意義，敏感性高于血液。但目前支氣管肺泡灌洗液CrAg檢測缺乏標準的實驗室處理規(guī)范，其臨床應用受限。治療后復查血CrAg滴度下降及轉(zhuǎn)陰可作為常見判斷藥物療效、檢測病情轉(zhuǎn)歸的指標[13]。需要注意的是，部分患者盡管治療有效，血CrAg可較長時間維持在低滴度[16]，因此不應將血CrAg轉(zhuǎn)陰作為治愈或停藥的指針。

PC肺部影像學表現(xiàn)缺乏特異性，常見的CT影像包括結(jié)節(jié)腫塊影、浸潤實變影及混合病灶，病灶單發(fā)或多發(fā)，主要分布于肺野外帶胸膜下區(qū)，以右肺、下葉為主[9-10, 12-13, 17]。免疫功能正常的肺隱球菌病最常見的CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，支氣管充氣征常見，免疫功能低下人群更易出現(xiàn)空洞、暈征[4, 10, 18-19]。隱球菌最初被吸入肺部時，可能棲息在肺的任何部位，病變表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，單葉或多葉累及。由于隱球菌孢子直徑較小(1～2μm)，容易被吸入細支氣管和終末細支氣管內(nèi)[20]，在細支氣管下方和肺泡間隔內(nèi)被巨噬細胞吞噬[21]，然后在胸膜下方形成炎性肉芽腫。因此，典型的CT病灶大多位于胸膜下2厘米內(nèi)。PC病理新生隱球菌被巨噬細胞吞噬后，形成炎性肉芽腫和纖維組織。纖維組織具有收縮力，因此病變在CT上常呈圓形，結(jié)節(jié)可因收縮力不均呈分葉狀[22]。病灶血管周圍有大量炎癥細胞浸潤，導致血管炎，最終導致凝固性壞死，故病灶內(nèi)可以觀察到空洞。隱球菌在呼吸過程中可能隨著流動的空氣傳播，從而引起沿支氣管分布的多個病變，CT影像上表現(xiàn)為特征性的“蘑菇兄弟征”，即胸膜下多發(fā)形態(tài)一致的結(jié)節(jié)聚集生長，結(jié)節(jié)后期可融合。胸膜下分布、“蘑菇兄弟征”、支氣管充氣征、暈征等征象，被認為對肺隱球菌病具有相對特異性診斷價值[19, 23]。

組織病理學診斷具有確診意義，肺穿刺活檢及外科手術是獲取病理組織的必要手段。PC病灶多位于肺野外帶，靠近胸膜，經(jīng)支氣管鏡肺活檢陽性率低，臨床常首選經(jīng)皮肺穿刺活檢。外科手術創(chuàng)傷大，成本高，且可能引起隱球菌感染的擴散，僅在其他檢查結(jié)果均為陰性或病變難以與其他肺部疾病特別是腫瘤鑒別時采用。肺穿刺活檢具有較低的侵入性、較高的經(jīng)濟性和實用性的優(yōu)點，但其獲取肺組織樣本量少，臨床常出現(xiàn)組織病理學陰性，需要多次穿刺或手術活檢進一步明確診斷。就本組患者而言，僅外科手術確診率達100%，至隨訪結(jié)束無隱球菌感染擴散病例，提示胸腔鏡手術安全，且活檢陽性率高，但仍需關注可能出現(xiàn)的術后手術切口部位疼痛問題。

目前PC的治療很大程度上遵循我國2010版《隱球菌感染診治專家共識》[6]和美國傳染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)2010年更新的隱球菌病診療指南[7]，推薦根據(jù)患者免疫狀態(tài)、癥狀嚴重程度以及是否有肺外播散制定分級治療方案。治療肺隱球菌病的一線藥物是氟康唑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者則是兩性霉素B(和脂質(zhì)體復合物)和氟胞嘧啶。伊曲康唑可作為氟康唑不耐受的替代治療，伏立康唑和泊沙康唑可作為常規(guī)治療無效的救助治療，藥物治療無效者可行外科手術切除病灶。部分免疫功能正常、無癥狀或癥狀輕微、血CrAg滴度低、無肺外播散的PC存在自愈傾向[24-26]，關于此類患者是否需要藥物抗真菌治療，學術界仍存在爭議。氟康唑耐藥是臨床治療失敗的一個重要原因。Bongomin等[27]報道，在初診隱球菌病的患者中，氟康唑平均耐藥率約為10.6%。本文20例單純藥物治療患者中，1例初診即氟康唑耐藥，1例口服氟康唑3月后出現(xiàn)耐藥，治療有效率90%(18/20)。外科手術切除對免疫功能正常PC有治療意義[28]，對于此類患者是否需要進一步藥物抗真菌治療，以及抗真菌治療的持續(xù)時間，相關研究十分缺乏。本組9例患者手術切除病灶后未聯(lián)合藥物抗真菌治療，隨訪均無PC復發(fā)，進一步驗證了手術切除病灶對于免疫功能正常PC的治療價值。

我們的研究存在以下局限。首先，這是一個單中心的回顧性研究，循證醫(yī)學證據(jù)等級不高。第二，在篩選符合要求的PC病例時，部分白細胞計數(shù)降低者被作為免疫功能低下宿主被篩除，然而隱球菌感染本身可誘導白細胞凋亡[29]，我們并不能判斷這部分病例的白細胞減低與PC起病之間的因果關系，這提示我們依據(jù)入院血常規(guī)結(jié)果來判斷免疫功能狀態(tài)，可能使部分本該納入研究的患者被篩除，使樣本量減少。最后，本研究未記錄血清CrAg滴度的值及治療前后變化，因此無法分析血清抗原滴度與臨床表現(xiàn)、影像學類型之間的關系，以及其治療前后變化與病情轉(zhuǎn)歸之間的關系。未來更多多中心、大樣本量、設計科學的前瞻性研究尚需開展，以更全面可靠的分析免疫功能正常肺隱球菌病患者的臨床特征。

總 結(jié)

綜上所述，免疫功能正常PC臨床表現(xiàn)多樣，以無癥狀或咳嗽、咳痰常見，實驗室檢查血炎癥指標常不升高，病變影像學無特異性，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊常見，病灶多單側(cè)肺分布，累及下肺，以肺野外帶分布為主。組織病理學是明確診斷最常用的手段。外科手術是取得合格病理組織的有效手段，且具有一定的治療價值。免疫功能正常的PC，早期診斷困難，臨床誤診率高，氟康唑作為首選用藥，療效良好，治療失敗需考慮氟康唑耐藥。此類患者依據(jù)相關指南進行規(guī)范治療和隨訪，總體預后好。