下頜阻生第三磨牙規(guī)范化微創(chuàng)拔除

馬 洋，馬 振，胡開(kāi)進(jìn)

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙[1]。最常見(jiàn)的牙位為下頜第三磨牙，患病率約24%[2]。下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molars, IMTM)拔除難度隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，如果延遲拔除，不但可能會(huì)導(dǎo)致阻生牙局部組織發(fā)生病變、鄰牙及鄰近骨組織缺損(缺失)，還會(huì)增加拔牙時(shí)損傷相鄰重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在沒(méi)有拔牙禁忌證的情況下應(yīng)及時(shí)拔除。我們總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀并結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提出了IMTM規(guī)范化微創(chuàng)拔除方法。通過(guò)對(duì)IMTM進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、阻力分析，并結(jié)合臨床病例詳細(xì)闡述IMTM的規(guī)范化微創(chuàng)拔除，為口腔醫(yī)生的臨床操作提供參考[3]。

1 IMTM拔除術(shù)前評(píng)估

1.1 臨床檢查

進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，全面的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和口腔檢查。病史詢(xún)問(wèn)包括年齡、有無(wú)系統(tǒng)性疾病史、手術(shù)史、服藥史等。體格檢查包括面型、面色、表情、頰部皮膚有無(wú)紅腫或瘺管，頸部淋巴結(jié)是否腫大、有無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)區(qū)有無(wú)彈響、壓痛，下唇感覺(jué)有無(wú)異常，張口型、張口度有無(wú)異常等。對(duì)患有全身疾病的患者還需進(jìn)行生命體征檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)患有全身疾病的患者需根據(jù)具體情況進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、甲狀腺功能等檢查。口腔檢查：阻生牙在頜骨中的位置、方向、與鄰牙的關(guān)系，遠(yuǎn)中齦瓣的韌性，覆蓋牙冠的范圍，有無(wú)紅腫、壓痛或糜爛，盲袋內(nèi)是否有膿性分泌物，牙冠有無(wú)齲壞，鄰牙的松動(dòng)度、牙周狀況、有無(wú)齲壞、折裂、充填體或修復(fù)體等。

1.2 影像學(xué)檢查及難度評(píng)估

不同IMTM拔除難易程度也不同，為了預(yù)測(cè)拔除難度，需制定IMTM分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和拔除難度標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)行主要的IMTM分類(lèi)系統(tǒng)和拔除難度評(píng)估都是基于影像學(xué)分析得來(lái)的。最常用的檢查方法是拍攝全口曲面斷層片，它可提供頜面部大部分信息。另外根據(jù)需要還可增加其他檢查方法，如：根尖片可了解IMTM局部更多細(xì)節(jié)；咬合片可了解IMTM頰舌向位置和結(jié)構(gòu)的變化。

錐形束CT可避免因影像重疊和投照角度偏差而造成的假象；可直觀并量化下頜管在不同層面和方位上與IMTM的距離關(guān)系；可精確地了解IMTM的形態(tài)、位置、與鄰牙的關(guān)系以及鄰牙有無(wú)移位或根吸收等。

1.3 IMTM的分類(lèi)及拔除難度評(píng)估

IMTM的分類(lèi)及拔除難度評(píng)估需借助臨床及影像學(xué)檢查共同完成，主要根據(jù)其解剖位置關(guān)系將拔除難度分為三個(gè)等級(jí)(圖1)[4]：①I(mǎi)MTM牙體長(zhǎng)軸與第二磨牙牙體長(zhǎng)軸所形成的角度；②IMTM相對(duì)于第二磨牙牙合平面的位置；③IMTM與下頜升支前緣的關(guān)系。Winter分類(lèi)中，最常見(jiàn)的IMTM類(lèi)型為：垂直阻生、近中阻生、水平阻生及遠(yuǎn)中阻生[5-6]。因此，本文主要對(duì)以上四類(lèi)阻生牙進(jìn)行介紹。

1.4 其他增加拔除難度因素

患牙情況：患牙齲壞、死髓牙、牙胚、冠短根長(zhǎng)等。牙根形態(tài)：牙根過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、過(guò)度彎曲、根分叉低、根端肥大、“U”形根、牙根向近中彎曲等。牙周膜或牙周濾泡的寬度：牙周膜間隙變窄、模糊、消失等。周?chē)敲芏龋汗敲芏仍龈?。與鄰牙的關(guān)系：緊靠鄰牙、鄰牙齲壞、鄰牙松動(dòng)、修復(fù)治療的鄰牙等。其他：男性患者、張開(kāi)度小、口裂小、患有關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)脫位、年齡35歲以上、方形面型(國(guó)字臉)等[7]。

綠色標(biāo)記的患牙拔除難度低；淡黃色標(biāo)記的患牙拔除難度中；紅色標(biāo)記的患牙拔除高；頰向及舌向阻生參考近中阻生的標(biāo)準(zhǔn)；倒置阻生拔除難度最高圖1 阻生齒分類(lèi)Fig.1 Classification of impacted teeth

2 IMTM拔除的阻力分析及解除方法

順利拔除IMTM的關(guān)鍵是有效解除阻生牙的各類(lèi)阻力。IMTM的拔除阻力包括：軟組織阻力、骨組織阻力及鄰牙阻力。

2.1 軟組織阻力

軟組織阻力是指IMTM牙冠表面及周?chē)谎例l包繞所形成的阻礙患牙拔除的力。該阻力通過(guò)切開(kāi)、翻瓣即可解除。高位阻生牙一般不需切開(kāi)，或僅在遠(yuǎn)中頰側(cè)切開(kāi)、分離牙齦即可；中低位阻生牙推薦選用袋型瓣切口：從IMTM頰側(cè)外斜嵴開(kāi)始，向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處，再沿第二磨牙頰側(cè)齦溝向前切開(kāi)至第二磨牙近中(短袋型切口)或繼續(xù)沿齦溝向前擴(kuò)展至第一磨牙近中(長(zhǎng)袋型切口)，牙齦乳頭保留在組織瓣上，切開(kāi)時(shí)刀刃應(yīng)直達(dá)骨面，全層切開(kāi)黏骨膜。操作中應(yīng)根據(jù)術(shù)野的顯露范圍選擇短或長(zhǎng)袋型瓣[8]。

2.2 骨組織阻力

骨組織阻力是指IMTM牙冠和牙根被頜骨包繞所造成的阻礙患牙拔除的力，包括冠部骨阻力和根部骨阻力。冠部骨阻力來(lái)源于包裹和覆蓋牙冠的骨組織，主要是牙冠外形高點(diǎn)以上的骨質(zhì)。垂直或遠(yuǎn)中阻生的冠部骨阻力多在遠(yuǎn)中，近中或水平阻生的冠部骨阻力多在遠(yuǎn)中和頰側(cè)。該阻力可通過(guò)分切牙冠或/和去骨、增隙的方法解除。

根部骨阻力來(lái)自牙根周?chē)墓墙M織，是主要的拔牙阻力，其阻力大小與阻生牙傾斜度及牙根情況有關(guān)。①阻生牙傾斜度：阻生牙牙根與拔除脫位方向所形成的角度越大，根部的阻力也就越大，拔除難度也隨之增大(垂直阻生<近中阻生<水平阻生<倒置阻生)。②牙根及根尖形態(tài)：下頜阻生第三磨牙是口腔內(nèi)牙根數(shù)目及形態(tài)最容易發(fā)生變異的牙齒。融合根、特短根、錐形根的根部阻力??；雙根且根分叉較高、兩根間距較大者，根部阻力較大；多根牙、根分叉較低且牙頸部有較大骨倒凹者、肥大根、“U”形根、特長(zhǎng)根的根阻力大。另外，正常根尖、根尖彎向遠(yuǎn)中、根尖發(fā)育未完成者，根部阻力很?。桓鈴澫蚪?、頰舌側(cè)或根尖彎曲方向不一致、根端肥大者，根尖阻力較大。牙根阻力需要通過(guò)分根、去骨、增隙的方法解除[9]。

2.3 鄰牙阻力

鄰牙阻力是指由于下頜第二磨牙的存在產(chǎn)生的阻礙IMTM拔除的力。該阻力可通過(guò)分冠和去骨的方法解決。

牙冠的分切方法包括“T”形切割法和三段式切割法(圖2、3)。無(wú)論選擇哪種切割方法首先需在牙冠的頰側(cè)及遠(yuǎn)中去骨、增隙以充分顯露牙冠；再用外科專(zhuān)用切割鉆盡量全層切透牙體組織；隨后將牙挺插入切割間隙，牙挺應(yīng)盡量靠近底部，旋轉(zhuǎn)牙挺即可將患牙牙冠分割開(kāi)。如果鄰牙阻力過(guò)大，為避免去冠時(shí)損傷鄰牙，也可通過(guò)去骨、增隙的方法盡量暴露患牙牙根，將患牙分割成冠、根后，先拔除牙根，再拔除牙冠[10]。

圖2 “T”形切割法Fig.2 T-cut method

2.4 各類(lèi)IMTM的拔除方法

2.4.1 垂直阻生 如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大時(shí)，可分離牙齦后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在較大軟組織阻力時(shí)，可將患牙牙合面及遠(yuǎn)中齦瓣切開(kāi)、翻瓣，完全消除軟組織阻力后再用牙挺拔除。

圖3 三段式切割法Fig.3 Three-section-cut method

如果患牙牙冠有較大的骨阻力時(shí)，需去除牙冠牙合面全部骨質(zhì)和遠(yuǎn)中部分骨質(zhì)后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而導(dǎo)致根部骨阻力較大時(shí)，應(yīng)用鉆將患牙垂直分割成近、遠(yuǎn)中兩瓣后分別拔除。對(duì)于低位、骨阻力大者應(yīng)采用去骨、增隙、分根等聯(lián)合方法[11]。

2.4.2 近中阻生 對(duì)鄰牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙多可直接挺出；如鄰牙阻力較大而牙根阻力不大，分切去除部分近中牙冠即可；如患牙牙根阻力較大，需在解除鄰牙阻力的同時(shí)解除或減小患牙根部骨阻力，應(yīng)使用正中分冠法，將患牙分成近中和遠(yuǎn)中兩部分后再依次挺出。

2.4.3 水平阻生 高位水平阻生牙可采用正中分冠法拔除，先用外科專(zhuān)用切割鉆從患牙頰側(cè)正中向舌側(cè)切割，深度盡量達(dá)到根分叉，將患牙一分為二，再用牙挺分別將患牙的遠(yuǎn)中近中部分挺出，如果近中部分因鄰牙阻擋不能被挺出，可在其釉牙骨質(zhì)界處進(jìn)行橫斷切割，將近中部分再切割成冠和根兩部分，先取出冠部，再取出根部。

中、低位水平阻生需首先去除覆蓋患牙牙冠的骨質(zhì)，并在牙冠的頰側(cè)及遠(yuǎn)中增隙以顯露牙冠，再?gòu)难拦谧畲笾軓教帉⑵錂M斷、分離，被分離的牙冠應(yīng)上寬下窄，以利于取出。取出牙冠后再將其他部分挺出，如分離的牙冠無(wú)法整體取出，可再切割分塊后取出，如牙根分叉較大時(shí)，需分根后依次拔除。

2.4.4 遠(yuǎn)中阻生 需通過(guò)去除患牙牙冠或遠(yuǎn)中部分牙冠消除患牙遠(yuǎn)中阻力；如牙根阻力較大時(shí)，可通過(guò)分根的方法解決。

3 下頜阻生第三磨牙拔除病例展示(圖4～15)

圖4 38阻生牙Fig.4 38 impacted tooth

圖5 放射影像Fig.5 Panoramic radiograph

圖6 Gow-Gates注射法麻醉下牙槽神經(jīng)Fig.6 Gow-Gates injection for inferior alveolar nerve anesthesia

圖7 頰部拉鉤牽開(kāi)口角并固定黏膜，沿37遠(yuǎn)中切開(kāi)黏骨膜，做長(zhǎng)袋型切口Fig.7 Pull the corner of mouth and fix the mucous, incise the mucosa and periosteum along the distobuccal of 37 and make a long incision

圖8 翻開(kāi)黏骨膜瓣Fig.8 Lift the mucosa and periosteal flap

圖9 去除遠(yuǎn)中頰側(cè)骨質(zhì)、增隙并暴露38最大周徑Fig.9 Remove the distobuccal bone and expose the circumference of 38

圖10 頰舌方向切割患牙，先將患牙牙冠及牙根分開(kāi)；再沿近遠(yuǎn)中方向?qū)⒔醒拦诜指顬轭a、舌兩部分Fig.10 Cut the affected tooth in the buccal and tongue direction, first separate the crown and root of the affected tooth and then divide the mesial crown into the cheek and tongue in the mesiodistal direction

圖11 將近中頰側(cè)牙冠取出Fig.11 Remove the mesialbuccal crown

圖12 取出近中舌側(cè)牙冠Fig.12 Take out the mesial lingual crown

圖13 遠(yuǎn)中頰側(cè)沿牙根增隙Fig.13 Increase the gap along the tooth root on the distal buccal side

圖14 將牙挺插入牙根與牙槽骨之間，沿牙體長(zhǎng)軸方向挺松并拔除牙根Fig.14 Insert the dental elevator between the root of the tooth and the alveolar bone, make it loose along the long axis of the tooth and extract the root

圖15 患牙拔除后縫合傷口Fig.15 Suture the wound