超聲下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合臨床麻醉用于手術(shù)病人的現(xiàn)狀

張英傳

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 301700

星狀神經(jīng)節(jié)(SG)是自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)節(jié)，解剖位置在第七頸椎橫突根部前方。按解剖定位，稱之為頸下神經(jīng)節(jié)或頸胸神經(jīng)節(jié)，因其形狀不規(guī)則，類似星星，通常稱之為星狀神經(jīng)節(jié)。因?yàn)镾G屬于自主神經(jīng)的重要一環(huán)，對(duì)其阻滯(SGB)所起治療作用幾乎可以遍及全身。最早主要用于慢性疼痛或其他非疼痛性疾病的治療，近年越來(lái)越多地被運(yùn)用于手術(shù)病人的麻醉輔助。由于星狀神經(jīng)節(jié)附近椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺尖、喉返神經(jīng)、脊髓、迷走神經(jīng)等重要器官和組織的環(huán)繞，傳統(tǒng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率較高、較重，隨著超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉中的日益普及，超聲引導(dǎo)下SGB可以大幅度的降低這種現(xiàn)象，故SGB的應(yīng)用前景越來(lái)越廣泛?，F(xiàn)就SGB在臨床麻醉中用于手術(shù)病人的現(xiàn)狀做一綜述。

1 解剖及生理

SG位于第七頸椎橫突基底部和第一肋骨頸之間的前方，其前方是椎動(dòng)脈，外側(cè)是斜角肌群，下方是肺尖。上下長(zhǎng)度約2cm,寬約1cm。生理上既有中樞作用也有外周作用。對(duì)中樞主要作用于下丘腦，從而調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、改善植物神經(jīng)狀態(tài)、調(diào)整內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能。外周作用主要由于交感神經(jīng)的傳導(dǎo)作用被阻斷，出現(xiàn)相應(yīng)的血管擴(kuò)張、支氣管收縮、痛覺阻斷等副交感興奮的表現(xiàn)。

2 超聲引導(dǎo)下SGB方法

根據(jù)頸SG的解剖位置，超聲輔助下SGB常選擇在第六頸椎或第七頸椎水平，入路有兩種方式：氣管旁入路和側(cè)方入路，目前多選用側(cè)方入路。選擇第六頸椎水平注入染色劑，SG被染色的可能性為45%，選擇第七頸椎水平注入染色劑，SG被染色的可能性為63%[1]。依據(jù)此結(jié)果判定，第7頸椎水平的成功率和有效率似乎更高。不過(guò)，實(shí)際臨床操作還有一個(gè)更重要的依據(jù)是：操作者更擅長(zhǎng)哪個(gè)入路或哪個(gè)穿刺水平。使用藥物：目前SGB常用藥物為0.5%～2.0%利多卡因和0.2%～0.5%羅哌卡因或兩者混合液。

3 SGB在麻醉中用于心、腦及外周血管方面

實(shí)行SGB阻滯可以降低SB所支配區(qū)域交感神經(jīng)的興奮性，同時(shí)可以阻斷交感神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)，因而會(huì)對(duì)心臟、腦血管、全身血管產(chǎn)生一定影響。臨床上有很多研究正是驗(yàn)證、總結(jié)了這方面。

3.1 心臟方面 手術(shù)及麻醉的刺激會(huì)使得心臟產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，且隨著心臟病人的日益增加，麻醉對(duì)心臟的保護(hù)作用顯得更為重要。SBG的作用使得交感神經(jīng)活性得到抑制,而且因?yàn)镾G被阻滯，導(dǎo)致脊髓反射的傳導(dǎo)被阻斷,減少了去甲腎上腺素釋放,使的冠狀動(dòng)脈減少了收縮誘因，引起冠脈舒張,更多地為心臟輸送能量及氧氣,心率減緩,前后負(fù)荷減輕，心臟能量、氧供達(dá)到穩(wěn)定的平衡，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。SG本身屬于植物神經(jīng)，SGB后，植物神經(jīng)會(huì)適時(shí)調(diào)整狀態(tài)及時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境，SGB可以抑制動(dòng)脈上的交感神經(jīng)，使動(dòng)脈舒張，增加血流量，同時(shí)SGB還可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境,對(duì)心跳節(jié)律起到保護(hù)、調(diào)整的功能，有效穩(wěn)定血壓、抑制心率加快。施行SGB調(diào)整心跳節(jié)律，可以達(dá)到治療術(shù)中、術(shù)后室性早搏的發(fā)生，有效率可達(dá)100%[2]另外有人證實(shí)，合并冠心病的患者在全身麻醉下手術(shù)時(shí),SGB可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低因冠脈供血不足導(dǎo)致的心臟風(fēng)險(xiǎn)，增加心肌氧供、降低心肌氧耗，改善心臟功能,血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)[3]。在選擇左右側(cè)SGB時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)：由于右SG發(fā)出節(jié)前神經(jīng)纖維支配心臟的功能比左側(cè)更有主導(dǎo)地位，因此實(shí)行左、右側(cè)SGB的臨床效果并不相同，右側(cè)效果更好[4]。全麻誘導(dǎo)前給予右側(cè)SGB可以減輕圍術(shù)期的心血管反應(yīng)，降低皮質(zhì)醇濃度，從而減輕有創(chuàng)操作引起的機(jī)體過(guò)度應(yīng)激。在頸叢阻滯前實(shí)施SGB，可以改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，明顯降低頸叢阻滯帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的副作用：血壓增高，心率增快；聯(lián)合頸叢阻滯SGB可以使得HR平穩(wěn)，同時(shí)改善心率變異性[5]。

3.2 腦血管方面 SG節(jié)后纖維主要分布于腦血管椎—基底動(dòng)脈系的血管。實(shí)施SGB可以有效改善腦血管循環(huán)，加快血液循環(huán)，增加腦細(xì)胞的氧供，降低腦細(xì)胞的氧耗，使得氧供、氧耗達(dá)到更好的平衡，改善腦氧代謝。實(shí)施連續(xù)SGB的患者腦血管痙攣發(fā)生率為5%，明顯低于對(duì)照組，為小概率事件,可有效地預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者腦血管痙攣的發(fā)生[6]。

3.3 外周血管方面 SGB還以有效改善外周血管的血流。有研究表明：SGB用于上肢血管吻合術(shù)可以明顯降低上肢動(dòng)脈吻合后動(dòng)脈痙攣、栓塞的發(fā)生率，提高上肢動(dòng)脈吻合的成功率[7]。SGB因具備擴(kuò)張微小動(dòng)脈的功能，加快患病部位、手術(shù)創(chuàng)傷部位的血流，加快局部組織代謝、從而降低了因血流緩慢、創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并減少了局部組織感染的可能，明顯改善、減少了乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后皮下積液，手術(shù)創(chuàng)面愈合更快、更好[8]。

4 用于免疫系統(tǒng)方面

用于提高免疫能力方面上，也有諸多研究得出了正面結(jié)論。SGB可抑制體外循環(huán)、心臟手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)；并且抑制應(yīng)激反應(yīng)和抗炎的效果和SGB所用局麻藥物的阻滯時(shí)間長(zhǎng)短不成正比關(guān)系，表明：SBG聯(lián)合全身麻醉下實(shí)施體外循環(huán)、心臟手術(shù)有利于減少患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)[9]。SGB還可以對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)的患者起到腦保護(hù)作用，改善腦循環(huán)，增加腦血流，從而減輕腦內(nèi)炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，減輕患者術(shù)中、術(shù)后腦損傷[10]。因SG是交感神經(jīng)系統(tǒng)的重要一環(huán)，SGB本身就有抑制交感神經(jīng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的功能，使得副交感神經(jīng)可以更好地促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)可以調(diào)整免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)包括胃腸功能在內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)的功能，明顯改善患者術(shù)后腸麻痹等癥狀，降低手術(shù)等有創(chuàng)操作引起的胃腸功能的抑制，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)從而減輕、減少患者胃脹、腹脹的術(shù)后并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下SGB聯(lián)合臨床麻醉促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的原因是SGB減輕了患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)[11]。還有不少研究從炎癥因子方向得出結(jié)論：(1)SGB聯(lián)合麻醉下手術(shù)，可以明顯增加患者術(shù)后白細(xì)胞介素10(IL-10)的血清濃度，且明顯降低白細(xì)胞介素8(IL-8)的血清濃度，證明SGB可以提高患者術(shù)后抗炎癥因子(IL-10)的濃度，降低致炎因子(IL-8)的釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的傷害[12]。(2)TNF-α、IL-8、TNF-al血液濃度水平明顯低于未做SGB者，而IL-10血液濃度則較高。提示了SGB聯(lián)合臨床麻醉能有效減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，緩解因炎癥所致疼痛，使患者能早日康復(fù)[13]。(3)聯(lián)合全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)SGB能降低患者術(shù)后血清A13-42、IL-1B、TNF-et并改善腦氧代謝[14]。

5 用于改善認(rèn)知、減輕譫妄方面

在改善認(rèn)知、減輕譫妄方面，主要機(jī)理跟SGB增加腦血流、增加氧供、降低氧耗，影響多種因子的釋放有關(guān)，有效地保護(hù)了腦細(xì)胞，從而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。SBG聯(lián)合麻醉患者術(shù)后的空間執(zhí)行力、語(yǔ)言表達(dá)力、記憶力顯著高于未SGB者，這三個(gè)指標(biāo)的提高表明了患者術(shù)后思維能力的改善。有研究發(fā)現(xiàn)，SGB具備調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，改善腦血流狀況，抑制血清β淀粉樣蛋白(Aβ)-42及tau-181蛋白表達(dá)，改善術(shù)后早期認(rèn)知功能[15]。除外以上兩種因子外，還有觀察提示：SGB還可有效抑制白細(xì)胞介素6(IL-6)的產(chǎn)生，為改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能提供了另一個(gè)理論依據(jù)[16]。另有一項(xiàng)研究指出：施行SBG的患者術(shù)后S-100p蛋白和NSE水平出現(xiàn)明顯增高，表明了SGB可有效降低腦細(xì)胞的損傷[17]。

6 預(yù)防插管、拔管反應(yīng)方面

麻醉中的喉鏡置入、氣管插管、氣管導(dǎo)管拔除等都具有較強(qiáng)的刺激，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，加重心臟負(fù)擔(dān)。SGB阻斷了由于氣管黏膜受刺激導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，降低兒茶酚胺釋放，抑制了心血管的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)SGB也可以使得冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,增加心臟氧供及能量供應(yīng)，同時(shí)交感興奮性的傳導(dǎo)阻斷，導(dǎo)致心臟自律性降低，使得應(yīng)激反應(yīng)較輕，心血管反應(yīng)平緩。有人指出：右側(cè)SGB聯(lián)合表面麻醉用于困難氣道的清醒插管，可明顯抑制交感神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的張力，重新達(dá)到張力平衡狀態(tài)，說(shuō)明右側(cè)SGB可以適當(dāng)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的興奮性，防止氣管插管的刺激導(dǎo)致交感、副交感失衡[18]。拔除氣管導(dǎo)管方面，有研究在手術(shù)結(jié)束后，拔除氣管導(dǎo)管前行SGB，發(fā)現(xiàn)SGB可以降低血液中去甲腎上腺素、腎上腺素的濃度，從而抑制拔除氣管導(dǎo)管時(shí)常見的血壓和心率的波動(dòng)，達(dá)到抑制拔管時(shí)心血管反應(yīng)的目的[19]。因?yàn)樽?、右?cè)SG節(jié)前纖維的分布差異及對(duì)心臟神經(jīng)支配的程度不同，使得左、右側(cè)SGB會(huì)產(chǎn)生不同的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。右側(cè)SGB能較好地抑制插管即刻的心血管反應(yīng)，其原因?yàn)椋?1)交感神經(jīng)遍布心臟、肺、腦等重要器官和組織，SGB后交感神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)被阻斷，使得交感作用不能有效作用于相應(yīng)器官和組織；(2)抑制去甲腎上腺素和神經(jīng)肽Y血清濃度的增高，降低了應(yīng)激反應(yīng)，使氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)；(3)SGB所用局麻藥也增強(qiáng)了全身麻醉的麻醉效果，抑制了心臟節(jié)律的傳導(dǎo)，減輕了心血管的應(yīng)激反應(yīng)。超聲引導(dǎo)SGB后再實(shí)施全身麻醉，各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)更加平穩(wěn)，與術(shù)前基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率比較無(wú)明顯波動(dòng)，說(shuō)明在臨床麻醉前實(shí)施SGB可以有效緩解因麻醉操作帶來(lái)的各種應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)更接近術(shù)前生理指標(biāo)。

7 防止不良反應(yīng)方面

在防止不良反應(yīng)方面，可能也跟SGB能改善腦細(xì)胞代謝相關(guān)。SGB可以引起頸部、腦部的動(dòng)脈擴(kuò)張，解除動(dòng)脈痙攣，增加血流量，增加腦細(xì)胞的氧供，改善腦循環(huán)，維持腦細(xì)胞的正常代謝，抑制催吐中樞的活性，從而減少患者術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐的癥狀和發(fā)生率；同時(shí)SGB還可以調(diào)節(jié)中樞下丘腦功能，改善自主神經(jīng)系統(tǒng)、分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的功能，既有效保證了血壓、心率的穩(wěn)定，還抑制了不利因子和化學(xué)物質(zhì)的釋放，從而減輕、減少了各種不良反應(yīng)[20]。

綜上所述，SGB聯(lián)合臨床麻醉，給多種手術(shù)病人帶來(lái)了多器官、多方面的益處。心臟、腦血管、腦細(xì)胞、血管、免疫、鎮(zhèn)痛、抑制不良反應(yīng)等。隨著研究越來(lái)越多，臨床應(yīng)用日益增多，未來(lái)發(fā)展前景必將會(huì)更加廣泛，給手術(shù)患者帶來(lái)更好的療效。但是需要注意的是，SGB雖然有超聲引導(dǎo)，但是超聲圖不能明確顯示SGB的精準(zhǔn)位置再加上操作者的技術(shù)水平不一，所以超聲引導(dǎo)下SGB雖然可以減少SGB穿刺的并發(fā)癥，但仍不能完全避免，所以臨床中仍然需要謹(jǐn)慎對(duì)待。