微創(chuàng)治療腋臭術(shù)后并發(fā)癥探討

劉 琳，于俊鳳,牟月曉,楊鵬鵬,馬苗苗，張國輝

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院美容整形醫(yī)學(xué)部，山東 濱州，256600）

腋臭俗稱“狐臭”，是整形外科中比較常見的疾病[1.4]，多因腋窩中大汗腺分泌的汗液被細(xì)菌分解，產(chǎn)生不飽和脂肪酸而散發(fā)出難聞氣味。大部分患者青少年時(shí)期發(fā)病，女性居多，和遺傳因素相關(guān)，其他相關(guān)因素目前還不明確。雖然腋臭不影響身體健康，但由于特殊難聞氣味會(huì)影響人的社交，對(duì)日常學(xué)習(xí)、生活造成極大影響，造成心理負(fù)擔(dān)。所以大部分患者求醫(yī)心切，急迫的想要治療腋臭。目前來說治療腋臭多采用手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)切除腋窩下大部分皮膚，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)切口張力大不易愈合，同時(shí)瘢痕明顯對(duì)患者后期上肢伸展造成限制[2.3.15]，此類方法已摒棄。目前大多采用微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭，切口小，恢復(fù)快，瘢痕不明顯。現(xiàn)在我院86例行微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭患者進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年6月-2019年6月來我院就診行微創(chuàng)手術(shù)治療的95例腋臭患者，女性患者56例，男性患者39例，年齡在18-47歲，平均年齡為（28.7±4.32）歲，所有患者雙側(cè)均行微創(chuàng)腋臭手術(shù)，術(shù)后有15例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（15.8%）。

1.2 治療方法

常規(guī)術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病三項(xiàng)、乙肝，腋窩區(qū)剃除腋毛備皮。女性避開月經(jīng)期。有服用阿司匹林患者停用一周。

患者仰臥位，雙臂上展充分暴露腋窩，用標(biāo)記筆在腋毛范圍外0.5-1cm處進(jìn)行標(biāo)記，在腋窩中下部設(shè)計(jì)一約1-1.5cm的切口。常規(guī)消毒鋪無菌單，將配置好的腫脹液（利多卡因15ml+腎上腺素0.3ml+生理鹽水300ml）注射至腋窩處，一次切開皮膚皮下組織，用組織剪分離皮下組織直至標(biāo)記的范圍處。用剪刀自切口處進(jìn)入已游離好的皮瓣，用食指指腹抵住皮膚使其貼緊剪刀，然后剪掉皮下的脂肪，大小汗腺。注意手感不要將皮膚剪破。剪除完畢后用止血鉗夾取紗布進(jìn)入傷口刮出剪掉的汗腺及其他組織，然后用生理鹽水多次沖洗切口直至干凈。有出血者可壓迫5分鐘或電刀止血。手指自切口處輕抬皮膚，用11號(hào)刀片在皮片上打4-6個(gè)2-4mm左右小孔，然后間斷縫合切口。并在皮膚多處鉚式縫合將游離的皮片和皮下組織固定在一起。腋窩邊緣縫合6根打包線，將松散的紗布填至腋窩區(qū)，打包固定。外敷紗布?jí)|，普通繃帶“8”字形并纏繞肩加壓包扎。囑患者肩部嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后4天拆包并換藥，術(shù)后8天拆除縫線。

2 結(jié)果

術(shù)后96小時(shí)囑患者來院拆除打包線并觀察患者切口愈合情況及并發(fā)癥。結(jié)果15人出現(xiàn)并發(fā)癥，7人出現(xiàn)血腫（7.4%），發(fā)生率最高。4人出現(xiàn)表皮壞死（4.2%），殘留異味2人（2.1%），創(chuàng)緣壞死1人（1.1%），感染1人（1.1%）。除1人術(shù)后皮瓣發(fā)生大面積壞死后期植皮導(dǎo)致瘢痕明顯，其余人瘢痕不明顯。所有患者均未出現(xiàn)上肢功能受限。

患者男，年齡18歲，在2019年10月3日在局麻下行微創(chuàng)腋臭治療術(shù)，術(shù)后4天拆包換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下血腫，皮瓣呈青紫色，拆除縫線，擴(kuò)創(chuàng)清理血腫，用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，第二天患者皮瓣出現(xiàn)部分壞死，呈黑色，再次清創(chuàng)，清除壞死的皮瓣，可見創(chuàng)面色紅。囑患者隔日換藥一次，創(chuàng)面碘伏＋生理鹽水沖洗，每次去除壞死組織，創(chuàng)面外敷油紗，囑患者口服抗生素7天。經(jīng)多次換藥后患者創(chuàng)面愈合。

3 討論

微創(chuàng)治療腋臭是指通過腋下開口1-1.5cm切口，剝離整個(gè)腋毛存在的皮膚，將剪刀通過已剝離好的皮瓣進(jìn)行汗腺切除，通過小切口盡大可能的減少創(chuàng)傷，減降低切口不愈合及壞死的發(fā)生率。但需注意不要將皮瓣修剪的太薄，以免破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。手術(shù)過程需要大夫清楚解剖層次，在分離皮瓣時(shí)切勿分離過深以免損傷血管神經(jīng)。

3.1 血腫

患者術(shù)后需嚴(yán)格制動(dòng)，切勿亂擺動(dòng)手臂，因術(shù)后進(jìn)行打包，需4天拆除。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛，往往因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致，此時(shí)需要立刻拆包進(jìn)行處理，由于患者術(shù)后很難遵醫(yī)囑嚴(yán)格制動(dòng)，所以微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭術(shù)后以血腫為最常見的并發(fā)癥，造成的原因如下：1）因術(shù)中麻藥里添加腎上腺素，導(dǎo)致血管收縮造成暫時(shí)性不出血狀態(tài)，而當(dāng)麻藥失效后而出現(xiàn)反跳性出血[6.16]。2）術(shù)中在剝離皮瓣時(shí)過深，導(dǎo)致某些深部血管破裂，雖暫時(shí)性止住血，但后期可能因?yàn)榛顒?dòng)造成再次出血[7.10]。3）術(shù)后打包過松，未給予腋窩一個(gè)壓迫，同時(shí)患者在包扎時(shí)抬舉胳膊姿勢(shì)不對(duì)，而導(dǎo)致包扎不緊實(shí)，壓迫力度不夠。4）患者未能遵醫(yī)囑嚴(yán)格制動(dòng)，導(dǎo)致血管再次破裂出血。

預(yù)防血腫首先在分離皮瓣層次要對(duì)，一般在淺筋膜層分離[8.11.20]，同時(shí)注意在腫脹麻醉注射時(shí)也應(yīng)該在此層，盡量減少對(duì)血管的損傷。對(duì)于較大的出血點(diǎn)應(yīng)用電刀徹底止血，如若不放心可放置引流條。在包扎時(shí)應(yīng)壓迫好腋窩，調(diào)整患者正確姿勢(shì)進(jìn)行包扎。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行宣教，要求患者嚴(yán)格制動(dòng)，不要進(jìn)行活動(dòng)。

3.2 表皮壞死

大多因在剪除汗腺及組織時(shí)導(dǎo)致修剪的皮瓣過薄，破壞了真皮下血管網(wǎng)從而導(dǎo)致表皮營養(yǎng)供應(yīng)障礙[9.18]。主要表現(xiàn)為患者術(shù)區(qū)皮膚呈黑褐色，有或無形成水皰，大部分會(huì)在兩周內(nèi)結(jié)痂并慢慢脫落，極少形成瘢痕。若出現(xiàn)因皮下巨大血腫導(dǎo)致大面積表皮壞死需及時(shí)清理、換藥，待傷口清潔后行植皮手術(shù)。

預(yù)防表皮壞死需注意在分離皮瓣及剪除汗腺時(shí)應(yīng)盡最大可能的保留真皮下的血管網(wǎng)，不要將皮瓣修剪的太薄，同時(shí)注意有無出血。

3.3 切緣壞死

主要是由血供破壞導(dǎo)致缺血而引起的，是導(dǎo)致切口延遲愈合的主要原因。在剪除汗腺時(shí)過度修薄皮瓣，會(huì)破壞真皮血管網(wǎng)，而切口往往是張力最大的地方，可能因?yàn)檠┎疃鴮?dǎo)致切口壞死[10.13,17]。同時(shí)在術(shù)中多次牽拉切口，對(duì)切緣造成損傷，也是導(dǎo)致切緣壞死的一個(gè)原因。

預(yù)防切緣壞死應(yīng)注意避免將皮緣修的太薄，減少對(duì)真皮血管網(wǎng)的破壞，切口盡量選擇在偏側(cè)段，避免在中央位置開口。同時(shí)術(shù)中手法盡量輕柔，避免粗暴操作，減少對(duì)切緣的牽拉。

3.4 殘留異味

少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕度異味的情況，主要是由于還殘留大汗腺的緣故。醫(yī)師在修剪皮瓣時(shí)可能皮瓣修剪較厚，殘留了部分大汗腺，這導(dǎo)致了術(shù)后恢復(fù)后還存在輕度異味殘留。同時(shí)在剪除汗腺完畢后，為用紗布刮出干凈或生理鹽水沖洗，導(dǎo)致殘留在里面的汗腺可能重新生長(zhǎng)?；蛴坞x皮瓣時(shí)范圍小，導(dǎo)致邊緣清理不干凈，都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)輕度的異味。

預(yù)防腋臭再次復(fù)發(fā)，需醫(yī)師在剪除汗腺修剪皮瓣時(shí)控制好手感，既要剪除汗腺干凈，同時(shí)也不能修剪皮瓣太薄破壞真皮血管網(wǎng)。在剪除完畢后需要及時(shí)用紗布將汗腺刮出來，并多次用生理鹽水進(jìn)行沖洗直至干凈。若患者術(shù)后不滿意仍覺有異味可在術(shù)后6-12個(gè)月再次進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)術(shù)前應(yīng)提前告知患者該手術(shù)可祛除異味90%左右，并不能保證100%祛除。

3.5 感染

患者極少數(shù)出現(xiàn)感染的情況，多因?yàn)橐父C出汗較多，透氣性較差，正好給細(xì)菌繁殖提供了一個(gè)生存環(huán)境[12.19]。腋窩感染多為金黃色葡萄球菌導(dǎo)致，往往一般出現(xiàn)血腫或者切口不愈合的情況出現(xiàn)感染。所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，徹底止血，術(shù)后可囑患者口服3天抗生素（我們習(xí)慣用阿莫西林克拉維酸鉀顆粒），最好處在溫度適宜干燥的環(huán)境中。

綜上所述微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭有明顯的效果，復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，切口小并位置隱蔽，不留瘢痕。但同時(shí)也存在相應(yīng)的并發(fā)癥，如血腫、表皮壞死、切緣壞死，感染，也會(huì)因切口小而導(dǎo)致切除汗腺不徹底而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。但經(jīng)臨床證明此類手術(shù)方法是目前治療腋臭最好的，需要求醫(yī)師在手術(shù)時(shí)注意規(guī)范操作，術(shù)后要求患者嚴(yán)格制動(dòng)，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。