CT-SYNTAX 評(píng)分在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病心肌血運(yùn)重建決策中的應(yīng)用進(jìn)展

國(guó)晶晶 任雯 李東*

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019 概要》指出我國(guó)冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease,CAD）的患病率和死亡率仍處于上升階段，心血管病所致的負(fù)擔(dān)日漸加重[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI） 和冠狀動(dòng)脈旁路移植（coronary artery bypass graft,CABG）手術(shù)是CAD 的重要治療方法，對(duì)于復(fù)雜CAD 病人，這2 種治療方案的選擇一直存在爭(zhēng)議[2]。如何選擇正確的治療方案，提高血運(yùn)重建率，同時(shí)減少并發(fā)癥，是臨床醫(yī)師最關(guān)心的問(wèn)題。在此背景下，SYNTAX 評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生，它是基于有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（invasive coronary angiography,ICA）檢查建立的評(píng)分系統(tǒng)，尤其有助于復(fù)雜CAD 病人治療方案的選擇[3-6]。隨著冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（coronary CT angiography, CCTA）技術(shù)的發(fā)展和普及，2013 年 Papadopoulou 等[7]首次將CCTA 與SYNTAX 評(píng)分相結(jié)合建立了CT-SYNTAX評(píng)分，證實(shí)了CT-SYNTAX 具有較高的可重復(fù)性，與基于ICA 的SYNTAX 評(píng)分具有很高的一致性，成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本文就CT-SYNTAX 評(píng)分及其在CAD 病人中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 基于ICA 的SYNTAX 評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分

SYNTAX 評(píng)分是通過(guò)ICA 評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，依據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)、病變嚴(yán)重程度、病變冠狀動(dòng)脈支配心肌供血的占比、病變特征、分叉病變等對(duì)CAD 病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層的一種評(píng)分系統(tǒng)。SYNTAX 研究是一項(xiàng)大型前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，首次對(duì)左主干和/或3 支病變的治療方案進(jìn)行比較，研究共納入84 個(gè)中心的1 800 例病人，包括了 PCI 治療組和 CABG 治療組，1 年和 5 年隨訪結(jié)果均提示PCI 組主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events,MACE）的發(fā)生率顯著高于CABG 組，因此推薦CABG 作為左主干和/或3支病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3,8]。隨后的大量臨床研究也證實(shí)了SYNTAX 評(píng)分在復(fù)雜CAD 病人危險(xiǎn)度分層、血運(yùn)重建方式選擇、預(yù)后預(yù)測(cè)等方面的價(jià)值[9-10]。然而，SYNTAX 評(píng)分沒(méi)有評(píng)估病人的臨床指標(biāo)及個(gè)體化因素，且計(jì)算復(fù)雜、可重復(fù)性差，故臨床應(yīng)用具有一定的局限性[11]。Farooq 等[12]于2013 年提出SYNTAX Ⅱ評(píng)分，在SYNTAX 評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變的評(píng)價(jià)，并綜合分析年齡、性別、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病和左心室射血分?jǐn)?shù)等6 個(gè)臨床相關(guān)因素，可以更準(zhǔn)確、可靠地指導(dǎo)無(wú)保護(hù)左主干病變和多血管病變治療方案的選擇，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)更精準(zhǔn)[13-14]。SYNTAX Ⅱ評(píng)分綜合了解剖學(xué)因素和臨床相關(guān)因素，但仍屬于解剖學(xué)SYNTAX 評(píng)分范疇。

2 基于ICA 的功能學(xué)SYNTAX 評(píng)分

冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)狹窄程度與心肌缺血程度不成正比，當(dāng)存在臨界病變和多支血管病變時(shí)該情況更加突出，因此CAD 的功能學(xué)評(píng)價(jià)更為重要。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是在ICA下采用壓力導(dǎo)絲同步測(cè)量CAD 狹窄遠(yuǎn)端血流壓力以及主動(dòng)脈血流壓力，通過(guò)計(jì)算兩者的比值對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行功能學(xué)評(píng)價(jià)，從而識(shí)別引起心肌缺血的靶病變。FFR 可定量分析引起心肌缺血的冠狀動(dòng)脈狹窄，具有較高的敏感性和特異性[15]。FFR 推動(dòng)了CAD 的解剖學(xué)評(píng)估向功能學(xué)評(píng)估的進(jìn)展。Collet 等[16]將 FFR 與 SYNTAX 評(píng)分相結(jié)合，提出了功能學(xué)SYNTAX 評(píng)分，只對(duì)FFR≤0.8 的缺血性病變進(jìn)行SYNTAX 評(píng)分的評(píng)估。傳統(tǒng)SYNTAX 評(píng)分篩選出的高分病人，可能在功能學(xué)SYNTAX 評(píng)分中因病變FFR＞0.8 而降為中低評(píng)分病人，避免了一些不必要的血運(yùn)重建，因此功能學(xué)SYNTAX 評(píng)分能夠更好地識(shí)別CAD 病人PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)功能性完全性血運(yùn)重建[17]。

3 基于CCTA 的解剖學(xué)CT-SYNTAX 評(píng)分

CCTA 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于CAD 具有很高的敏感性、特異性和診斷準(zhǔn)確性[18]，能夠精確評(píng)估冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可顯示冠狀動(dòng)脈管壁和斑塊，根據(jù)斑塊CT 值還可判斷其成分。大多數(shù)專家共識(shí)和臨床指南將CCTA 視為一種有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查工具，適用于CAD 的篩查及血管狹窄程度的評(píng)估[19]。2013 年，Papadopoulou 等[20]首次提出了基于CCTA 的解剖學(xué)SYNTAX 評(píng)分，即CT-SYNTAX 評(píng)分，利用CCTA 替代ICA，參照傳統(tǒng)SYNTAX 評(píng)分的計(jì)算方法，對(duì)病變的解剖結(jié)構(gòu)、嚴(yán)重程度、冠狀動(dòng)脈支配心肌供血的占比、病變特征、分叉病變進(jìn)行評(píng)分，指導(dǎo)復(fù)雜CAD 病人的治療。

Collet 等[16]對(duì) CT-SYNTAX 評(píng)分相關(guān)研究進(jìn)行了Meta 分析，共納入7 項(xiàng)研究的1 100 例病人，結(jié)果表明CT-SYNTAX 的評(píng)分結(jié)果與SYNTAX 的評(píng)分結(jié)果具有高度相關(guān)性。同時(shí)，CT-SYNTAX 評(píng)分對(duì)于心臟科醫(yī)生在ICA 術(shù)前選擇血運(yùn)重建策略，制定治療方案有一定的指導(dǎo)意義。然而，CCTA 往往高估病變狹窄程度，使得CT-SYNTAX 評(píng)分較解剖學(xué)SYNTAX 評(píng)分值偏高[7]。因此，需要更多的研究證據(jù)探討其價(jià)值，尤其是多支血管病變和嚴(yán)重鈣化病變的相關(guān)研究證據(jù)。

4 基于CCTA 的功能學(xué)CT-SYNTAX 評(píng)分

基于CCTA 的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFRCT）是利用CCTA 影像數(shù)據(jù)計(jì)算，應(yīng)用計(jì)算流體力學(xué)及深度學(xué)習(xí)等方法獲得的FFR，能夠通過(guò)單次無(wú)創(chuàng)性CCTA檢查同時(shí)提供冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)和生理學(xué)信息[20-21]。FFRCT能夠識(shí)別造成缺血的病變，其診斷準(zhǔn)確性已在多項(xiàng)前瞻性國(guó)際多中心試驗(yàn)研究中得到驗(yàn)證[22-25]。一項(xiàng)多中心研究[26]表明，對(duì)于多支血管病變的病人，F(xiàn)FRCT與FFR 具有相似的診斷效能；且CCTA 能夠在單次檢查中實(shí)現(xiàn)狹窄程度量化、斑塊特征顯示和FFRCT功能評(píng)價(jià)，利于指導(dǎo)手術(shù)策略（PCI 和CABG）的選擇，使得無(wú)創(chuàng)功能學(xué)CT-SNYTAX 評(píng)分成為可能。

SYNTAX ⅢRevolution 試驗(yàn)[27]為一項(xiàng)前瞻性的國(guó)際多中心試驗(yàn)研究，其確定了基于CCTA 和FFRCT的無(wú)創(chuàng)功能學(xué)CT-SNYTAX 評(píng)分，即SYNTAX Ⅲ評(píng)分。SYNTAX Ⅲ評(píng)分是對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖復(fù)雜性及其病理生理學(xué)影響、病人臨床特征、基礎(chǔ)合并癥的多方面信息的整合，對(duì)病人的評(píng)估更為全面。SYNTAXⅢRevolution 試驗(yàn)中每個(gè)研究中心的心臟研究團(tuán)隊(duì)均由3 名醫(yī)生組成，包括介入心臟病學(xué)醫(yī)生、心臟外科學(xué)醫(yī)生和心臟影像學(xué)醫(yī)生各1 名，這種多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)的模式能夠更好地解讀影像學(xué)數(shù)據(jù)，有利于制定更優(yōu)的治療方案。對(duì)于有或無(wú)左主干受累的3 支病變的CAD 病人，不同研究中心的心臟研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)CCTA 或ICA 影像數(shù)據(jù)，同時(shí)整合臨床信息，計(jì)算相應(yīng)的CT-SYNTAX 評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分，并據(jù)此決定CABG 和PCI 的血運(yùn)重建治療方案，即①僅能CABG，②僅能PCI，③需要平衡CABG 還是PCI。然后,再加入FFRCT信息，進(jìn)一步探討SYNTAXⅢ評(píng)分對(duì)血運(yùn)重建治療方案決策有無(wú)影響。

目前，SYNTAX ⅢRevolution 試驗(yàn)研究仍在進(jìn)行中，已經(jīng)發(fā)布的部分初步研究[28-30]結(jié)果顯示，CTSYNTAX 評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分能夠分別為28%、26%的病人提供CABG 的治療策略建議，2 種成像方式對(duì)血運(yùn)重建方式的建議具有很高的一致性，且不受嚴(yán)重鈣化的影響[28]。因此，在左主干或3 支病變的復(fù)雜CAD 病人中，基于CCTA 與ICA 所得的治療決策高度吻合，表明基于無(wú)創(chuàng)的CCTA 和臨床信息制定治療決策的潛在可行性。與CT-SYNTAX 評(píng)分相比，SYNTAX Ⅲ評(píng)分改變了7%病人的治療決策，修正了12%血管節(jié)段的血運(yùn)重建方案[29]。SYNTAX Ⅲ評(píng)分改變了14%病人的CT-SYNTAX評(píng)分，由中高評(píng)分降為低評(píng)分，將具有血流動(dòng)力學(xué)意義的3 支病變CAD 病人從92.3%降低到78.8%；SYNTAX Ⅲ評(píng)分還糾正了對(duì)PCI 術(shù)后4 年死亡率預(yù)測(cè)的高估[29]。因此，在左主干或3 支病變CAD 的病人中，SYNTAX Ⅲ評(píng)分改變了三分之一病人的治療決策。

5 總結(jié)與展望

SYNTAX ⅢRevolution 試驗(yàn)研究[28-30]的初步結(jié)果已經(jīng)表明，基于CCTA 和FFRCT制定外科治療決策是可行的；但CCTA 和FFRCT能否替代ICA，僅通過(guò)CCTA 和FFRCT能否制定CABG 手術(shù)方案尚需要研究。目前，另一項(xiàng)新的國(guó)際多中心研究（FASTTRACK CABG）[31]已經(jīng)啟動(dòng)，將分析 SYNTAXⅢ評(píng)分能否更好地提供冠狀動(dòng)脈解剖和功能分析，從而指導(dǎo)適合的解剖性和功能性血運(yùn)重建。

基于現(xiàn)代神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等人工智能技術(shù)，CTSYNTAX 評(píng)分和FFRCT的計(jì)算將更為便捷，進(jìn)一步增強(qiáng)了臨床應(yīng)用的可行性[32]。機(jī)器人輔助PCI 技術(shù)和機(jī)器人輔助CABG 技術(shù)已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床實(shí)踐，在復(fù)雜CAD 病人治療中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[33-34]。未來(lái)SYNTAX Ⅲ評(píng)分不僅可以直接指導(dǎo)治療決策的選擇，還可將其CCTA 影像數(shù)據(jù)輸入機(jī)器人操控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的操作和治療。

SYNTAX ⅢRevolution 試驗(yàn)將放射科醫(yī)師納入心臟病學(xué)診療討論團(tuán)隊(duì)，將CCTA 由“看門人”的角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛跓o(wú)創(chuàng)成像制定治療決策和計(jì)劃，體現(xiàn)了多學(xué)科診療模式的優(yōu)勢(shì)。未來(lái)的臨床實(shí)踐工作中，SYNTAX Ⅲ評(píng)分將發(fā)揮更為重要的作用，病人進(jìn)入導(dǎo)管室或手術(shù)室前，放射科醫(yī)師和心臟病學(xué)團(tuán)隊(duì)即可根據(jù)無(wú)創(chuàng)影像數(shù)據(jù)提供的冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)和功能學(xué)信息，并綜合臨床相關(guān)信息，為病人制定正確的治療決策。