慢性非癌痛患者姑息照護的研究進展

王瑞 裴菊紅

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

慢性非癌痛是指任何因非腫瘤性疾病引起的慢性疼痛（持續(xù)或間歇性持續(xù)3個月以上的疼痛）［1］。據(jù)統(tǒng)計，此類疼痛在成年人中的發(fā)生率約為20%，嚴重影響患者生活質(zhì)量和日常社交、工作等，且截至目前尚無方法可以將其徹底治愈［2-3］。姑息照護是通過早期發(fā)現(xiàn)、詳細評估和治療癥狀來維持或改善患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦［4］。世界衛(wèi)生組織（WHO）［5-6］建議，對患有不可治愈疾病患者，應盡早實施姑息照護。長期以來姑息照護主要提供給癌癥患者，但較少關(guān)注慢性非癌痛患者［7］。近年來，國外關(guān)于慢性非癌痛姑息照護的研究逐漸增多，且效果肯定［8］；相比較而言，國內(nèi)在此方面的研究較少?，F(xiàn)將慢性非癌痛患者姑息照護研究進展綜述如下，以期為我國開展慢性非癌痛患者姑息照護提供信息支持。

1 慢性非癌痛患者實施姑息照護的必要性

研究發(fā)現(xiàn)［9-10］，慢性非癌痛不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量、增加罹患抑郁風險，并且是導致老年人認知能力加速衰退和過早死亡和的重要危險因素。WHO的三階梯鎮(zhèn)痛指導最初用于癌痛治療，但目前已被廣泛用于慢性非癌痛治療［11］。加拿大一項調(diào)查顯示［12］，2004年至2013年期間，老年慢性非癌痛患者阿片類藥物處方相對每年增長率為2%，而癌痛患者阿片類藥物的處方相對穩(wěn)定。自20世紀90年代起，姑息照護作為癌癥綜合治療的方法之一得到了迅速發(fā)展，癌痛也因此得到了規(guī)范化治療，但姑息照護卻較少關(guān)注慢性非癌痛患者。隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們逐漸意識到遭受嚴重慢性非癌痛患者應該獲姑息照護的權(quán)利［13］。Cantin等［8］對癌痛患者與非癌痛患者在接受姑息照護干預前阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用情況進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非癌痛患者平均每天口服嗎啡的劑量高于癌痛患者，在接受姑息照護后非癌痛患者嗎啡的用量下降。因此，有必要對慢性非癌痛患者實施姑息照護，以降低阿片類藥物使用和提高患者生活質(zhì)量。

2 慢性非癌痛患者實施姑息照護的影響因素

2.1 社會因素 2010年意大利通過了第38號法律“確保獲得姑息照護和疼痛管理的權(quán)利”［14］，該法將姑息照護和慢性疼痛治療結(jié)合起來，并要求衛(wèi)生保健系統(tǒng)建立多學科小組（包括全科醫(yī)生、姑息治療專業(yè)醫(yī)師、心理學者、護士），在醫(yī)院和家庭之間建立一個持續(xù)保健網(wǎng)絡(luò)，為有關(guān)保健專業(yè)人員制定具體準則。但Del Giorno等［15］就意大利城市和農(nóng)村居民對該項法律的了解情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有不到一半的調(diào)查對象了解該法律。最近由哈佛全球公平倡議——全球獲取疼痛控制和姑息治療（LAPCPC）的柳葉刀委員會評估［16］顯示，全球在獲得慢性疼痛控制和姑息治療方面的巨大鴻溝造成了疼痛姑息照護持續(xù)的危機。由此可見，盡管已有國家就慢性非癌痛患者實施姑息照護出臺了相關(guān)法律，但其知曉度較差，未來需要在出臺相關(guān)法律的同時加大其相關(guān)知識的宣傳。

2.2 患者因素 慢性非癌痛患者疾病發(fā)展軌跡與癌痛患者相比具有很大區(qū)別。慢性非癌痛是一種慢性疾病，疼痛原因較多、持續(xù)時間較長，需要長期管理，這決定了慢性非癌痛患者與癌癥患者晚期姑息照護快速減輕疼痛目標不同。癌癥患者姑息照護時間和方案都已有統(tǒng)一的標準，患者和家屬接受度都較高，但目前慢性非癌痛患者缺乏規(guī)范化的姑息照護方案，決定了姑息照護者不可能在短期內(nèi)快速減輕患者痛苦，這使得患者常常表現(xiàn)出失望、憤怒甚至不愿意接受姑息照護［17］。因此，醫(yī)護人員應在慢性病管理的框架下為患者提供姑息照顧，同時與患者培養(yǎng)長期的照護關(guān)系，并幫助患者調(diào)整對疾病的期待，這也許有助于姑息照護的順利實施［18］。

2.3 醫(yī)護人員因素 盡管對慢性非癌痛患者實施姑息照護已引起了國內(nèi)外學者的關(guān)注，但發(fā)展時間較短，醫(yī)護人員對其了解尚不夠全面。Dekker等［17］調(diào)查衛(wèi)生保健者對慢性非癌痛患者實施姑息照護的態(tài)度時發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生保健者對患有非癌痛患者實施姑息照護的意義知之甚少。此外，雖然WHO建議姑息照護“在病程的早期就適用”，而不僅僅適用于癌癥終末期患者，但醫(yī)護人員認為非終末期慢性非癌痛患者實施姑息照護與其治療和護理存在沖突，醫(yī)護人員對此方面關(guān)注度較少［17］。

3 慢性非癌痛姑息照護者核心能力構(gòu)建

2013年歐洲姑息照護協(xié)會指出［19］，所有臨床工作者均需掌握基本的姑息照護知識，特別是對于工作在老年科等預期壽命有限患者的醫(yī)務人員，更應掌握扎實的姑息照護知識和技能。腫瘤患者疼痛姑息照護和慢性非癌痛姑息照護之間存在區(qū)別，因此慢性非癌痛姑息照護者需要專業(yè)化的知識和技能。

3.1 提高相關(guān)醫(yī)學知識

3.1.1 慢性非癌痛相關(guān)精神疾病和藥物濫用。慢性非癌痛患者伴隨的抑郁癥狀和藥物濫用情況與晚期癌癥患者并不相同。流行病學研究表明［20-21］，13%老年慢性非癌痛患者同時合并有抑郁癥，且疼痛的嚴重程度與抑郁癥密切相關(guān)。此外，在慢性疼痛患者中，包括酒精濫用和非法藥物使用在內(nèi)的主動藥物濫用也很常見。研究顯示［22］，慢性非癌痛患者藥物濫用的發(fā)生率為48%，且隨著年齡增長該發(fā)生率呈上升趨勢。此外，F(xiàn)ishbain等［23］研究發(fā)現(xiàn)，在慢性非癌痛患者中，無藥物濫用史的患者發(fā)生醫(yī)源性阿片類藥物誤用或濫用的可能性不足1%，但有藥物濫用史的患者發(fā)生醫(yī)源性阿片類藥物誤用或濫用的可能性高達34%。由此可見，老年慢性非癌痛患者合并者精神類疾病和藥物濫用發(fā)生率較高。因此，在為慢性非癌痛患者提供姑息照護時，能夠準確評估和判斷患者心理健康狀況并提供針對性的幫助是姑息照護者必須掌握的相關(guān)醫(yī)學知識。

3.1.2 慢性非癌痛的藥物治療。姑息照護者除了需要了解慢性疼痛的各種藥物治療方式外，還必須掌握這些藥物該如何正確應用。治療慢性疼痛常用的藥物包括阿片類藥物和非阿片類藥物。姑息照護者必須掌握阿片類藥物治療慢性非癌痛的作用機制，了解其相關(guān)的藥物濫用、誤用和過量使用的風險以及如何降低這些風險的方法［24-25］。同樣的，姑息照護者也應熟悉慢性非癌痛患者使用非阿片類藥物治療的作用機制，如姑息照護者必須權(quán)衡長期使用非甾體抗炎藥治療慢性非癌痛對心臟、腎血管等并發(fā)癥的潛在影響，尤其是對于老年患者的影響［26］。通過對慢性非癌痛相關(guān)治療藥物的了解，不僅可以幫助患者理解治療效果，提高患者的依從性，而且能夠盡早評估和判斷出阿片類藥物相關(guān)不良反應。

3.1.3 慢性非癌痛的非藥物治療。姑息照護者除了需要了解治療慢性非癌痛相關(guān)藥物外，還必須熟悉相關(guān)非藥物治療方法。對終末期患者而言，運動療法、物理療法、按摩療法和瑜伽療法等非藥物治療措施可能會受到患者病情嚴重程度和承受治療范圍的限制，其治療目標通常只能集中在短期的放松和減輕癥狀上；對于慢性非癌痛的患者，更注重在持續(xù)疼痛的情況下幫助患者改善長期功能。因此，老年慢性非惡性疾病患者對姑息照護的需求因貫穿整個疾病階段［27］。有研究報道［27］，認知行為療法與其他物理療法或藥物早期聯(lián)合使用，可以有效改善慢性疼痛患者的身體功能。此外，由于并沒有臨床實踐指南將某些非藥物治療措施限制在終末期患者使用，且考慮到慢性非癌痛患者治療長期目標的重要性，所以早期可以考慮冷凍消融術(shù)和射頻消融術(shù)，神經(jīng)根疼痛患者硬膜外類固醇注射等非藥物措施［26，28］。為了有效改善患者身體功能和降低殘疾，姑息照護者應全面了解慢性非癌痛的非藥物治療措施，并能夠權(quán)衡其利弊，在適當?shù)臅r候給患者提供參考意見［28］。

3.2 護理慢性非癌痛患者的能力 姑息照護者不僅需要豐富的醫(yī)學知識，更需要具備為慢性非癌痛者提供姑息照護的豐富經(jīng)驗和專業(yè)技能。首先，慢性非癌痛姑息照護者需要熟練地診斷和評估常見的慢性非惡性疼痛綜合征，如頸部和背部疼痛、軟組織疾?。〗钅ぬ弁春蛷碗s區(qū)域疼痛綜合征）、內(nèi)臟疼痛綜合征（腸易激綜合征和間質(zhì)性膀胱炎）、風濕性疾?。ü顷P(guān)節(jié)炎和炎性關(guān)節(jié)炎）、周圍神經(jīng)病變、頭痛綜合征、纖維肌痛等。其次，姑息照護者需要了解慢性非癌痛患者疼痛病理生理機制（特別是有些慢性非惡性疼痛綜合征沒有具體的疼痛原因存在的情況下），以及與患者如何進行有效溝通。此外，姑息照護是基于多學科合作的專業(yè)醫(yī)療團隊提供照護的模式，經(jīng)常需要理療師、物理治療師、心理學專家、疼痛干預專家等的共同參與，因此護理人員需要與其他專家建立良好的關(guān)系，以利于姑息照護的開展。最后，由于慢性非癌痛患者姑息照護起效較慢，因此對于預期壽命較短的慢性非癌痛患者，應將改善疼痛程度、心理健康狀態(tài)以及睡眠質(zhì)量作為主要目標［29］。同時，姑息照護者應為患者和參與患者照護的其他人員設(shè)定合理的照護期望，盡量降低對疼痛嚴重程度的過分關(guān)注，將改善功能、減少殘疾及參與其他社會活動等指標納入縱向疼痛評估中［28-29］。

3.3 溝通能力 溝通是姑息照護的核心技能，姑息照護者與慢性非癌痛患者的溝通與和終末期患者的溝通并不是完全相同。慢性非癌痛患者往往伴有嚴重的精神類疾病和阿片類藥物濫用或成癮，尤其是老年患者因為生理或者疾病的原因常產(chǎn)生視力、聽力、記憶力下降及認知功能障礙等，用藥依從性較差［30］。有研究顯示［29］，醫(yī)護人員與患者的溝通交流會影響患者治療方案選擇，所以姑息照護者應與患者進行有效溝通，以保證姑息照護的順利進行。此外，另有研究［31］發(fā)現(xiàn)動機性訪談能夠明顯提高慢性疼痛患者的體育活動并可以改善患者的生理機能。因此，加強對促進行為改變的溝通技巧培訓可能會對慢性非癌痛患者的姑息照護提供幫助。

3.4 加強繼續(xù)教育 將老年慢性疼痛納入姑息照護的范疇，必然會對臨床醫(yī)護人員提出更高的要求。因此，管理者應為慢性非癌痛姑息照護者提供繼續(xù)教育的機會，以提高慢性非癌痛姑息照護相關(guān)醫(yī)學知識、患者護理、溝通和基于實踐的慢性非癌痛管理能力。然而，我國尚未報道有關(guān)慢性非癌痛姑息照護繼續(xù)教育的課程，因此姑息照護者可以積極參加國外相關(guān)課程，如美國臨終關(guān)懷和姑息療法學會舉辦的慢性疼痛姑息照護的研討會［32］。同時，我國學者要借鑒國外姑息照護的相關(guān)經(jīng)驗，探索適合我國文化背景的慢性非癌痛姑息照護課程體系，并開展具有針對性的姑息照護繼續(xù)教育課程及相關(guān)研討會。

4 小結(jié)與展望

姑息照護在癌癥患者中已經(jīng)有廣泛深入的研究，但在慢性非癌痛患者中的研究尚處于初級探索階段，應加強對慢性非癌痛患者提供姑息照護，如何有效與患者或其家人討論“護理上限”并制定姑息照護計劃以及如何引起醫(yī)護人員的重視等問題。此外，未來應在借鑒癌癥患者姑息照護經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不僅要促進醫(yī)務人員對慢性非癌痛患者姑息照護的重視，更要加強姑息照護專業(yè)知識和技能的培訓、關(guān)注慢性非癌痛姑息照護有效模式的建立、向大眾普及姑息照護的相關(guān)知識、成立多學科姑息照護服務團隊，在實踐中探索適合我國慢性非癌痛患者的姑息照護服務，提高慢性非癌痛患者的生活質(zhì)量。