經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)展

黃尹霞，李敏，賀繼剛

(昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 云南省第一人民醫(yī)院心臟大血管外科，昆明 650032)

近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacemet，TAVR)替代了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，成為因具有嚴(yán)重癥狀而無(wú)法行手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄(aorta valve stenosis，AS)患者和高?；颊?胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分≥6分)的首選治療方法。最近美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)TAVR用于中?；颊?胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分3～5分)的治療[1]，當(dāng)前正在評(píng)估TAVR用于低?；颊?胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分<5分)甚至無(wú)癥狀患者或中度AS和心力衰竭患者中的可行性和安全性。在歐洲，Edwards SAPIEN經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜(THV；愛(ài)德華茲，歐文，加利福尼亞州，美國(guó))和Medtronic CoreValve經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜(Medtronic，明尼阿波利斯，明尼蘇達(dá)州，美國(guó))已經(jīng)可以商業(yè)化使用，并且已有80 000多例患者接受了TAVR治療[2]。經(jīng)股動(dòng)脈完成TAVR是大部分AS患者的首選治療方法。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)法耐受主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)患者，TAVR的療效優(yōu)于藥物治療[3]。在高?；颊咧蠺AVR療效優(yōu)于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)，且風(fēng)險(xiǎn)較低；在中?；颊咧蠺AVR也表現(xiàn)出良好的效果[4-5]。近期研究發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用TAVR的預(yù)后也較SAVR好[6]。近年來(lái)，TAVR術(shù)后年死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也呈下降趨勢(shì)[7-8]?，F(xiàn)就TAVR在主動(dòng)脈瓣替換過(guò)程中的并發(fā)癥及術(shù)前準(zhǔn)備方面的研究進(jìn)展予以綜述。

1 TAVR手術(shù)并發(fā)癥

美國(guó)食品藥品管理局已批準(zhǔn)TAVR用于治療有嚴(yán)重AS的中?；颊撸垣@批以來(lái)TAVR已被廣泛采用[9-10]。由于設(shè)備技術(shù)、影像分析以及操作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的提高，TAVR相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，且TAVR治療效果與SAVR相當(dāng)[1,11-13]。Terré等[14]通過(guò)研究TAVR術(shù)后瓣周漏、瓣膜性能、瓣膜耐用性、小葉血栓形成、腦卒中以及起搏器需求等情況探討擴(kuò)大TAVR的適應(yīng)證。

1.1瓣周漏 瓣周漏是指瓣膜置換術(shù)后，人工瓣環(huán)與患者組織瓣環(huán)之間存在殘余漏口。瓣周漏是瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，與第1代經(jīng)導(dǎo)管治療相比，TAVR術(shù)后發(fā)生瓣周漏更為常見(jiàn)[14]。早期研究表明，中重度瓣周漏與預(yù)后惡化(包括再入院、充血性心力衰竭和1年死亡率)相關(guān)[15]。據(jù)報(bào)道，TAVR術(shù)后不同程度的瓣周漏發(fā)生率高達(dá)60%，且瓣周漏的嚴(yán)重程度與1年死亡率呈正相關(guān)[16-17]。預(yù)測(cè)瓣周漏發(fā)生的因素包括：①瓣膜縮?。虎谠O(shè)備錯(cuò)位；③瓣膜與天然主動(dòng)脈瓣環(huán)接觸不完全(通常是由主動(dòng)脈瓣廣泛或偏心的環(huán)形鈣化所致)[18]。Pibarot等[19]提出了瓣周漏五層分級(jí)方案，該方案已被大眾廣泛接受并逐漸采用。隨后，瓣周漏學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)建議將瓣周漏五層分級(jí)方案用于SAVR后瓣周漏關(guān)閉的臨床試驗(yàn)中[20]。瓣膜植入后，可通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣周漏的程度。在瓣膜植入后5～10 min，支架與主動(dòng)脈瓣環(huán)間的小噴射流可逐漸消退[20]。

術(shù)中治療瓣周漏的首選方法是球囊瓣膜后擴(kuò)張術(shù)，通常通過(guò)擴(kuò)大球囊尺寸實(shí)現(xiàn)。球囊擴(kuò)張TAVR后，可使用逐級(jí)加大的球囊擴(kuò)大瓣環(huán)的尺寸。自擴(kuò)式TAVR術(shù)后，通常在超聲心動(dòng)圖上按擴(kuò)張后球囊的最小平均直徑確定植入瓣膜環(huán)的最小直徑[14]。瓣膜釋放前，采用球囊進(jìn)行前擴(kuò)精準(zhǔn)測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)大小是減少瓣周漏發(fā)生的關(guān)鍵。擴(kuò)張后需要考慮不同的解剖特征和患者特征。除存在中度或較重的瓣周漏外，其他情況盡量不要對(duì)具有解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣損傷或冠狀動(dòng)脈阻塞患者進(jìn)行后擴(kuò)，且瓣周漏對(duì)高齡(65～70歲)患者影響更大[21]。

除球囊瓣膜后擴(kuò)張術(shù)外還可使用帶封堵裝置的導(dǎo)管或瓣中瓣技術(shù)封堵瓣周漏，瓣周漏治療方法的選擇取決于瓣周漏的形態(tài)、位置以及所使用瓣膜的類(lèi)型[21-22]。目前已改進(jìn)了瓣膜系統(tǒng)以降低瓣周漏的發(fā)生率，如美敦力(Medtronic)通過(guò)改善Evolut R瓣膜的徑向力以及擴(kuò)大瓣膜尺寸，減少術(shù)后瓣周漏的發(fā)生。Evolut Pro系統(tǒng)是Medtronic發(fā)明的一種最新的瓣膜，其具有薄的心包密封裙邊，在一項(xiàng)小型預(yù)臨床研究中，該瓣膜顯示出優(yōu)異的效果，未發(fā)生中度或重度瓣周漏[21]。

1.2瓣膜性能衰敗 瓣膜性能也是TAVR成功的關(guān)鍵。研究顯示，與SAVR相比，TAVR瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)一直處于穩(wěn)定狀態(tài)[23]。TAVR可達(dá)到有效的開(kāi)口面積(effective orifice area，EOA)，且平均主動(dòng)脈斜度較低，隨訪2年期間上述優(yōu)勢(shì)持續(xù)存在；隨訪2年后，僅2.6%接受TAVR且發(fā)生瓣膜惡化患者的EOA<0.9 cm2，0.3%的患者平均主動(dòng)脈瓣膜跨瓣壓差高于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；而11.2%接受SAVR患者的EOA<0.9 cm2，6.6%的患者平均跨瓣壓差高于20 mmHg[23]。PARTNER 2A試驗(yàn)顯示，Sapien XT瓣膜性能更佳，與傳統(tǒng)開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣生物瓣相比，其在增大主動(dòng)脈瓣EOA和減少主動(dòng)脈壓方面更具優(yōu)勢(shì)[4]。一項(xiàng)研究表明，Sapien XT瓣膜術(shù)中調(diào)整可采用更小型號(hào)的瓣膜，但瓣膜的EOA可以達(dá)到2.5～4.0 cm2[24]。此外，Mooney等[25]的研究顯示，Sapien XT瓣膜瓣周漏的發(fā)生率低，瓣膜性能衰敗(瓣膜開(kāi)口狹窄)與TAVR術(shù)后1年死亡率、再次住院或室性消退程度不相關(guān)，但Sapien XT瓣膜開(kāi)口面積與左心室功能減退相關(guān)，EOA越小，左心室功能減退越明顯。

1.3永久起搏器植入(permanent pacemaker implantation，PPI) PPI和心臟傳導(dǎo)障礙是TAVR最常見(jiàn)的并發(fā)癥[14]。在早期的PARTNER和PARTNER 2B試驗(yàn)中，高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法手術(shù)的患者PPI率低于7%(Sapien/Sapien XT)[26-27]，而隨后的PARTNER 2A試驗(yàn)中，PPI率升至8.5%(Sapien XT)[26]。PPI率與所使用的瓣膜類(lèi)型有關(guān)，Sapien 3創(chuàng)新性裙邊可顯著減少瓣周漏發(fā)生，但也會(huì)導(dǎo)致PPI率升高，而具有中、高風(fēng)險(xiǎn)患者的PPI率可達(dá)13%[28]。在自膨脹瓣膜(CoreValve)試驗(yàn)中，患者的PPI率為19.3%[6]，但在SURTAVR試驗(yàn)中PPI率升至25.9%[4]。一項(xiàng)預(yù)測(cè)研究顯示，較新的Evolut pro可使PPI的發(fā)生率降低10%[28]。

除高齡外，TAVR后PPI的預(yù)測(cè)因素還包括①心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯、左前束支傳導(dǎo)阻滯、QRS持續(xù)時(shí)間；②解剖學(xué)：環(huán)的鈣化程度和位置，左心室舒張末期大?。虎鄢绦蛐裕褐踩肷疃?、球囊主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)或Medtronic CoreValve瓣膜的使用，其中右束支傳導(dǎo)阻滯的影響最重要。右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，瓣環(huán)下方6 mm處CoreValve的植入深度具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)力。Bagur等[29]采用Venus-A生物瓣治療6例AS患者，其中1例術(shù)前心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，患者在術(shù)后第5天出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，并植入永久心臟起搏器。

接受SAVR或TAVR主動(dòng)脈病變患者行PPI并未增加死亡率，但PPI延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了再住院率[28]。PPI術(shù)后可能的并發(fā)癥包括囊袋血腫、氣胸、囊袋糜爛、心內(nèi)膜炎、接觸點(diǎn)鉛感染、接觸點(diǎn)鉛衰竭、接觸點(diǎn)鉛誘發(fā)的三尖瓣關(guān)閉不全以及右心室穿孔，并對(duì)左心室功能有長(zhǎng)期影響。此外，起搏器每10年要更換1次，因而患者面臨新的手術(shù)和后續(xù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

TAVR術(shù)后PPI增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大多數(shù)情況下，起搏器在患者入院后植入，PPI延長(zhǎng)了患者的重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間及總住院時(shí)間[29]。老年人長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的身體不適往往需要轉(zhuǎn)診到康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)，這也增加了TAVR的治療費(fèi)用。PPI是TAVR最常見(jiàn)的并發(fā)癥，部分學(xué)者認(rèn)為這種并發(fā)癥不會(huì)增加死亡率，但不能忽視PPI的長(zhǎng)期影響或并發(fā)癥，尤其是對(duì)年輕患者的影響[29]。

1.4腦卒中

1.4.1與TAVR相關(guān)的腦卒中現(xiàn)狀 腦卒中是與主動(dòng)脈瓣置換相關(guān)的最具有破壞力的并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致殘疾惡化、死亡率增加[30]。球囊擴(kuò)張后瓣膜移位是急性腦卒中的預(yù)測(cè)因素，而新發(fā)性心房顫動(dòng)、年齡、慢性心房顫動(dòng)、腦卒中史、短暫性腦缺血性發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、周?chē)芗膊』蚬跔顒?dòng)脈疾病晚期是亞急性腦卒中的預(yù)測(cè)因素[30]。Sentinel試驗(yàn)證明，磁共振成像基線液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)體積是預(yù)測(cè)TAVR術(shù)后新病變體積的有力指標(biāo)[30]。

在另一個(gè)PARTNER試驗(yàn)內(nèi)的高風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列中，在為期30 d和1年的隨訪中，TAVR的腦卒中發(fā)生率較SAVR低(2.4%比5.4%，4.3%比8.3%)；TAVR后30 d及1年后主要腦卒中發(fā)生率與SAVR相比稍低(3.8%比2.1%，5.1%比2.4%)[30]。使用Medtronic CoreValve系統(tǒng)進(jìn)行的高風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)認(rèn)為，TAVR優(yōu)于SAVR，30 d及1年的腦卒中發(fā)生率低(4.9%比6.2%、8.8%比12.6%)[30]。此外，該試驗(yàn)是第1個(gè)證明1年內(nèi)TAVR因任何原因引起的死亡率較低的試驗(yàn)，這也是本次試驗(yàn)觀察的終點(diǎn)，絕對(duì)危險(xiǎn)度降低了4.9%[30]。Garg等[31]對(duì)安放Sapien XT瓣膜的中度風(fēng)險(xiǎn)患者的腦血管意外發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估顯示，隨訪30 d TAVR手術(shù)TIA的發(fā)生率為3.4%。Haussig等[32]的單中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，使用雙重獨(dú)立過(guò)濾器捕獲栓塞性碎屑可縮小病灶體積。Sentinel試驗(yàn)是一項(xiàng)對(duì)同一腦保護(hù)裝置進(jìn)行評(píng)估的多中心隨機(jī)研究，結(jié)果顯示，設(shè)備配置安全，并可通過(guò)減少中位數(shù)新病變數(shù)量(基于MRI的主要終點(diǎn))證明雙重獨(dú)立過(guò)濾器的優(yōu)越性。Windecker等[33]研究發(fā)現(xiàn)，使用腦保護(hù)裝置患者TAVR術(shù)中腦卒中發(fā)生率低于未使用腦保護(hù)裝置者(6.4%比10.8%)。

Sentinel設(shè)備最近獲得美國(guó)食品藥品管理局的批準(zhǔn)，現(xiàn)已可以商業(yè)購(gòu)買(mǎi)。除Sentinel逆向進(jìn)入供腦血管并捕獲栓塞碎片腦保護(hù)裝置外，目前也測(cè)試了其他預(yù)防腦栓塞的設(shè)備。正在測(cè)試的新設(shè)備形似雨傘，其既可以保護(hù)主動(dòng)脈弓所有血管，又可以預(yù)防由于大栓子向下游偏轉(zhuǎn)造成的遠(yuǎn)端血管栓塞缺血事件。Sentinel設(shè)備的廣泛應(yīng)用對(duì)腦保護(hù)有極為重要的作用。在更強(qiáng)有力的證據(jù)支持前，在TAVR中使用腦保護(hù)裝置需要進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)收益分析。逆向進(jìn)入供腦血管并捕獲栓塞碎片腦保護(hù)裝置技術(shù)尚未在SAVR中進(jìn)行測(cè)試。鑒于TAVR前心房顫動(dòng)的發(fā)生率低，目前仍缺乏基于證據(jù)的治療策略。Makkar等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，中危患者TAVR手術(shù)后1年新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率為25%～40%[34]，且超過(guò)90%的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的左心耳有血栓形成。關(guān)于TAVR后抗血栓治療仍存在爭(zhēng)議，主要由于隨訪時(shí)間不足，且存在許多變量(如慢性或新發(fā)心房顫動(dòng)、腦卒中、出血、冠狀動(dòng)脈介入治療)。為避免終身口服抗凝藥物并降低腦卒中發(fā)生率，目前正在探索左心耳封閉術(shù)，在TAVR中經(jīng)皮左心耳閉塞對(duì)心房顫動(dòng)患者安全有效。

1.4.2與TAVR相關(guān)腦卒中的預(yù)防 更換主動(dòng)脈瓣的年輕患者和低?；颊咄最净紒喤R床小葉血栓，故亞臨床小葉血栓形成是當(dāng)前TAVR的研究熱點(diǎn)。導(dǎo)管置換瓣膜前存在瓣膜增厚和瓣葉運(yùn)動(dòng)減少者易發(fā)生腦卒中。注冊(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告顯示，使用Sapien XT、S3和Lotus患者的亞臨床小葉血栓形成的發(fā)生率為12%，而CoreValve和SAVR亞臨床小葉血栓形成的發(fā)生率僅為8.3%和7.4%[34]。截至目前，與正中開(kāi)胸手術(shù)相比，TAVR手術(shù)未導(dǎo)致死亡率、心肌梗死發(fā)生率升高，但TIA發(fā)生率升高，而基于注冊(cè)表的結(jié)論可能會(huì)低估神經(jīng)系統(tǒng)事件的發(fā)生率[35]?？诜鼓齽┛深A(yù)防亞臨床血栓形成，并有助于血栓消退。研究顯示，與雙藥抗凝相比，新型口服抗凝藥能夠降低非心房顫動(dòng)患者神經(jīng)血管事件發(fā)生率[35]。在TAVR中可通過(guò)使用過(guò)濾器或?qū)Я髌鞅Ｗo(hù)主動(dòng)脈弓血管以及調(diào)整術(shù)后抗血栓形成策略預(yù)防TAVR相關(guān)腦卒中，但以上措施均會(huì)增加醫(yī)療成本。

1.5耐久力 瓣膜結(jié)構(gòu)器質(zhì)性衰敗指由于內(nèi)在異常導(dǎo)致的瓣膜功能變化，通常表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差≥20 mmHg，有效孔面積≤1.1 cm2和(或)無(wú)因次瓣膜指數(shù)<0.35 m/s，以及中度或嚴(yán)重的人工瓣膜反流，而瓣膜結(jié)構(gòu)性衰敗指磨損、應(yīng)力斷裂、鈣化、血管破裂等變化。Kodali等[28]的研究顯示，Sapien瓣膜的耐久性好，隨訪5年未出現(xiàn)明顯的瓣膜衰敗，該研究認(rèn)為大部分主動(dòng)脈生物假體植入10年內(nèi)不易發(fā)生衰敗，但10年后再手術(shù)率高于97%。行SAVR患者的置換瓣膜長(zhǎng)期無(wú)器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性改變，但行TAVR患者的瓣膜耐久性較差。用超聲心動(dòng)圖評(píng)估TAVR植入的瓣膜發(fā)現(xiàn)，植入后5年瓣膜狀態(tài)穩(wěn)定，較少發(fā)生瓣膜血栓形成或狹窄[36]。瓣膜衰敗的機(jī)制與治療方法的選擇有關(guān)，盡管瓣周漏可通過(guò)經(jīng)皮閉合或瓣膜內(nèi)瓣膜減壓術(shù)治療，但早期主動(dòng)脈瓣反流引起的心內(nèi)膜炎、小葉功能失調(diào)可能由瓣膜位置不良導(dǎo)致。瓣膜跨瓣壓差大應(yīng)首先排除瓣膜血栓形成，并進(jìn)行一段時(shí)間高強(qiáng)度抗凝治療。如果抗凝治療無(wú)效，則應(yīng)懷疑瓣膜衰敗變性，應(yīng)評(píng)估患者的瓣膜情況[37]。

對(duì)于壽命>10年的使用TAVR或SAVR的年輕患者，瓣膜的長(zhǎng)期耐用性是主要考慮的問(wèn)題。由于患者可接受的TAVR瓣膜置換手術(shù)次數(shù)有限，尤其是在瓣環(huán)較小的情況下，理論上主動(dòng)脈瓣病變患者最好更換最大的瓣膜。

1.6出血和急性腎損傷(acute kidney injury，AKI) 目前尚未報(bào)道SAVR出血的明確標(biāo)準(zhǔn)。Reeves等[38]報(bào)道，接受SAVR的57%的患者(354例)至少輸血1次，較大輸血需求與死亡率相關(guān)。該試驗(yàn)未能證實(shí)死亡率與輸血次數(shù)的相關(guān)性，但未輸血者的預(yù)后較好，死亡率低[38]。在PARTNER試驗(yàn)中，與經(jīng)股動(dòng)脈行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)相比，SAVR出血量增加，且出血是1年死亡率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。SAVR中的大出血與手術(shù)患者早期死亡率有關(guān)，而出血量對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)患者的死亡率無(wú)影響。在PARTNER 2A試驗(yàn)中，隨訪30 d和2年發(fā)現(xiàn)，TAVR患者AKI的發(fā)生率均較低，而SURTAVR試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)SAVR和TAVR患者30 d及2年AKI發(fā)生率的明顯差異[39]。

TAVR中預(yù)測(cè)AKI發(fā)生的因素較多，如出血/紅細(xì)胞輸血、射血分?jǐn)?shù)低、年齡、性別、糖尿病、高血壓病史以及低血壓時(shí)間長(zhǎng)[39]。SAVR中AKI的預(yù)測(cè)因素主要是體質(zhì)指數(shù)和術(shù)中輸血量[40]。PARTNER、PARTNER 2A和SURTAVR試驗(yàn)顯示，在30 d的隨訪中，TAVR中AKI的發(fā)生率顯著低于SAVR[40]。AKI對(duì)于患者生存十分重要，研究顯示，TAVR術(shù)后發(fā)生AKI者30 d死亡率較未發(fā)生者增加5倍；AKI轉(zhuǎn)為慢性腎損傷后1年內(nèi)死亡率較TAVR術(shù)后未發(fā)生慢性腎衰竭者增加3倍[41]。目前隨著造影劑的改良，TAVR造影劑誘發(fā)的腎病有所改善[42]。14 Fr輸送鞘管的應(yīng)用和操作員經(jīng)驗(yàn)的提升大大減少了主要血管并發(fā)癥、重大出血以及AKI的發(fā)生[43]。識(shí)別AKI和出血風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于改善TAVR的臨床結(jié)局至關(guān)重要。

2 TAVR術(shù)前準(zhǔn)備

降低TAVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。Mazine等[44]認(rèn)為，TAVR是AS高風(fēng)險(xiǎn)患者或不適合行常規(guī)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者的有效治療手段。盡管TAVR是微創(chuàng)手術(shù)，但也存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，因此也需要謹(jǐn)慎進(jìn)行。

2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 任何手術(shù)術(shù)前都必須進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以決定患者能否行此類(lèi)手術(shù)以及手術(shù)的獲益比。研究顯示，TAVR適用于具有高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的特定患者[44]。目前使用歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)和胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)分對(duì)常規(guī)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，但仍有許多與手術(shù)結(jié)果相關(guān)的多種合并癥(包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、主動(dòng)脈硬化、胸部放射性損傷、癡呆、肺栓塞、右心衰竭、癌癥、惡病質(zhì)、衰弱)未納入風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算評(píng)分中。如果將以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將擴(kuò)大TAVR手術(shù)患者的范圍。此外，衰弱亦被認(rèn)為是TAVR選擇患者時(shí)要考慮的重要因素。

2.2冠狀動(dòng)脈疾病篩查 冠狀動(dòng)脈疾病是TAVR患者的常見(jiàn)合并癥，因此術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影是TAVR篩查可行性的一部分。目前，對(duì)TAVR候選患者行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建仍存在爭(zhēng)議，且尚無(wú)相關(guān)隨機(jī)研究[37,44-45]，但對(duì)于有明顯冠狀動(dòng)脈疾病的患者，尤其存在主要冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄時(shí)，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建可能是合理的[46]。但目前TAVR伴冠心病患者冠狀動(dòng)脈修復(fù)時(shí)機(jī)尚不明確。根據(jù)臨床實(shí)踐，對(duì)于下列人群建議術(shù)前行冠狀動(dòng)脈檢查：①≥60歲TAVR患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病篩查；②如果患者術(shù)前有糖尿病、高脂血癥及吸煙史，無(wú)論年齡大小術(shù)前均應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈門(mén)控心血管造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)冠心病，應(yīng)當(dāng)在安放瓣膜時(shí)通過(guò)介入方式一次性處理冠狀動(dòng)脈狹窄性心臟病。

2.3血管通路篩查 血管通路部位的選擇非常重要，需要仔細(xì)的術(shù)前篩查。血管評(píng)估最常用的影像學(xué)方法是選擇性動(dòng)脈造影和多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描。外周脈管系統(tǒng)需要進(jìn)行精確評(píng)估，包括最小血管直徑、曲折度以及股動(dòng)脈鈣化情況。還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估降主動(dòng)脈的主動(dòng)脈粥樣硬化、活動(dòng)斑塊、鈣化及血管曲折度。當(dāng)血管通路嚴(yán)重鈣化、迂曲時(shí)要評(píng)估其他血管通路，如是否可以經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈或經(jīng)心尖途徑完成TAVR術(shù)[28,43-47]，且可在冠狀動(dòng)脈造影期間使用選擇性血管造影評(píng)估股動(dòng)脈入路。瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟已確定鞘外直徑與股動(dòng)脈最小管腔直徑之比>1.05可預(yù)測(cè)主要血管并發(fā)癥和30 d死亡率[47]。建議使用多探測(cè)器CT篩查潛在的可作為T(mén)AVR血管通路的周?chē)?，但在腎功能較差的患者中應(yīng)避免造影劑積聚。

2.4瓣環(huán)評(píng)估 正確測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑對(duì)于瓣膜選擇及手術(shù)結(jié)果均有影響。主動(dòng)脈瓣環(huán)是一個(gè)三維不規(guī)則結(jié)構(gòu)，虛擬環(huán)為橢圓形，由左心室流出道遠(yuǎn)端主動(dòng)脈與最小瓣葉的最低點(diǎn)相交形成[48]。瓣環(huán)直徑被高估可能會(huì)導(dǎo)致瓣環(huán)破裂，而低估可能會(huì)導(dǎo)致瓣膜移行或術(shù)后人工假體主動(dòng)脈瓣瓣周漏。人工假體主動(dòng)脈瓣是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[49]。最近經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖被用于評(píng)估瓣環(huán)尺寸，但多層CT仍被認(rèn)為是評(píng)估瓣環(huán)尺寸的金標(biāo)準(zhǔn)[50]。多層CT具有很高的空間分辨率，可評(píng)估瓣環(huán)尺寸和瓣膜鈣化情況。但與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相比，多層CT測(cè)量的瓣膜尺寸明顯低估了術(shù)后人工假體主動(dòng)脈瓣瓣周漏的發(fā)生率[51]。使用多層CT進(jìn)行主動(dòng)脈瓣環(huán)評(píng)估時(shí)應(yīng)在垂直于主動(dòng)脈根軸的3個(gè)主動(dòng)脈尖的交接點(diǎn)并于收縮期測(cè)量。

2.5生物假體的類(lèi)型、大小和位置 行TAVR前要充分考慮好生物假體的類(lèi)型、大小和位置。目前在歐洲有兩種經(jīng)導(dǎo)管心瓣膜系統(tǒng)可供植入：①Edwards SAPIEN XT經(jīng)導(dǎo)管心瓣膜是一種球擴(kuò)瓣，由不透射線的鈷鉻框架、三葉牛心包小葉和聚對(duì)苯二甲酸乙二酯織物組成。Edwards SAPIEN XT經(jīng)導(dǎo)管心瓣膜可植入直徑為16～27 mm(20、23、26和29 mm瓣膜)的天然瓣環(huán)中[47-48]。多層CT評(píng)估瓣膜直徑與平均環(huán)面直徑的最佳比例為1∶1.055[47]。②Medtronic CoreValve生物假體是一種自膨脹瓣膜，由不透射線的鎳鈦合金支撐框架、三葉形豬心包小葉和豬心包布裙制成?？蓪oreValve植入直徑為17～29 mm(26、29和32 mm瓣膜)的天然瓣環(huán)中[49]。由于CoreValve的自部署特性，CoreValve的直徑應(yīng)基于最大環(huán)直徑，而不是基于多層CT評(píng)估的平均直徑，且比率應(yīng)>1[49]。

瓣膜的最佳定位對(duì)于避免瓣膜栓塞和遮擋冠狀動(dòng)脈至關(guān)重要[52]。此外，瓣膜的最佳定位還降低了瓣周漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在CoreValve輸送器中，如果主動(dòng)脈瓣環(huán)平面比金屬框架下端高12 mm，則瓣環(huán)平面和裙板之間的間隙可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的瓣周漏[52]。

3 小 結(jié)

TAVR是一種很有前景的治療方法，為高風(fēng)險(xiǎn)和不能手術(shù)的AS患者提供了一種替代性治療方法，該方法安全性高、效果好、可重復(fù)、并發(fā)癥少，且適用于高危、高齡患者。但由于TAVR治療費(fèi)用高昂，且瓣膜耐受性差，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用需要更換瓣膜，限制了TAVR的應(yīng)用。未來(lái)需就瓣膜性能、耐用性、起搏器要求等進(jìn)行深入研究，以期進(jìn)一步將TAVR應(yīng)用于低齡人群。隨著TAVR技術(shù)的改進(jìn)以及引用安全性的提高，其應(yīng)用范圍擴(kuò)大，能夠進(jìn)一步改善危重患者的病情，提高生活質(zhì)量。