對(duì)手術(shù)室二級(jí)庫(kù)套餐包模式實(shí)現(xiàn)收費(fèi)零差額的探索

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 裝備科，上海 200040

引言

醫(yī)用耗材一般是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中使用的，按國(guó)家相關(guān)法規(guī)納入醫(yī)療器械注冊(cè)管理的，或取得上級(jí)行政主管部門行政許可并具有醫(yī)療特征的消耗性耗材。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療耗材種類繁多、規(guī)格型號(hào)復(fù)雜各異、名稱不規(guī)范和專業(yè)性較強(qiáng)等特點(diǎn)，使得醫(yī)院在耗材管理方面面臨巨大挑戰(zhàn)[1]?？v觀國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)用耗材的管理，普遍更加重視價(jià)格昂貴的高值耗材[2-5]，低值耗材的改進(jìn)與創(chuàng)新較少。

本院于2020年3月核對(duì)了2019年與2018年可收費(fèi)耗材的領(lǐng)用量與收費(fèi)量，著重核對(duì)了手術(shù)室的低值可收費(fèi)耗材，發(fā)現(xiàn)了手術(shù)室低值耗材存在庫(kù)存量大、品種繁雜、型號(hào)多樣、收費(fèi)混亂、耗材過(guò)期、破損、錯(cuò)拿誤開(kāi)啟、相關(guān)人員重視度差等問(wèn)題。本研究對(duì)手術(shù)室管理流程進(jìn)行創(chuàng)新與探索，摒棄原有的已領(lǐng)待用模式，將手術(shù)室低值耗材設(shè)計(jì)為超市化擺放，并規(guī)范化管理[6]，規(guī)范收費(fèi)操作，節(jié)約成本，避免浪費(fèi)，減輕護(hù)理人員不必要的工作量，以期實(shí)現(xiàn)手術(shù)室二級(jí)庫(kù)套餐包模式實(shí)現(xiàn)收費(fèi)零差額。

1 原有模式介紹

1.1 原有模式功能

物資管理系統(tǒng)運(yùn)用于全院物資請(qǐng)領(lǐng)采購(gòu)，功能包含耗材驗(yàn)收[7]、發(fā)票入庫(kù)、物資出庫(kù)、字典庫(kù)等[8-10]。本院高值介入耗材為二級(jí)庫(kù)備貨模式[11-13]，低值耗材為已領(lǐng)代用模式，見(jiàn)圖1。

圖1 原有模式流程圖

1.2 原有模式存在問(wèn)題及原因分析

原有模式擁有一套完整的物資字典庫(kù)，該字典庫(kù)由相關(guān)負(fù)責(zé)人員維護(hù)審核醫(yī)用耗材注冊(cè)證、公司資質(zhì)、產(chǎn)品價(jià)格、可收費(fèi)耗材的醫(yī)保編碼等產(chǎn)品信息，并實(shí)時(shí)同步提取至字典庫(kù)內(nèi)，若產(chǎn)品價(jià)格與醫(yī)保等信息需要變動(dòng)，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，但字典庫(kù)現(xiàn)僅作為裝備科耗材管理使用，與收費(fèi)系統(tǒng)不實(shí)時(shí)連通，故存在字典變更不同步、醫(yī)保變更不實(shí)時(shí)、價(jià)格調(diào)價(jià)不聯(lián)動(dòng)、物資狀態(tài)有延遲等問(wèn)題。而這些問(wèn)題導(dǎo)致在對(duì)2019年與2018年可收費(fèi)低值耗材的收費(fèi)與出庫(kù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)，出現(xiàn)了領(lǐng)用量大于收費(fèi)量、庫(kù)存管理賬務(wù)不清、數(shù)據(jù)紊亂等嚴(yán)重問(wèn)題。現(xiàn)對(duì)存在的問(wèn)題與原有分析如下：

（1）2019年總院住院手術(shù)室可收費(fèi)縫線收費(fèi)與出庫(kù)金額差距在33.4%。通過(guò)重新核查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)總院住院手術(shù)室可收費(fèi)縫線出庫(kù)統(tǒng)計(jì)路徑不統(tǒng)一，裝備科統(tǒng)計(jì)全院中心庫(kù)出庫(kù)數(shù)據(jù)，信息科統(tǒng)計(jì)時(shí)重復(fù)統(tǒng)計(jì)了二級(jí)庫(kù)出庫(kù)數(shù)據(jù)，刪除重復(fù)的數(shù)據(jù)后得出2019年與2018年總院住院手術(shù)室可收費(fèi)縫線真實(shí)的差額為6.7%。

（2）裝備科與信息科調(diào)取的物資管理系統(tǒng)2019年的低值可收費(fèi)與不可收費(fèi)金額不匹配。2019年因氣動(dòng)磨鉆（小金剛）和一次性使用脈搏血氧飽和度傳感器更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由可收費(fèi)變更為不可收費(fèi)，導(dǎo)致變更之前發(fā)生的出庫(kù)數(shù)據(jù)被計(jì)算入不可收費(fèi)中，數(shù)據(jù)不連通，導(dǎo)致數(shù)據(jù)兩邊不匹配。

（3）出庫(kù)與收費(fèi)的數(shù)量與金額存在誤差。由于物資請(qǐng)領(lǐng)模式為已領(lǐng)待用，存在臨床有庫(kù)存未使用的時(shí)間差情況，裝備科聯(lián)合醫(yī)保辦對(duì)典型科室進(jìn)行庫(kù)存盤點(diǎn)，再對(duì)這些科室的出庫(kù)與收費(fèi)的差值進(jìn)行對(duì)比，仍存在收費(fèi)混亂的情況。

（4）臨床收費(fèi)記賬存在串戶現(xiàn)象。因收費(fèi)系統(tǒng)中物資名稱與物資請(qǐng)領(lǐng)平臺(tái)的物資名稱不一致，裝備科字典規(guī)格與醫(yī)保編碼一一對(duì)應(yīng)，收費(fèi)系統(tǒng)中一個(gè)醫(yī)保編碼對(duì)應(yīng)多個(gè)規(guī)格的情況可能導(dǎo)致臨床誤收費(fèi)，以及可能存在臨床收費(fèi)不規(guī)范的行為。

2 新模式介紹

2.1 新模式的設(shè)計(jì)與流程

通過(guò)對(duì)已領(lǐng)待用問(wèn)題的原因分析，決定建立手術(shù)室二級(jí)庫(kù)套餐包實(shí)現(xiàn)收費(fèi)零差額的改進(jìn)方案。由于手術(shù)室備貨二級(jí)庫(kù)采用匹配手術(shù)名稱以及醫(yī)生姓名、病人信息的套餐包配貨的形式，全國(guó)無(wú)醫(yī)院實(shí)行，無(wú)法借鑒參考，故裝備科耗材相關(guān)負(fù)責(zé)人員與物資管理系統(tǒng)工程師、總院手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)在前期進(jìn)行了積極有效的溝通，根據(jù)手術(shù)室相關(guān)負(fù)責(zé)人員對(duì)新模式的需求，設(shè)計(jì)了全新的手術(shù)室低值管理流程，見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)室低值耗材管理流程圖

該流程把供應(yīng)室的追溯和骨科跟臺(tái)配包模式整合在一起，由手術(shù)室維護(hù)低值套餐包，完成手術(shù)名稱、醫(yī)生姓名、病人信息與低值套餐包的關(guān)聯(lián)。通過(guò)數(shù)據(jù)源過(guò)濾調(diào)取病人手術(shù)安排信息、收費(fèi)系統(tǒng)手術(shù)收費(fèi)名稱，由手術(shù)室相關(guān)負(fù)責(zé)人員整理手術(shù)專業(yè)組和相關(guān)材料套包，做到查到病人手術(shù)安排信息就能明確病人對(duì)應(yīng)的套餐包，病人完成手術(shù)后，在配包中勾選使用掉的耗材及其數(shù)量生成使用登記，可收費(fèi)的耗材直接在物資管理系統(tǒng)中計(jì)費(fèi)，無(wú)須再次在收費(fèi)系統(tǒng)中計(jì)費(fèi)。

財(cái)務(wù)科與手術(shù)室摒棄在原有收費(fèi)系統(tǒng)計(jì)費(fèi)操作，統(tǒng)一在物資供應(yīng)鏈系統(tǒng)完成從物資備貨到物資收費(fèi)的全程操作，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，數(shù)據(jù)源統(tǒng)一，建立唯一的物資代碼，即物資代碼=收費(fèi)代碼+唯一規(guī)格ID+醫(yī)保編碼+D/G（低值/高值），能夠解決一對(duì)多的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)一一對(duì)應(yīng)，通過(guò)此唯一碼達(dá)到耗材物資系統(tǒng)與收費(fèi)系統(tǒng)之間的傳輸與回途，最終實(shí)現(xiàn)收費(fèi)零差額的目的。

2.2 流程介紹

2.2.1 備貨入庫(kù)

手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)在二級(jí)庫(kù)備貨界面編制采購(gòu)申請(qǐng)單，提交至裝備科，裝備科相關(guān)負(fù)責(zé)人處理訂單發(fā)送至供應(yīng)商，供應(yīng)商處理訂單，交至裝備科驗(yàn)貨掃碼入庫(kù)，手術(shù)室相關(guān)負(fù)責(zé)人在二級(jí)庫(kù)備貨界面接收庫(kù)存。

2.2.2 獲取排班

術(shù)前一天從手術(shù)排版系統(tǒng)獲取已確認(rèn)的手術(shù)排班信息。

2.2.3 材料準(zhǔn)備確認(rèn)

對(duì)跟臺(tái)材料包進(jìn)行審核，并根據(jù)手術(shù)名稱自動(dòng)產(chǎn)生低值材料包申請(qǐng)信息（圖3），關(guān)聯(lián)醫(yī)生姓名、手術(shù)名稱、病人信息。

圖3 手術(shù)排班低值包

2.2.4 使用登記

在手術(shù)完成后，掃描病人條碼，獲取病人信息，掃描包條碼、輸入使用數(shù)量進(jìn)行登記。獲取病人信息后，選取病人的驗(yàn)收單，從驗(yàn)收單中勾選使用的耗材生成使用登記，如果是可收費(fèi)耗材，則登記單記賬后向收費(fèi)系統(tǒng)發(fā)起計(jì)費(fèi)（圖4）。

圖4 使用單登記明細(xì)界面

2.2.5 使用復(fù)核

核對(duì)使用數(shù)量與使用金額是否正確，并且可追溯至醫(yī)生、病人、床位。

2.2.6 供應(yīng)商開(kāi)票

待病人出院后，供應(yīng)商可在結(jié)算界面開(kāi)票登記，交至裝備科入庫(kù)。

3 結(jié)果

3.1 收費(fèi)差額比較

2019年收費(fèi)差額較大，2020年采用備貨模式后收費(fèi)差額均為0，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)如表1所示，結(jié)果顯示實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室低值耗材收費(fèi)零差額的理想狀態(tài)。

表1 2019年與2020年5至10月收費(fèi)差額同比（萬(wàn)元）

3.2 成本控制比較

2020年1至10月的手術(shù)室用量最大的可收費(fèi)縫線以及止血紗采購(gòu)金額明顯低于2019年（圖5～6），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)如表2～3所示，手術(shù)室二級(jí)庫(kù)新模式控制成本有效。

表2 2019年與2020年1至10月可收費(fèi)縫線采購(gòu)成本金額

表3 2019年與2020年1至10月止血紗采購(gòu)金額

圖5 2019年與2020年1至10月可收費(fèi)縫線采購(gòu)金額同比

圖6 2019年與2020年1至10月止血紗采購(gòu)金額同比

3.3 滿意度比較

改進(jìn)前手術(shù)室護(hù)士滿意度為85.71%，改進(jìn)后手術(shù)室護(hù)士滿意度為95.92%，改進(jìn)后的手術(shù)室護(hù)士滿意度高于改進(jìn)前（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 改進(jìn)前后手術(shù)室護(hù)士滿意度比較[n（%），n=49]

3.4 人力、時(shí)間、管理比較

改進(jìn)后人力配置大大縮減；時(shí)間消耗上能夠?qū)崿F(xiàn)自動(dòng)消耗，達(dá)到精確實(shí)時(shí)的效果；做到每日配送物資，實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化、信息化、智能化和精益化管理，見(jiàn)表5。

表5 改進(jìn)前后人力、時(shí)間、管理對(duì)比

4 討論

國(guó)內(nèi)多數(shù)公立醫(yī)院如本院未創(chuàng)新改革前一樣，對(duì)低值耗材采用已領(lǐng)待用、貨票同行的中心庫(kù)管理模式，該模式會(huì)導(dǎo)致臨床有庫(kù)存積壓，收費(fèi)與采購(gòu)及出庫(kù)量恒不相等，且財(cái)務(wù)會(huì)為該批仍有庫(kù)存的耗材完成付款，使得收入與消耗產(chǎn)生誤差。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)可收費(fèi)耗材采用了備貨二級(jí)庫(kù)的形式[14-16]，可以減少庫(kù)存積壓，甚至高值耗材能夠?qū)崿F(xiàn)“零庫(kù)存”[17]，但仍然不能實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)已結(jié)算的金額與供應(yīng)商開(kāi)票金額的零差額理想狀態(tài)。

通過(guò)本文對(duì)手術(shù)室二級(jí)庫(kù)套餐包流程的創(chuàng)新改變，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室低值可收費(fèi)耗材出入庫(kù)金額與收費(fèi)金額完全一致，存在顯著性差異（P＜0.05），實(shí)現(xiàn)了零差額的理想狀態(tài)；而今年用量最大的縫線與止血紗采購(gòu)成本金額通過(guò)同比，存在顯著性差異（P＜0.05），實(shí)現(xiàn)了成本控制；且改進(jìn)前手術(shù)室護(hù)士滿意度為85.71%，改進(jìn)后為95.92%，故改進(jìn)后手術(shù)室護(hù)士滿意度高于改進(jìn)前（P＜0.05）。

5 結(jié)論

本文通過(guò)更改手術(shù)室可收費(fèi)低值耗材已領(lǐng)待用的舊模式，采用統(tǒng)一集中在手術(shù)室備貨的形式先用后開(kāi)票，同時(shí)建立二級(jí)庫(kù)套餐包新模式實(shí)現(xiàn)收費(fèi)零差額的理想狀態(tài)，并對(duì)手術(shù)名稱、醫(yī)生姓名、病人信息與低值包進(jìn)行關(guān)聯(lián)，大大縮減人力配置，時(shí)間消耗上無(wú)須人力，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，達(dá)到精確實(shí)時(shí)的效果，做到每日配送物資，實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化、信息化、智能化和精益化管理。

希望該模式能夠運(yùn)用于全院可收費(fèi)部門，但目前新模式仍在持續(xù)改進(jìn)尚不成熟，以及該模式的日常操作需要每個(gè)可收費(fèi)部門配備至少1～2人管理操作，現(xiàn)階段人手不足，本院將以全院上線二級(jí)庫(kù)管理為目標(biāo)，繼續(xù)努力改進(jìn)。