楊正望教授治療外陰白斑病案舉隅

李 夢，楊正望

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

外陰白斑病包括外陰鱗狀上皮增生及外陰硬化性苔蘚[1]，也稱為外陰白色病變、外陰營養(yǎng)不良、外陰色素減退疾病[5]，發(fā)展為鱗癌比較少見，約為2%～5%。有報(bào)道顯示10%的患者因延誤治療或者病情纏延日久不愈，反復(fù)發(fā)作最終發(fā)展為惡性病變[2]。婦科檢查可見外陰萎縮，小陰唇變小、甚至消失；大陰唇變薄，皮膚顏色變白、發(fā)亮、皺縮、彈性差，常伴有皸裂及脫皮，皮膚菲薄，陰道口攣縮[4]。目前西醫(yī)治療主要為局部的涂擦、冷凍、手術(shù)或者口服激素藥物等治療方式。好發(fā)于青春期前及絕經(jīng)期后，病因目前尚不明確，病情復(fù)雜多變，易復(fù)發(fā)，屬于頑固性疾病[3]。本病在中醫(yī)古籍中無病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“陰癢”“陰痛”“陰瘡”“狐惑”“陰蝕”等范疇[8]。

楊正望教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，潛心治學(xué)，對各類婦科疾病有著獨(dú)到見解，擅長運(yùn)用經(jīng)方辨治，療效甚佳，積累了豐富的婦科疾病治療經(jīng)驗(yàn)。楊教授對于外陰白斑病辨證施治，用藥精準(zhǔn)，組方獨(dú)到，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

從西醫(yī)角度看，外陰白斑病因主要為黏膜營養(yǎng)缺乏、激素分泌減退、局部刺激、感染因素、炎癥反應(yīng)、遺傳因素、自身免疫因素、細(xì)胞增殖變化、氧化與抗氧化的失衡、心理因素和其他神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。其表現(xiàn)為外陰瘙癢難耐，灼熱疼痛，因搔抓皮膚及黏膜組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，皮膚變薄、過度角化、苔蘚樣變或鱗狀上皮樣增生，皮膚色素漸減，后期出現(xiàn)性交障礙等癥[6]，從中醫(yī)角度看，循古籍而知，《瘍醫(yī)大全·卷之二十四》：“婦人陰戶作癢，莫不由欲事傷損肝腎，腎陰虧而肝火旺”；《內(nèi)經(jīng)》云：“腎開竅于二陰”“肝脈絡(luò)于陰器”[10]；《素問·至真要大論》云：任脈虛，陰部枯萎。”[7]《諸病源候論·婦人雜病諸候》曰：“腎榮于陰器，腎氣虛，為風(fēng)邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚故癢。”[9]由此可知人體正氣虧虛時，虛邪賊風(fēng)受之，風(fēng)邪、濕熱、蟲毒易侵襲人體，注入下焦引起外陰瘙癢、灼痛萎縮，甚至外陰黏膜色素減退變白等癥。責(zé)之病因病機(jī)為肝腎虧虛、精血兩虧、濕毒內(nèi)侵。

2 臨證思路

楊教授根據(jù)對病因病機(jī)的認(rèn)識，分析本病內(nèi)為肝腎虛，外為邪毒實(shí)，虛實(shí)夾雜，臨床上辨證施治、標(biāo)本兼顧方可得愈。因本病多見于青春期前及絕經(jīng)期后，幼女腎氣未充，肝血不足；老年人任脈虛，太沖脈衰，肝腎陰虛、精血虧虛；考慮其均有肝腎不足，虛則生風(fēng)，邪氣易入。臨床上常見肝腎陰虛夾雜血虛生風(fēng)證型，風(fēng)動則癢，發(fā)為外陰瘙癢無比，夜間明顯，長期反復(fù)發(fā)作致皮膚增厚、粗糙、角化、彈性減退、萎縮；血虛失養(yǎng)，局部皮膚黏膜色素減退、變白；肝腎陰虛可兼有腰膝酸軟、目昏眩暈耳鳴，陰虛生內(nèi)熱，見口干口苦、尿黃便干、五心煩熱、顴紅盜汗等癥狀；其舌脈多為舌紅少苔或無苔，脈沉弦細(xì)澀[4]。楊教授臨證思辨，治以滋腎益肝、養(yǎng)血祛風(fēng)，治療上內(nèi)服外洗相結(jié)合，以標(biāo)本兼治為原則。針對肝經(jīng)郁熱者則疏肝清熱，外感邪毒者則解毒祛邪、清利濕熱。

3 病案舉隅

何某，72歲，絕經(jīng)20年，2019年11月3日初診。主訴：外陰瘙癢數(shù)年?，F(xiàn)癥見：近幾年外陰瘙癢，夜甚，近期外陰紅腫伴有水皰。口干口苦，腰膝酸軟，二便正常，納寐欠佳。舌紅苔少，脈沉滑數(shù)。婦科檢查：外陰可見小陰唇萎縮，部分已粘連，皮膚黏膜呈淺粉白色，粗糙，稍質(zhì)硬，陰道口部分可見，周圍潮紅。輔助檢查：白帶常規(guī)：WBC：(0-1)，上皮細(xì)胞(+)，潔度：II。西醫(yī)診斷：外陰白斑，中醫(yī)診斷：陰癢肝腎陰虛證，治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱、祛風(fēng)止癢。楊教授建議病人完善外陰活檢術(shù)以明確病變。中藥予以知柏地黃湯加減內(nèi)服：山藥、山茱萸、茯苓、知母、蒲公英各15 g，熟地黃、澤瀉、牡丹皮、黃柏、人參葉、地膚子、白鮮皮、千里光各10 g。7劑，水煎服，1劑/天，分早晚2次溫服。予以院內(nèi)制劑消炎止帶外洗液外洗消炎止癢，中成藥六味地黃丸口服。同時囑咐患者勿食辛辣發(fā)物，調(diào)節(jié)心情，合理作息，勿穿化纖類內(nèi)褲，宜穿純棉內(nèi)褲等透氣衣物，避免對外陰的局部刺激傷害。囑患者15天后復(fù)診。

2019年11月19日二診。癥見：經(jīng)治療外陰瘙癢較前好轉(zhuǎn)，面部易出油，時有瘙癢，口干口苦，夜間明顯。自覺舌體欠靈活，外陰紅腫、水泡較前減輕，時有腰膝酸軟，納寐一般。舌紅苔少，脈沉滑數(shù)。婦科檢查：外陰萎縮，陰道口周圍黏膜較前變深。周圍潮紅改善，輔助檢查：外陰活檢：皮膚組織鱗狀上皮部分增生，部分萎縮，表面角化過度?；颊卟±斫Y(jié)果符合外陰白斑，即外陰鱗狀上皮增生。患者治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服中藥原方14劑治療，繼續(xù)中藥外洗劑外洗，調(diào)護(hù)同前。

2020年1月6日三診，經(jīng)連續(xù)內(nèi)服加外洗治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥見：外陰瘙癢明顯減輕，口干口苦好轉(zhuǎn)。偶有腰膝酸軟，納尚可，寐稍欠佳。婦科檢查：外陰病變已減輕，范圍縮小，無外陰紅腫，未見水泡，周圍無潮紅。舌暗紅苔白，脈細(xì)滑。楊教授辨證考慮患者現(xiàn)標(biāo)已減輕，肝腎陰虛之本仍在，現(xiàn)重在固本，予以六味地黃丸加減：熟地黃、山藥、大棗、茯神、澤瀉、牡丹皮、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地骨皮各10 g，天葵子、生地黃各15 g，炒梔子5 g。21劑，水煎服，1劑/天，分早晚2次溫服，繼續(xù)中藥外洗劑外洗，調(diào)護(hù)同前。

后患者未再復(fù)診，遂電話隨訪患者，回復(fù)服藥后癥狀完全消失，無外陰瘙癢，皮膚黏膜顏色較前加深，逐步恢復(fù)良好，無口干口苦，納寐尚可，未再復(fù)發(fā)。

按：該患者72歲，任脈虧虛，肝腎陰虛，精血不足。血不榮則陰部失養(yǎng)。外陰黏膜色素減退變白；血虛化燥生風(fēng)，可見外陰瘙癢難耐；陰虛生內(nèi)熱，發(fā)為口干口苦。楊教授根據(jù)患者肝腎陰虛生內(nèi)熱，血虛動風(fēng)入絡(luò)的病因病機(jī)，先予以知柏地黃湯滋陰清熱亦補(bǔ)肝腎，同時加以祛風(fēng)養(yǎng)血止癢之藥物，隨證組方加減，方中山藥健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰，合山茱萸熟地黃、入肝腎經(jīng)行補(bǔ)益肝腎、滋陰補(bǔ)血之功；茯苓、澤瀉將濕熱從小便而去，滲濕健脾；虛久成瘀，血瘀則氣不行，血行則氣暢，予以牡丹皮清熱涼血、活血化瘀；患者肝經(jīng)郁熱，濕熱內(nèi)生，有口干口苦，予以知母、人參葉清熱瀉火生津，黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；見外陰瘙癢無比，加地膚子、白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)止癢，千里光、蒲公英清熱解毒。同時配合外洗液行外治法，局部用藥，藥力直接消除瘙癢之標(biāo)，予以中成藥六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎之本，抵御外邪侵襲，助人體正氣恢復(fù)，經(jīng)二診治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，熱象減輕，予以六味地黃丸滋陰直補(bǔ)肝腎為主，并加以清余熱之藥，標(biāo)本得以兼顧，諸藥合用，共奏滋陰清熱、補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢之功。因其有機(jī)體局部病變，外用外洗方坐浴熏蒸，可打開腠理，祛除邪氣，局部用藥治療，使藥物直接作用于局部，見效更快[11]。

4 結(jié)語

本病屬于婦科雜病之一，不僅易反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈，嚴(yán)重影響日常生活，而且病因復(fù)雜，病位特殊，病人容易諱疾忌醫(yī)，導(dǎo)致病程日久，甚至發(fā)生惡變。近年來，中醫(yī)治療外陰白斑效果愈發(fā)顯著。楊教授在治療本病的過程中，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)白斑熏洗方(百部、白鮮皮、苦參、紫草、地膚子、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、蛇床子、淫羊藿、土茯苓、何首烏)，煎水，先熏蒸后坐浴。蛇床子、土茯苓、白鮮皮、紫草、地膚子、苦參共奏清熱解毒燥濕止癢之功；百部有殺蟲之效；補(bǔ)骨脂對皮膚黏膜有極好的修復(fù)作用，可改善局部血液循環(huán)從而使色素由淺變深；血行風(fēng)自滅，風(fēng)消癢自止，故使用當(dāng)歸養(yǎng)血祛風(fēng)[7]；淫羊藿、制何首烏補(bǔ)益精血。以上諸藥煎藥外洗局部直接作用止癢止痛，治標(biāo)甚佳。古人云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“治外必本諸內(nèi)”，所以藥物內(nèi)服鞏固根本，防止復(fù)發(fā)尤其重要。楊教授診治該病為臨床提供了借鑒。