三級甲等醫(yī)院造口治療師與醫(yī)師合作體驗的質(zhì)性研究

喬 祎，奚蓓華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

醫(yī)護合作是醫(yī)師和護士在相互尊重、自主平等并信任彼此的專業(yè)知識與能力的前提下一起工作，雙方通過公開討論，共同承擔(dān)為患者解決問題的責(zé)任，并決定和施行患者的治療、護理計劃，提供醫(yī)療護理服務(wù)的過程[1-2]。多項國內(nèi)外研究[3-6]結(jié)果證實，良好的醫(yī)護合作對于改善患者結(jié)局、提高服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化工作環(huán)境等大有裨益。造口治療師（enterostomal therapist，ET）又稱造口?？谱o士，是指負責(zé)造口、傷口及失禁等臨床問題的診療和護理，為患者及家屬提供咨詢服務(wù)和心理護理，以使患者達到完全康復(fù)為最終目的的專業(yè)護理人員[7]。伴隨著護理學(xué)科內(nèi)涵和外延的不斷擴展，護理的專科化發(fā)展不斷深入，專科護士及臨床護理專家等角色的出現(xiàn)也預(yù)示著醫(yī)護合作的機會不斷增加，合作的范疇不斷擴大。目前，探討?？谱o士與醫(yī)師合作現(xiàn)狀的研究仍鮮見報道[8]。本研究圍繞醫(yī)護合作體驗對13名ET進行了深入訪談，以期為持續(xù)改進?？谱o士工作環(huán)境、規(guī)范診療流程、保障醫(yī)療安全提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，2019年7月至2020年6月選取在上海參加造口護理相關(guān)會議且在三級甲等醫(yī)院工作的ET作為研究對象。納入標準：①臨床在崗的注冊ET；②獲得國際造口治療師證書；③在目前崗位連續(xù)工作滿1年；④知情同意，自愿參加本研究者。排除因休假、外出等原因不能配合訪談?wù)?。遵循信息飽和原則，最終訪談ET 13名。受訪者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱采用現(xiàn)象學(xué)研究方法。課題組成員基于研究目的及文獻研究，共同擬定預(yù)訪談提綱，然后選擇1名符合本研究納入排除標準的ET（未納入正式訪談名單）進行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改訪談提綱，形成正式訪談提綱如下：①您如何評價目前ET的工作表現(xiàn)（主要工作內(nèi)容和職責(zé)）？②談?wù)勀鷮δ壳癊T與醫(yī)師合作關(guān)系的具體感受？③您覺得ET與醫(yī)師合作關(guān)系中經(jīng)常出現(xiàn)的問題有哪些？④您認為ET與醫(yī)師合作的理想狀態(tài)是怎樣的？⑤作為一名ET，您覺得目前工作中影響與醫(yī)師之間合作關(guān)系的因素有哪些？⑥您認為ET今后還應(yīng)該注重提升什么能力才能更好地與醫(yī)師的工作緊密銜接？⑦您認為應(yīng)如何促進ET與醫(yī)師之間的合作關(guān)系（具體方法和手段）？

1.2.2 資料收集方法選擇環(huán)境安靜、不被打擾、私密性好的場所（如家里、辦公室等）進行訪談。訪談前向受訪者詳細說明本研究的目的和訪談內(nèi)容,告知其訪談過程需全程同步錄音，承諾對所有訪談內(nèi)容保密，在征得受訪者理解同意并簽署知情同意書后，進行面對面的半結(jié)構(gòu)式深入訪談，訪談過程中，研究者保持中立，對理解不清晰的信息采用追問、復(fù)述等技巧進行核實，對訪談過程中獲得的重要觀點進行深入了解，注意記錄受訪者的沉默、表情及舉止等變化，做好相關(guān)記錄。訪談時間每人20～40 min。

1.2.3 資料分析方法訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對訪談內(nèi)容進行逐字轉(zhuǎn)錄和校對，整理出文字版訪談稿，反復(fù)回顧訪談錄音和筆錄，閱讀訪談稿，并采用Colaizzi 7步法[9]對原始資料進行分析。①反復(fù)、仔細閱讀所收集的資料；②識別和摘錄有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼，構(gòu)建意義；④將編碼后的觀點匯集，聚類主題；⑤對主題詳細描述；⑥辨別和抽取出相似的觀點；⑦返回參與者處求證。2名研究者獨立對資料進行梳理、分析及編碼，編碼結(jié)果不一致時尋求第三方評判，由此歸納提煉出本次研究的主題。

1.2.4 質(zhì)量控制方法2名研究者均為本科及以上學(xué)歷的ET，掌握質(zhì)性研究的內(nèi)涵和方法。訪談前，研究者使受訪者了解本次研究的目的和意義。訪談過程中，研究者因有相關(guān)從業(yè)經(jīng)驗，容易拉進與受訪者的距離，使其能夠充分表達真實想法；訪談結(jié)束后，研究者將進行轉(zhuǎn)錄后的訪談內(nèi)容反饋給受訪者確認。本研究已通過我院倫理委員會審查（KY2019-119）。

2 結(jié)果

通過整理分析訪談資料，圍繞ET與醫(yī)師的合作體驗的相關(guān)內(nèi)容，提煉出以下兩大方面的主題。

2.1 主題1：不同身份的ET與醫(yī)師的合作感受不同

2.1.1 隸屬于臨床科室的ET：感受到更多合作與尊重在有醫(yī)護團隊的科室工作的ET對于和同科室醫(yī)師的合作關(guān)系多持樂觀、積極態(tài)度，給予正面的評價。N 3：“我們和醫(yī)師關(guān)系還是很緊密的，醫(yī)師會提前和我們溝通術(shù)中患者發(fā)生的問題，然后我們在后期換藥的情況也會及時和醫(yī)師反饋，是一個相互學(xué)習(xí)促進的過程?！盢5：“我們病房里面只有我一個ET，在我休息的時候若有新患者或造口有問題的患者，醫(yī)師會發(fā)消息給我，或等我上班的時候告訴我。他們會在很多時候聽取我的建議，比如我認為這個造口還沒有完全長好，患者需要延后出院，醫(yī)師是尊重我的建議的。從最大的主任到最小的床位醫(yī)師都會和我合作，他們碰到造口相關(guān)的問題都會第一時間來找我?！盢12：“通過團隊7年時間的努力，我們專科護理工作已經(jīng)滲透到全院各臨床科室，技術(shù)水平也得到大家的認可。因此大部分的醫(yī)師們對ET是相當信任的，并且也很尊重我們。”

2.1.2 相對獨立的ET：與醫(yī)師合作不多且合作態(tài)度不夠積極訪談中也發(fā)現(xiàn)，部分專職或沒有醫(yī)療團隊隸屬的ET由于種種原因?qū)ψ陨砼c醫(yī)師間的合作存在消極、回避的心態(tài)。多數(shù)專職ET與不同科室醫(yī)師的合作方式現(xiàn)狀以解決患者實際問題為導(dǎo)向，醫(yī)護合作現(xiàn)狀有進一步提升的空間。N2：“我出去會診一般都直接和對方科室的護士溝通，叫護士去和他們醫(yī)師講，我覺得這樣更好一些，因為他們是同一個部門的。”N 7：“我個人覺得目前工作和醫(yī)師基本是沒有交集的。因為我們沒有隸屬的科室或者醫(yī)師團隊，所以無論是門診還是病房的工作都很難和醫(yī)師有合作，除非是醫(yī)師主動要求我們的會診，偶爾會有醫(yī)師參與到我們的工作中來。而且我作為一名低年資的ET，在工作中會沒有安全感，很害怕接手一些需要醫(yī)師參與進來才能繼續(xù)的病例。我沒有資源，主觀上也不愿意去利用自己的關(guān)系或者和領(lǐng)導(dǎo)提出申請尋求醫(yī)師的幫助，缺乏專門的規(guī)章制度會讓我在接受一些會診或者門診病人時望而卻步。”N8：“我們和胃腸外科的醫(yī)師合作不多，有時候反而其他專業(yè)的科室涉及到我們的會診范疇，他們會主動找我們幫忙?！?/p>

2.2 主題2：ET與醫(yī)師的合作關(guān)系受多方面因素影響

2.2.1 管理體制不完善幾乎所有受訪者都表示遇到過職責(zé)劃分模糊、績效機制缺失、會診流程不完善等問題。訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，管理體制對于ET與醫(yī)師合作有著較大影響。N4：“從流程上來說，我們醫(yī)院規(guī)定只能整形科醫(yī)師去清創(chuàng)，但是并沒有明確規(guī)定落實到人。作為一名兼職ET，會診工作量并沒有體現(xiàn)績效，大多需要占用自己的工作或休息時間?！盢5：“醫(yī)師不會直接參與到造口并發(fā)癥的管理，只是發(fā)現(xiàn)問題后口頭告知我，讓我去處理這個問題。”

2.2.2 治療理念存在沖突ET對傷口多采用濕性治療理念，根據(jù)TIME原則應(yīng)用濕性愈合敷料促進傷口生長[10]。而傳統(tǒng)的傷口治療決策多偏向于干性愈合，兩者存在理念差異。N7：“因為我們沒有醫(yī)療操作的權(quán)限和能力，有時候醫(yī)師并不會根據(jù)我們的建議或要求幫病人處理，導(dǎo)致后續(xù)的護理和治療很難進展?！盢9：“部分醫(yī)師觀念陳舊，不接受我們的建議?！盢10：“我們沒有處方權(quán)，開具敷料時不方便，有些醫(yī)師不采納我們的意見，我們就沒有敷料來源了?！盢11：“我使用的一些新型敷料價格比較昂貴，在耗材使用方面會（與醫(yī)師）產(chǎn)生矛盾?！?/p>

2.2.3 傳統(tǒng)醫(yī)護關(guān)系的影響我國內(nèi)地自2001年才開始開展ET的培養(yǎng)，起步較晚[11]。目前，在臨床工作的ET規(guī)模尚未達到理想的護理?？苹剑识糠轴t(yī)師對于ET的工作職責(zé)和性質(zhì)的認識存在誤區(qū)，兩者在合作過程中易產(chǎn)生一定的矛盾。N1：“醫(yī)師對于ET和普通護士界限認定不清晰?！盢12：“個別醫(yī)師認為我們對傷口處理的工作挑戰(zhàn)了他們的權(quán)威，所以不樂意放手給我們?！盢6：“本位思想濃重，各自為政，不能做到醫(yī)護交融。”

2.2.4 工作時間交集較少醫(yī)師的工作以診斷治療疾病為主，工作場所涉及門診、病房及手術(shù)室等，而ET多在病房或門診以患者為中心開展相應(yīng)的護理。兩者工作內(nèi)容及工作場所的不一致往往會給醫(yī)護合作帶來挑戰(zhàn)。N5：“時間是個問題。有時候（醫(yī)師）手術(shù)多，可能在我上班的8個小時幾乎看不到他們。（醫(yī)師）早上查完房就走了，等我發(fā)現(xiàn)問題要去解決，需要他們幫助的時候通常是找不到人的?！盢13：“（與醫(yī)師）共同為患者處理臨床問題的機會不多，缺乏合作的緊密性?！?/p>

3 討論

3.1 重視科室ET的培養(yǎng)與發(fā)展本研究中大部分ET認為與醫(yī)師合作關(guān)系現(xiàn)狀總體良好，與王明雪等[12]研究結(jié)果相同。隨著我國護理專科隊伍的不斷壯大，這一結(jié)果既體現(xiàn)了我國醫(yī)療體制改革的成果，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的要求。然而，目前臨床ET主要以兼職為主[11]，相關(guān)工作時間和場所均不固定。因此，有ET的科室，負責(zé)人在排班時應(yīng)考慮ET的工作安排及會診需求，使ET能全身心處理會診事宜。沒有ET的科室可著眼ET培養(yǎng)以應(yīng)對日益增長的會診需求。對于部分專職或沒有醫(yī)療團隊支撐的ET在合作方面碰到的窘境也不容忽視，未來需要針對這一人群實施精細管理，全面保障其工作在良性環(huán)境下順利開展。

3.2 全面促進ET與醫(yī)師合作

3.2.1 完善會診流程及會診團隊建設(shè)目前國內(nèi)護理會診的制度和流程并沒有統(tǒng)一的標準，施行過程中存在流程簡單、內(nèi)容寬泛、涉及護理專業(yè)少等問題[13]。本研究結(jié)果提示，ET與醫(yī)師的合作存在會診責(zé)任人落實不到位、會診團隊建設(shè)不完善、醫(yī)護溝通不暢等問題。首先，筆者建議可采用電子會診流程進行會診，減少文件書寫及流轉(zhuǎn)時間。其次，會診申請主體可采取醫(yī)護聯(lián)合的形式，即會診申請由主診醫(yī)師和護士長雙簽名上報。此外，會診追蹤及完結(jié)應(yīng)落實到具體人員、具體時限，ET可在此過程中定期回訪，保障會診過程的完整性及專業(yè)性。建議在醫(yī)院層面建立多學(xué)科協(xié)作團隊模式，明確會診“領(lǐng)頭羊”及會診與討論的頻次，有效地利用有限資源，以達到成本效益和會診質(zhì)量兼顧的目標[10]，也可解決醫(yī)護工作時間交集較少的問題。尚無條件組建團隊的機構(gòu)和部門，建議設(shè)置相對固定的醫(yī)護合作人員，縮短磨合時間，提高工作效率。

3.2.2 健全績效分配與醫(yī)療安全保障本研究結(jié)果提示，由于管理體制缺失產(chǎn)生的風(fēng)險承擔(dān)與利益分配不明確極大地影響了醫(yī)護合作關(guān)系。這與任小英等[14]的研究結(jié)果一致。醫(yī)院可聯(lián)合科室設(shè)立專項資金支持ET的會診工作，體現(xiàn)?？谱o理崗位的勞動和專業(yè)價值，充分調(diào)動ET的工作積極性[15]。此外，除了系數(shù)獎金、定額補貼及會診費等薪資待遇外，繼續(xù)教育機會和榮譽評定也不失為一種鼓勵的方式[16]。對于治療過程中涉及的處方權(quán)、清創(chuàng)權(quán)及其他醫(yī)療操作，在會診決策執(zhí)行時應(yīng)落實到專科醫(yī)師，避免互相推諉。在護理門診中可采用醫(yī)護聯(lián)合模式，為ET的工作保駕護航。

3.3 提升職業(yè)認同感ET作為專科護士的一員，其在團隊中的角色功能有別于傳統(tǒng)的護理工作。為提升ET的職業(yè)認同感，筆者建議在發(fā)展ET團隊時應(yīng)盡可能吸納有一定相關(guān)工作經(jīng)驗及專業(yè)背景的護士，為建立良好的溝通交流機制打下基礎(chǔ)。此外，可嘗試開展ET與醫(yī)師合作培訓(xùn)，及早傳播濕性愈合的理念，如在基地規(guī)范化培訓(xùn)課程中增加?？谱o理的內(nèi)容，讓初入臨床的低年資醫(yī)師對此有比較全面的了解。ET也可積極參與科室晨會或科會授課、疑難病例討論、醫(yī)護聯(lián)合查房等，以擴大專科護理的影響力[17]。

4 小結(jié)

受管理機制不完善、治療理念存在沖突、傳統(tǒng)醫(yī)護關(guān)系的影響、工作時間交集少等多方面因素影響，在三級甲等醫(yī)院工作的ET對于與醫(yī)師合作的感受不同，隸屬于臨床科室的ET感受到更多合作與尊重，而相對獨立的專職ET與醫(yī)師合作不多且不夠積極。建議醫(yī)院方面重視科室ET的培養(yǎng)與發(fā)展，進一步完善會診流程及隊伍建設(shè)，健全績效分配與醫(yī)療安全保障，提升職業(yè)認同感，全面促進ET與醫(yī)師合作關(guān)系。本研究僅對13名ET進行訪談，所獲資料的代表性需今后行更大范圍的研究進一步證實。