耳穴貼壓聯(lián)合手指操治療經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后疼痛1例的護(hù)理體會(huì)

竇金杰，李玉葉，沈 娟，張園園，唐 玲，李 野，張 敬

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.護(hù)理部，北京，100078）

目前國(guó)內(nèi)冠心?。–HD）患病人數(shù)超過1000萬(wàn)，是臨床常見且嚴(yán)重的心血管疾病，具有病程長(zhǎng)及致殘、致死率高等特點(diǎn)［1］。臨床多選擇冠狀動(dòng)脈造影檢查（冠脈造影術(shù)）作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)［2］。冠脈造影術(shù)經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、局部加壓包扎、拆除簡(jiǎn)易、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)［3-4］，被廣泛應(yīng)用于臨床。冠脈造影術(shù)后患者需要在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行加壓包扎24 h，易致使患者術(shù)側(cè)肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹及麻木的癥狀［5］。因此，減輕患者冠脈造影術(shù)后一系列不適癥狀，提高患者術(shù)后舒適感，是護(hù)理人員的重點(diǎn)工作之一。耳穴貼壓聯(lián)合手指操干預(yù)是通過刺激耳郭上的穴位來抑制神經(jīng)元病理性的沖動(dòng)傳播，減輕患者的疼痛，緩解癥狀，再通過手指操促進(jìn)手部血液循環(huán)，淋巴系統(tǒng)循環(huán)，進(jìn)一步達(dá)到消腫止痛的目的。本研究總結(jié)了耳穴貼壓聯(lián)合手指操治療經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠脈造影術(shù)后疼痛患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，75歲，主訴胸悶胸痛間斷發(fā)作2年，加重1月余，于2021年7月27日收治于本院心血管內(nèi)科?；颊唛g斷心前區(qū)憋悶疼痛，放至右側(cè)前胸部，持續(xù)約20 min，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)自覺肢軟無(wú)力，服用速效救心丸2～3 min后稍緩解。納眠可，二便可。舌暗，苔白膩，脈沉細(xì)。查心臟超聲示左心增大；二、三尖瓣少中量返流；主動(dòng)脈瓣中量返流左室舒張功能減低。心電圖示竇性心律；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。既往高脂血癥病史2年，規(guī)律服藥，血脂控制良好，既往存在慢性胃炎、反流性食管炎病史。中醫(yī)診斷為胸痹心痛?。馓撗鲎C），西醫(yī)診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

7月29日12：00患者至導(dǎo)管室經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影檢查后，結(jié)果示冠心病雙支病變累及前降支、回旋支，前降支近段70%～80%節(jié)段性狹窄，回旋支遠(yuǎn)端80%～85%局限性狹窄，可見鈣化影，分別于病變處置入支架1枚。術(shù)后給予TR-Band橈動(dòng)脈壓迫裝置止血。患者于14：00安返病房，查看患者右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處止血器加壓止血，無(wú)滲血。術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)能力正常。術(shù)后患者訴右上肢麻木疼痛，術(shù)后0.5h術(shù)側(cè)肢體視覺模擬評(píng)分法（VAS）［6］評(píng)分為5分，術(shù)側(cè)肢體脹程度分級(jí)為Ⅲ級(jí)，術(shù)側(cè)肢麻木程度評(píng)分為3分。觀察患者右上肢出現(xiàn)腫脹，遵醫(yī)囑給予耳穴貼壓聯(lián)合手指操干預(yù)。術(shù)后2 h患者VAS評(píng)分下降為4分，麻木程度評(píng)分下降為2分；術(shù)后4 h患者VAS評(píng)分下降為2分，腫脹程度分級(jí)降為1級(jí)；減壓后1 h患者VAS評(píng)分下降為1分，麻木程度評(píng)分下降為1分；拆止血器后1 h，患者無(wú)明顯疼痛，肢體腫脹和麻木消退。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

該例患者主要的評(píng)估內(nèi)容包括術(shù)側(cè)肢體的疼痛、腫脹和麻木程度。疼痛程度采用VAS評(píng)分法評(píng)估，0分表示無(wú)痛，7～10分為重度疼痛，疼痛程度無(wú)法忍受，嚴(yán)重影響患者睡眠。腫脹程度采用顧玉東［7］教授研究的腫脹分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。Ⅰ級(jí)：腫脹不明顯，為輕微腫脹；Ⅱ級(jí)：腫脹明顯，患者皮紋尚存在；Ⅲ級(jí)：腫脹非常明顯，患者皮紋消失；Ⅳ級(jí)：極度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰。麻木程度則是通過臨床分析進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。從手臂、上臂外側(cè)、背部、拇指、食指、小指麻木以及感覺減退等方面分析，程度分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，計(jì)分0～4分。

2.2 中醫(yī)特色護(hù)理措施

2.2.1 病因病機(jī)分析：根據(jù)中醫(yī)辨證理論，造成患者疼痛的主要原因?yàn)椋夯颊呓?jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影及支架置入術(shù)，手術(shù)損傷人體經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受到影響，即不通則痛；其次是手術(shù)作用使得肌膚腠理缺乏榮養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛，即不榮則痛［9］；此外患者右側(cè)橈動(dòng)脈止血器加壓止血導(dǎo)致氣血津液流通不利，產(chǎn)生壓迫脹痛。

2.2.2 耳穴貼壓技術(shù)：根據(jù)患者疾病特征選取耳穴：腕、神門、交感、皮質(zhì)下等［10］。治療前先檢查患者耳部有無(wú)疾病及皮膚有無(wú)過敏情況。采用探棒在耳郭相應(yīng)穴位上進(jìn)行點(diǎn)按，以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等陽(yáng)性反應(yīng)為宜。采用75%酒精做消毒處理，將王不留行籽貼于腕、神門、交感、皮質(zhì)下相應(yīng)穴位并進(jìn)行按壓點(diǎn)揉，隨后加強(qiáng)刺激。

2.2.3 手指操技術(shù)：護(hù)理人員在開展手指操技術(shù)前，先為患者進(jìn)行健康宣教，向患者講解并示范手指操。本科應(yīng)用的手指操是參考鄭州大學(xué)蔡巧珍等［11］手部支架和手指操對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)癥的影響中的手指操進(jìn)行改編，選取合谷穴、后溪穴、外關(guān)穴等穴位。操作要領(lǐng)總結(jié)為“點(diǎn)、彈、握、捋、壓、爬”。具體操作步驟如下，“點(diǎn)”：拇指依次點(diǎn)按其他各手指指尖、指腹部分，做兩個(gè)八拍，16次；“彈”：拇指指尖分別按住其他四指指尖、指背部分，然后手指迅速向外彈出，做兩個(gè)八拍，16次；“握”：五指屈伸，呈握拳狀，然后五指放開，盡量伸直，一握一放，交替進(jìn)行，做兩個(gè)八拍，16次；“捋”：左手食指拇指捋右手手指，從指根到指腹，做兩個(gè)五拍，10次；“壓”：按壓后溪、合谷穴位，外關(guān)穴，做兩個(gè)八拍，16次?！芭馈保菏种阜旁诖采?，手指向前向后爬行20～30 cm，如此反復(fù)。護(hù)理人員告知患者在止血器未完全放松時(shí)，做手指操時(shí)應(yīng)注意手腕不可屈曲，用力不可過猛，保持節(jié)奏、快慢均勻，以不引起患者疼痛或出血為宜。

2.3 治療頻次

患者返回病房后觀察橈動(dòng)脈穿刺處加壓止血30 min，穿刺處無(wú)滲血。再為患者進(jìn)行耳穴貼壓，后告知患者每隔30 min按壓相應(yīng)部位，每個(gè)部位按壓15～30 s。耳穴按壓5 min后開始做手指操，術(shù)后4 h為止血器首次減壓，首次減壓前每15～30 min做1次，減壓后每30～60 min做一次，每次做3～5min，直至止血器壓力完全解除。

3 討論

冠脈造影術(shù)后止血器壓迫穿刺點(diǎn)為橈骨莖突和尺骨莖突，周圍的骨骼和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織等均為痛覺感受器，當(dāng)止血閥壓力＞32 mmHg（約4.25kPa）時(shí)，術(shù)側(cè)肢體局部血管受壓、變形，使患者肢體遠(yuǎn)端手部及手指的供血不足，靜脈回流受阻，靜脈壓增高，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，而神經(jīng)組織對(duì)缺氧缺血十分敏感，進(jìn)而患者痛覺明顯。加之止血閥壓迫于腕橫紋1～6cm處，阻斷了手部淋巴回流，致使患者術(shù)側(cè)手部腫脹，而長(zhǎng)時(shí)間加壓導(dǎo)致的術(shù)側(cè)肢體水腫也會(huì)加重對(duì)橈神經(jīng)的壓迫，進(jìn)一步加重患者掌指的麻木與疼痛感［12］。

Flessenkamper等［13］認(rèn)為加強(qiáng)肌肉鍛煉可以促進(jìn)淋巴和靜脈的回流，減輕患者的水腫程度。功能鍛煉對(duì)改善肢體腫脹、緩解麻木感有顯著作用。手指操可以鍛煉手部肌肉，促進(jìn)淋巴和靜脈回流。手指操主要是通過活動(dòng)掌指各個(gè)關(guān)節(jié)，使手掌關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌腱充分伸展到一定程度，通過強(qiáng)化手部肌肉收縮，加強(qiáng)靜脈、淋巴回流并減輕水腫。研究［14］顯示，按壓人體經(jīng)絡(luò)中的合谷穴、后溪穴、外關(guān)穴等穴位可以起到活血行氣，滑利關(guān)節(jié)，通經(jīng)疏絡(luò)，理筋整復(fù)的作用，進(jìn)而緩解患者的疼痛。合理應(yīng)用手指操能幫助減輕患者術(shù)后術(shù)側(cè)上肢腫脹，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，改善指關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，從而減輕了經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠脈造影術(shù)后患者肢體疼痛、腫脹、麻木等癥狀，增加了舒適度［15］。同時(shí)手指操在一定程度上轉(zhuǎn)移了患者的注意力，減輕了患者的疼痛感。

中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，耳為十二經(jīng)脈匯聚之所，內(nèi)在臟腑與四肢軀干均在耳郭上有相對(duì)應(yīng)點(diǎn)，當(dāng)人體患病時(shí)，耳郭上的對(duì)應(yīng)點(diǎn)就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)反應(yīng)，選擇這些對(duì)應(yīng)點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行按壓，可調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑以及氣血［16］。刺激腕周圍痛點(diǎn)可以使局部氣血運(yùn)行得到改善，神門穴可以安神、鎮(zhèn)痛；交感穴可活血止痛、疏經(jīng)理氣、養(yǎng)血安神；皮質(zhì)下穴可調(diào)節(jié)大腦皮層興奮與抑制功能，改善機(jī)體組織的功能狀態(tài)，從而緩解上肢的疼痛和腫脹。王不留行籽具有活血通經(jīng)、消腫止痛的功效，用其作為耳穴貼壓的介質(zhì)來刺激穴位，能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，諸穴相合，實(shí)現(xiàn)緩急止痛、疏通經(jīng)絡(luò)的效果?，F(xiàn)代理論也認(rèn)為，人的左右耳兩側(cè)的血管來源不同，血流灌注有差異，且分布有豐富的神經(jīng)，其解剖特點(diǎn)與人體全身的五臟和六腑密切相關(guān)［17］。耳穴貼壓可擴(kuò)張微小血管，改善局部血液循環(huán)，降低局部組織中的5-羥色胺水平，降進(jìn)而低疼痛感，提高患者舒適度［18］。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠脈造影術(shù)后采取耳穴療法聯(lián)合手指操能減輕術(shù)側(cè)肢體疼痛感，緩解肢體腫脹麻木程度，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者舒適的高，易于接受，值得臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。