1例新型冠狀病毒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位無創(chuàng)通氣護(hù)理體會

王吉軍，劉佼佼，楊 婷

（重慶公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科（歌樂山院區(qū)），重慶，400036）

俯臥位通氣作為一種肺保護(hù)性策略的一種手段在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)廣泛應(yīng)用。俯臥位通氣改善氧合的作用機(jī)制主要是增加功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動方式，有利于分泌物引流，改善肺部的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改善胸壁的順應(yīng)性［1］。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第八版）》［2］相關(guān)診療方案，新型冠狀病毒肺炎患者，部分存在呼吸困難，若不及時處理，逐步發(fā)展為呼吸衰竭，嚴(yán)重者可進(jìn)而發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。當(dāng)患者發(fā)展為ARDS時，需行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣甚至需予以氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。當(dāng)前研究表明，ARDS患者在氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的情況下，給予俯臥位治療，可以改善患者氧合，減少住院時長及死亡率。本文報道1例危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS，在非插管式輔助通氣下，給予俯臥位通氣治療，達(dá)到改善氧合的目的，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者男性，36歲，于2020年1月26日出現(xiàn)鼻塞、乏力、頭痛，1月28日出現(xiàn)發(fā)熱，監(jiān)測體溫38.8℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。患者1月30日查胸部CT雙肺可見少量磨玻璃樣改變，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，確診為新型冠狀病毒感染，于2月2日轉(zhuǎn)入本院。給予洛匹那韋/利托那韋（克力芝）及干擾素抗病毒等對癥治療，1 d后患者感呼吸困難、發(fā)熱，最高體溫38.5℃，面罩吸氧2L/min，指脈氧為94%，氧合指數(shù)189 mm Hg。經(jīng)加大給氧流速，呼吸困難、胸悶等癥狀未見改善，指脈氧91%～93%，氧合指數(shù)下降至132 mm Hg?；颊卟∏榧又?，給予無創(chuàng)通氣，呼氣末正壓（PEEP）6 cmH2O?；颊呤褂脽o創(chuàng)通氣3 d后，呼吸頻率、呼吸困難較前加重，每日復(fù)查氧合指數(shù)均＜150 mm Hg。復(fù)查胸部CT，雙肺病變較前明顯增多，病情加重，符合ARDS診斷［3］。

患者頑固性低氧血癥，經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并逐步上調(diào)PEEP，仍無法改善，故建議給予氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。但鑒于患者為青壯年男性，配合度好，體質(zhì)量大，護(hù)理難度大，故建議患者在無創(chuàng)通氣的情況下行俯臥位通氣治療，每日俯臥位時長＞3 h，并囑患者若無法耐受，可給予雙側(cè)側(cè)臥位等體位變化。責(zé)任護(hù)士記錄患者俯臥位開始及終止時間?；颊呙咳崭┡P位結(jié)束后，次日上午復(fù)查血?dú)夥治?，評估患者氧合指數(shù)變化，并依據(jù)當(dāng)日結(jié)果調(diào)整氧療方式及呼吸機(jī)參數(shù)。2月6月—2月11日行俯臥位通氣治療，在此期間患者氧合指數(shù)、呼吸困難等癥狀改善，逐步下調(diào)PEEP，氧合指數(shù)出現(xiàn)波動，但患者呼吸頻率、呼吸困難等癥狀減輕，多次復(fù)查胸部CT雙肺病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。16、17、20日連續(xù)3次復(fù)查核酸均為陰性。隨著側(cè)臥位時間延長，患者氧合指數(shù)再次回升，21日再次評估病情為普通型，轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)第3天，成功停止氧療，于2月27日出院，出院后居家隔離14天。3月4日電話回訪患者，患者自述無不適，感覺良好。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

俯臥位無創(chuàng)通氣開展前，應(yīng)嚴(yán)格評估患者意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況、無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置及配合情況、血流動力學(xué)、有無禁忌癥等是否適合進(jìn)行俯臥位通氣。根據(jù)實(shí)際情況及時與患者進(jìn)行溝通，告知俯臥位通氣的優(yōu)越性、通氣方法、所需的時間、配合要點(diǎn)等等，取得患者的配合，幫助患者形成良好的心理認(rèn)知，減輕患者的恐懼心理，提高患者的依從性。

俯臥位無創(chuàng)通氣俯臥位中，應(yīng)加強(qiáng)觀察和評估。嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，注意觀察和記錄呼吸機(jī)參數(shù)，出現(xiàn)報警及時處理，根據(jù)患者血氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相應(yīng)的參數(shù)。責(zé)任護(hù)士記錄患者俯臥位開始及終止時間。患者每日俯臥位結(jié)束后，次日上午復(fù)查血?dú)夥治觯u估患者氧合指數(shù)變化，并依據(jù)當(dāng)日結(jié)果調(diào)整氧療方式及呼吸機(jī)參數(shù)。俯臥位通氣患者，由于體位關(guān)系氣道分泌物增多，需指導(dǎo)及協(xié)助患者正確的咳嗽、咳痰。選擇俯臥位時間，避免進(jìn)食后實(shí)施，預(yù)防誤吸的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。將床頭抬高15°～30°，患者頭偏向一側(cè)，調(diào)整面罩正確位置，注意面罩的密閉性。根據(jù)患者的病情及舒適度自行調(diào)整四肢體位，胸下放軟枕可減輕胸腹部的壓力。每日俯臥位時長＞3 h，并囑患者若無法耐受，可給予雙側(cè)側(cè)臥位等體位變化。

2.2 管道管理

協(xié)助患者臥位時，協(xié)助其梳理與固定好各管道，向患者說明各管道的重要性及俯臥位時的注意事項(xiàng)，防止患者在俯臥位時各管道壓迫、扭曲、移位、脫出等情況。

2.3 皮膚護(hù)理

患者因長期使用無創(chuàng)通氣，面部出現(xiàn)部分皮膚破損，給予減壓貼進(jìn)行保護(hù)，減少受力點(diǎn)的壓力，同時將墊枕一直墊到至患者的胸部，這樣可以保證患者其的腹部不會受到擠壓［4］。同時，該墊枕方式還方法還可以幫助患者在一定程度上活動自己的胸部和腹部，胸部和腹部可以自然收縮，從而保證患者正常的呼吸率［5］?？紤]是因?yàn)榍逍迅┡P位患者的時間（3 h）較插管患者的治療時間（12 h）明顯縮短，患者清醒狀態(tài)，在治療期間可適當(dāng)運(yùn)動改變受力點(diǎn)。

2.4 并發(fā)癥或不良反應(yīng)

俯臥位無創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)相對較少，或者是很輕微的和自限性的［6-8］。有研究［9］報道，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS，在非插管式輔助通氣下，給予俯臥位通氣治療，患者主觀能動性更強(qiáng)，更能表達(dá)俯臥位治療中的不適，避免了各種管道脫落得風(fēng)險，安全性更高。

3 討論

在危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的患者中，早期行俯臥位通氣是有諸多益處的。其可以通過改善通氣、改善通氣-血流灌注比值及增加功能殘氣量改善患者的氧合［10-11］。不僅如此，早期使用俯臥位通氣可以減少呼吸機(jī)所致的肺損傷［12］。在最近的一項(xiàng)Meta分析［13］研究提出，早期使用俯臥位通氣，可以改善重度ARDS患者的生存率。因考慮俯臥位通氣的舒適性及耐受性，但大多數(shù)研究均是在插管后使用有創(chuàng)通氣患者中進(jìn)行，在清醒狀態(tài)下非插管患者中的應(yīng)用少有提及。對于臨床上的清醒患者，俯臥位通氣具有更高效的使用率和完成度。部分患者部分依賴醫(yī)護(hù)人員，可更直觀地自行完成無創(chuàng)呼吸機(jī)俯臥位通氣治療。

目前仍不明確是否所有清醒的、非插管的危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS患者是否均適用于俯臥位通氣，因?yàn)楸敬嗡x擇的患者為青壯年男性，既往無肺部疾病史，配合度及耐受度均良好，故在清醒狀態(tài)下可完成清醒狀態(tài)下的俯臥位通氣，不僅可以有效的避免插管，改善低氧血癥，同時也可以減輕人力成本和護(hù)理難度。1例插管患者俯臥位通氣需5名醫(yī)護(hù)人員參與，而清醒狀態(tài)下的俯臥位通氣僅需1～2醫(yī)務(wù)人員，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量及暴露時間，從而減少醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下，可更好的配合治療，并可以主觀的表達(dá)俯臥位治療中的不適，為進(jìn)一步調(diào)整治療方案提供依據(jù)。并且患者在俯臥位通氣治療期間，未使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，除了出現(xiàn)部分皮膚損傷外，未發(fā)生任何并發(fā)癥。此病例提示在危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的清醒患者中，行俯臥位通氣的可行性。明確俯臥位通氣在患者中的影響，為危重型新型冠狀病毒肺炎的治療提供臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者通過總結(jié)一例新型冠狀病毒肺炎合并ARDS患者俯臥位無創(chuàng)通氣治療康復(fù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，明確危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的清醒患者中，行俯臥位通氣的可行性。全文結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較全面的分析了俯臥位通氣的問題和原因。并針對存在問題提出解決對策，結(jié)構(gòu)符合要求，方法具有實(shí)用性，觀點(diǎn)表達(dá)清楚，為危重型新型冠狀病毒肺炎的治療提供臨床參考。