基于語言學視域的醫(yī)患會話研究述評*

張 麗 何 麗

通信作者：何麗(1977-)，女，博士，教授，碩士生導師，研究方向：應(yīng)用語言學。E-mail:heli@bjtu.edu.cn

近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張已成為我國突出的社會問題，特別是在新冠疫情期間，醫(yī)護人員為社會做出如此巨大貢獻的同時，仍然發(fā)生了多起暴力傷醫(yī)事件。就目前的形勢而言，緩和醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)刻不容緩，如何讓方艙醫(yī)院中的醫(yī)患良性互動成為常態(tài)值得深思。

除了患者及家屬受教育程度有限、診療結(jié)果與患方期待落差大、診療費用高等社會因素導致醫(yī)患關(guān)系緊張外，醫(yī)患溝通不暢也是重要原因之一。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會、北京市法院和北京晚報等的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，高達2/3的醫(yī)患糾紛是因為醫(yī)患溝通不暢導致的[1]。簡而言之，醫(yī)患交際溝通在維護和諧醫(yī)患關(guān)系中扮演著重要角色。

當前，為避免醫(yī)患矛盾升級，除了要加強對社會的感化教育，完善相關(guān)懲戒法律法規(guī)之外，還可以把目光轉(zhuǎn)向語言學界，以語言為工具，通過話語分析等理論分析醫(yī)患會話的特征以及存在的問題，為實現(xiàn)醫(yī)患有效溝通提供相應(yīng)的改進措施，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系。本文旨在對國內(nèi)醫(yī)患會話的語言學研究進行概要梳理，探究醫(yī)患會話在語言學領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，為后續(xù)相關(guān)研究提供有益指導。

1 語言學與醫(yī)患會話

醫(yī)患會話是社會機構(gòu)話語的一種，不同的學者對“醫(yī)患會話”這一術(shù)語也有著不同的定義。劉興兵等[2]認為“醫(yī)患會話”是指醫(yī)患之間，在醫(yī)院或診所的工作狀態(tài)下，醫(yī)生與患者(包括家屬)之間的口頭會話，但護士與患者之間的會話及書面語不包括在內(nèi)。譚曉風[3]認為醫(yī)患會話是指醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生與患者或家屬就疾病、診療、康復(fù)等方面展開的交際活動。本文的“醫(yī)患會話”是指在醫(yī)療工作環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬之間就疾病、診療等所開展的會話。

據(jù)張必麗[4]分析，醫(yī)患“話語”開始進入語言學的研究領(lǐng)域，始于1977年拉波夫等開創(chuàng)的話語分析模型。從20世紀70年代起，醫(yī)患交際在國際上就被確立成為一個大的研究領(lǐng)域，相關(guān)文獻眾多，研究方法層出；但直到20世紀90年代，國內(nèi)才逐漸出現(xiàn)有關(guān)醫(yī)患會話的研究，且國內(nèi)有關(guān)醫(yī)患會話的研究主要可劃分為醫(yī)學和語言學兩大陣營[2]。本文所聚焦的正是國內(nèi)語言學方法指導下的醫(yī)患會話研究的發(fā)展。

2 國內(nèi)醫(yī)患會話語言學研究視角

在語言學領(lǐng)域，學者們從多個視角展開了對醫(yī)患會話的研究。目前我國學者借助語言學理論展開醫(yī)患會話的研究方向，大致可以分為以下五類：話語分析、批評話語研究、語用學、系統(tǒng)功能語言學、社會語言學。

2.1 話語分析

話語分析(conversational analysis)主要是以自然情況下發(fā)生的會話為研究對象。醫(yī)患會話是指以醫(yī)療工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬就疾病、診療所展開的對話，是患者治療中的一大重要環(huán)節(jié)。以話語分析理論為指導，分析醫(yī)患會話本身的內(nèi)容，可以更好地呈現(xiàn)醫(yī)患溝通的特點。

我國最早開始用話語分析研究醫(yī)患會話的學者是顧曰國。顧曰國通過對25個門診會話進行分析，描述了醫(yī)患會話中的動態(tài)過程，并提出了目的—話語—人際關(guān)系三個方向相結(jié)合的話語[2]。于國棟等[5]采用會話分析的方法，對醫(yī)患會話過程中極致表達的運用、醫(yī)患雙方運用極致表達出現(xiàn)差異的原因及極致表達在醫(yī)患會話中起到的作用進行了分析。此外，他還分析了醫(yī)患會話的結(jié)構(gòu)：建議尋求/建議給予[6]。牛利[7]探討了話輪沉默的功能、特點及其對醫(yī)患交際的影響。馬文等[8]對漢語醫(yī)患會話中同話輪采取的修正策略進行了討論，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方會采用多種修正策略，且修正策略的使用頻率和目的也各有不同。

從學者將話語分析的研究方法運用到醫(yī)患會話研究中開始，學者們分別從醫(yī)患會話的語言結(jié)構(gòu)特征、醫(yī)患合作模式、特點、原則和醫(yī)患會話信息的傳遞方式三個方面展開了話語分析[9]。雖然話語分析理論是分析醫(yī)患會話的傳統(tǒng)研究方法，但時至今日，借助話語分析理論分析醫(yī)患會話的研究依舊層出不窮，話語分析理論在醫(yī)患會話研究中的應(yīng)用仍然方興未艾[10-11]。

在這一領(lǐng)域，各學者從會話分析的不同角度出發(fā)，對醫(yī)患交際過程中的話語本身進行了細致剖析，旨在為實現(xiàn)和諧醫(yī)患溝通提供有益建議，并取得了較為豐碩的研究成果。這類研究多為實證研究，語料多在醫(yī)院實地錄音獲得，具有普適性和現(xiàn)實指導意義。但需要指出的是，學者們多局限于用話語本身來解釋醫(yī)患會話過程中出現(xiàn)的言語現(xiàn)象，如沉默、極致表達等，以及此類現(xiàn)象對醫(yī)患之間正常溝通所產(chǎn)生的影響，但未曾深入探討引起此類現(xiàn)象的原因，故而當這類現(xiàn)象對醫(yī)患交際產(chǎn)生負面影響時，也就無法避免。

2.2 批評話語分析

批評話語分析(critical discourse analysis)側(cè)重于分析語言特征，旨在揭示社會現(xiàn)實中存在的不平等現(xiàn)象以及語言呈現(xiàn)權(quán)力和意識形態(tài)的方式，所以權(quán)力是批評話語分析研究的重點。相較于醫(yī)患會話研究在話語分析領(lǐng)域的發(fā)展，學者們把醫(yī)患會話納入批評話語分析的研究領(lǐng)域就要稍晚一些了。

劉興兵等[12]向醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)患互動的研究者們介紹了批評話語分析中可用于分析醫(yī)患會話的工具，豐富了有關(guān)醫(yī)患會話的研究方法。自此，醫(yī)患會話研究在批評話語分析領(lǐng)域才逐漸多了起來。馮小瑋[13]從問句、打斷和情態(tài)三個方面對比分析了醫(yī)患、護患的會話特征，指出了兩種會話中潛在的意識形態(tài)及權(quán)勢關(guān)系。胡燕等[14]借助三維分析模式，分析了門診醫(yī)患會話的特征，證實了正是醫(yī)患雙方的地位不對稱導致兩者之間的話語不對稱。譚曉風[15]從群體身份、關(guān)系身份及個體身份三個維度探討醫(yī)生的身份建構(gòu)與語言表征的相互關(guān)系，揭示其后的社會結(jié)構(gòu)，明確了醫(yī)生三大身份體系中不同身份的突顯程度及成因，并從樹立身份建構(gòu)的互動意識和重視語言的身份建構(gòu)功能這一角度提出了建議。馮小瑋[16]認為，在醫(yī)患會話的研究領(lǐng)域中，批評語言學這一研究方法頗受歡迎。

借助批評語言學分析醫(yī)患會話是一個新的突破，批評話語分析為醫(yī)患會話研究提供了新的理論視角。在這一研究領(lǐng)域，學者們不再拘泥于語言表層所體現(xiàn)的語言現(xiàn)象，開始挖掘潛藏于語言底層所蘊含的社會意義，如權(quán)勢關(guān)系、社會結(jié)構(gòu)等，真實地表露了醫(yī)患雙方的社會地位。

2.3 語用學

語用學(pragmatics)主要研究某一特定情境下的特定話語，分析該語境下話語的運用。語用學視域下的醫(yī)患會話研究主要是借助語用相關(guān)理論，如合作原則、(不)禮貌理論、面子理論、語用移情、關(guān)聯(lián)理論、順應(yīng)理論、言語行為理論等對醫(yī)患會話進行分析。從語用理論視角出發(fā)，醫(yī)患會話的研究者們主要把目光聚焦在合作原則、(不)禮貌策略、模糊限制語的使用、沖突性話語研究、言語打斷行為等方面。

(1)合作原則。劉興兵等[17]根據(jù)醫(yī)患會話的特征，在Grice經(jīng)典合作原則的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了新的適用于漢語醫(yī)患會話的合作原則。彭紅等[18]發(fā)現(xiàn)基于合作原則對醫(yī)學生進行分層次培訓，可以提高學生與患者的溝通能力。張湘崎[19]分析了醫(yī)患會話中醫(yī)患雙方對合作原則的遵守和違背的概率及原因，并提出了解決辦法。

(2)(不)禮貌策略。劉麗華[20]基于不禮貌策略，發(fā)現(xiàn)不禮貌言語并不是只有負面影響，在醫(yī)患會話中特定場合下也會產(chǎn)生積極語用功能。胡燕[21]對門診會話中的禮貌現(xiàn)象進行了研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方都會采用積極禮貌策略、消極禮貌策略和間接禮貌策略維護對方的面子，保證會話順利進行。陳曉霞等[22]采用定性與定量的研究方法，揭示了門診會話不同階段不禮貌策略的使用差異。

(3)模糊限制語的使用。陽方玲[23]指出，模糊限制語在醫(yī)患互動中可以用來實施禮貌策略，有助于維護對方面子搭建良好的醫(yī)患關(guān)系。連英儒[24]分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患會話中模糊限制語的使用頻率較高，且患者使用模糊限制語的頻率要高于醫(yī)生。

(4)沖突性話語研究。夏玉瓊[25]從心理世界、社交世界以及物理世界三個維度分析了醫(yī)患會話中沖突性話語的動態(tài)順應(yīng)性特征，強調(diào)積極的順應(yīng)可以緩和沖突，促使交際順利進行，并發(fā)現(xiàn)在沖突性話語中，患方主要從職業(yè)、醫(yī)品和能力三個方面解構(gòu)醫(yī)生身份，傳達不滿和質(zhì)疑[26]。

(5)言語打斷行為。武宜金[27]對漢語門診會話的打斷現(xiàn)象進行了分析，揭示了中國門診會話中打斷現(xiàn)象的語用策略及其功能。朱麗萍[28]從打斷結(jié)果及原因兩方面分析了言語打斷行為，闡明了打斷這一言語現(xiàn)象如何體現(xiàn)醫(yī)患會話中醫(yī)生對話語的權(quán)勢控制。揚子等[29]定量分析了陪同就診中醫(yī)生、患者及陪同人員在言語打斷類型和頻率上的異同，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在陪同就診中享有最高話語權(quán)勢。

除了上述5點之外，研究者們也從語用學的其他角度對醫(yī)患會話進行了研究，并做出了各自的貢獻，如楊雪[30]從順應(yīng)理論出發(fā)探討了委婉語在醫(yī)患會話中的使用。張帥等[31]考察了回聲問在醫(yī)患門診互動中的語用修辭功能，分析了回聲問的語用修辭效果。

語用學是語言學的一大分支，注重將語言與特定情境聯(lián)系起來。在這一領(lǐng)域，醫(yī)患會話研究者們開始致力于運用語用理論分析醫(yī)患交際過程中的各種語言策略，探討語言策略的實現(xiàn)方式、語用功能及該策略如何助力或阻礙醫(yī)患交際，揭示了醫(yī)患溝通的實現(xiàn)過程。但是，學者們多將國外的語用理論直接套用到漢語醫(yī)患會話中，僅劉興兵嘗試將國外現(xiàn)存的理論與國內(nèi)醫(yī)患會話的特點結(jié)合，構(gòu)建適用于解讀中國醫(yī)患會話的會話原則[17]。此外，語用學這一分支較為龐大，內(nèi)含多個方面，雖然醫(yī)患會話研究在此領(lǐng)域發(fā)展較為繁榮，但在某些方面也略顯薄弱，如醫(yī)患會話中的沖突性話語研究。沖突性話語是指說話人和聽話人因意見分歧在用語上引起的某種對立或爭執(zhí)[32-33]。當醫(yī)患沖突性話語出現(xiàn)之后，如果不加以謹慎處理，會話雙方的矛盾沖突就會加劇，甚至會成為引發(fā)醫(yī)患摩擦的導火索。但目前國內(nèi)有關(guān)醫(yī)患沖突性話語的研究較少，且部分研究較為淺顯，醫(yī)患沖突性話語的研究還需深入挖掘。運用語用理論分析醫(yī)患會話正處于蓬勃發(fā)展之際，未來醫(yī)患會話研究在語用學領(lǐng)域，仍有很大發(fā)展空間。

2.4 系統(tǒng)功能語言學

系統(tǒng)功能語言學(systemic functional grammar)的核心理念是語言的三大“元功能”：概念功能、人際功能和語篇功能。從三大元功能出發(fā)，學者們對醫(yī)患會話的語言特征及功能進行了探索。

武宜金等[34]基于人際功能，圍繞小句言語功能、語氣系統(tǒng)及情態(tài)系統(tǒng)三方面對門診會話進行了語篇分析，探討醫(yī)患互動中患者與醫(yī)生之間的言語特色。朱媛媛[35]指出在醫(yī)患會話中醫(yī)生處于主導地位，其中問句所傳達的人際意義值得研究，她結(jié)合功能語法對醫(yī)患會話中問句的人際功能進行了探討。譚曉風[3]在功能語言學的理論框架下，從三大元功能出發(fā)分析了門診醫(yī)患會話的語言特征，驗證了功能語言學用于研究醫(yī)患會話的可行性及適用性，并針對話語特征為構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系提供了建議。曠戰(zhàn)等[36]借助系統(tǒng)功能語言學的理論，基于實證研究，分析了精神科醫(yī)患會話的語類結(jié)構(gòu)及其功能變體。羅茜[37]借助系統(tǒng)功能語法中的人際意義理論，對醫(yī)患會話進行了闡釋，為醫(yī)患會話研究提供了實證支撐，并從人際意義的角度為建立良好的醫(yī)患關(guān)系提供了指導。

通過對這一領(lǐng)域有關(guān)醫(yī)患會話研究的文獻進行歸納匯總，發(fā)現(xiàn)在系統(tǒng)功能語言學視角下，學者們前期關(guān)注的主要是醫(yī)患會話過程中人際功能及人際意義的實現(xiàn)和傳遞。在譚曉風驗證了三大元功能都適用于分析醫(yī)患話語后，學者們才陸續(xù)開始從系統(tǒng)功能語言學的整體出發(fā)，探究醫(yī)患會話的特征和功能。但就目前而言，這一領(lǐng)域的研究主要還是集中在人際功能上，需要注意的是另外兩種功能的實現(xiàn)對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也不可或缺。

2.5 社會語言學

社會語言學(sociolinguistics)探討的是語言與社會之間的關(guān)系，通常借助語言學的材料以描寫解釋社會行為。社會語言學可用于研究醫(yī)患會話隱藏的各種社會文化因素，揭示潛在影響醫(yī)患溝通的原因。

高麗[38]考察了醫(yī)患會話在社會語言學的潛在研究領(lǐng)域，分析了中國醫(yī)患會話的特點以及影響醫(yī)患會話的社會文化因素。郭嘉[39]從稱呼語、請求語以及醫(yī)學術(shù)語的使用三方面出發(fā)對醫(yī)患會話進行了分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患間的良好溝通會受醫(yī)患雙方的性別、年齡、受教育程度、社會身份及地位等方面的影響。申麗紅等[40]從社會語言學的角度分析了醫(yī)患會話中的打斷現(xiàn)象，探討了各類不同的言語打斷在醫(yī)患交際中的功能。劉琦等[41]解釋了社會語言學與醫(yī)患交流的關(guān)系，驗證了社會語言學用于研究醫(yī)患會話的可行性，建構(gòu)了幫助實現(xiàn)醫(yī)患和諧交際的會話原則。

在社會語言學領(lǐng)域，學者們多致力于探討醫(yī)患會話的特點，分析了造成這類會話特點的社會文化因素，將影響醫(yī)患溝通的因素落實到現(xiàn)實生活中，從現(xiàn)實角度出發(fā)，切實提高真實醫(yī)患對話的質(zhì)量。與其他領(lǐng)域的醫(yī)患會話研究相比，此領(lǐng)域的相關(guān)研究稍顯寬泛，只有少數(shù)研究將研究對象聚焦到某一具體的語言現(xiàn)象，如言語打斷、提問、話輪轉(zhuǎn)換等；此外，雖然學者們致力于探討影響醫(yī)患會話的社會文化因素，但大多學者對這些因素產(chǎn)生的影響并未詳細展開討論。未來學者們可以嘗試細化研究范疇，以社會語言學的理論為框架，借助訪談法、問卷調(diào)查法等展開調(diào)研，詳細探討不同的社會文化因素對中國醫(yī)患會話產(chǎn)生的影響。目前，醫(yī)患會話研究在這一領(lǐng)域的發(fā)展才剛剛起步，還有許多板塊尚待深入挖掘，這一領(lǐng)域值得更多關(guān)注。

3 國內(nèi)醫(yī)患會話研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢

3.1 國內(nèi)醫(yī)患會話研究現(xiàn)狀

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，66%的醫(yī)生表示經(jīng)歷過醫(yī)患沖突，其中的51%又具體表現(xiàn)為話語沖突[42]。所以，醫(yī)患溝通在維護和諧醫(yī)患關(guān)系的過程中扮演著重要的角色。相對于有關(guān)醫(yī)患關(guān)系研究的發(fā)展歷史，醫(yī)患會話研究的起步就要晚得多了，國內(nèi)醫(yī)患會話研究起步則更晚。雖然起步較晚，但學者們在這一領(lǐng)域已然取得了較為豐碩的研究成果。

近年來，在醫(yī)患會話語言學研究領(lǐng)域，學者們選取的研究角度愈加多樣，開始逐步涉獵到語言學下屬的各個研究視角：話語分析、批評話語分析、語用學、系統(tǒng)功能語言學、社會語言學等。在語言學領(lǐng)域，學者們分別詳細探討了醫(yī)患會話的語言特點，如醫(yī)生掌控話語主導權(quán)，控制著話輪的轉(zhuǎn)換等；對某些特定的語言現(xiàn)象進行了詳細闡釋，如極致表達、話輪沉默、言語打斷等；揭示了導致醫(yī)患溝通不暢的因素，如權(quán)勢不對等、知識不對等、病情信息不對等；基于此提出了一系列有益于改善醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系的交際策略，并嘗試構(gòu)建適用于中國醫(yī)患會話的會話原則。

3.2 國內(nèi)外研究對比

值得注意的是，雖然近些年國內(nèi)醫(yī)患會話的語言學研究文獻越來越多，但由于剛剛起步，文獻數(shù)量有限，尚不成體系，與國外有關(guān)研究相比還存在不足之處。

就理論框架來說，目前國外已經(jīng)構(gòu)建了專門用于醫(yī)患會話研究的相關(guān)理論，如人際和諧管理理論、不禮貌理論、面子理論等，但國內(nèi)的研究多是套用國外的理論，只有少數(shù)開始將現(xiàn)有理論與漢語醫(yī)患會話的特點相結(jié)合，建構(gòu)自己的理論。就研究內(nèi)容而言，國外的醫(yī)患會話研究相較于國內(nèi)要更加深入全面，例如，國外研究會將影響醫(yī)患會話的相關(guān)社會文化因素詳細展開分析，但國內(nèi)則多是一筆帶過；再如，為了探討某種交際策略是否有益于改善醫(yī)患溝通，國外的學者往往會給醫(yī)生做出培訓，對比分析培訓前后的醫(yī)患溝通效率，然國內(nèi)則多是聚焦于某個時間段收集的醫(yī)患會話語料，沒有前后的對比描述。就研究對象而言，國外多以實際收錄的醫(yī)患會話作為語料，國內(nèi)則有很多研究選取影視劇、小說等作為分析語料，難以對現(xiàn)實中的醫(yī)患溝通產(chǎn)生建設(shè)性的指導意義，且國內(nèi)以真實語料為研究對象的研究也多聚焦于三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院鮮有涉及。

3.3 國內(nèi)醫(yī)患會話研究未來發(fā)展趨勢

通過對國內(nèi)醫(yī)患會話在語言學領(lǐng)域研究的回顧，筆者發(fā)現(xiàn)：(1)研究內(nèi)容：目前國內(nèi)醫(yī)患會話主要集中于分析話語本身，但醫(yī)患會話往往還涉及語音、語調(diào)、停頓等話語行為以及手勢、面部表情、眼神交流等非話語行為，多模態(tài)話語分析可以幫助我們更加直觀全面地了解醫(yī)患會話的本質(zhì)。(2)研究方法：目前有關(guān)文獻多采用田野調(diào)查法實地收錄醫(yī)患會話作為語料，但這還遠遠不夠，問卷調(diào)查法和人物訪談法等多種方法的有機結(jié)合會更有益于醫(yī)患會話研究的發(fā)展。(3)研究對象：學者們也需多加關(guān)注基層醫(yī)院醫(yī)患溝通的話語特征，目前有關(guān)基層醫(yī)院的研究少之又少，分析三甲醫(yī)院的會話特點得出的結(jié)論是否適用于基層醫(yī)院還有待考證。醫(yī)患會話的相關(guān)研究才剛剛起步，未來還有更為廣闊的發(fā)展天地。