以篩查為抓手，多維度合力推進(jìn)食管癌防控工作*

李敏娟，魏文強(qiáng)

100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 腫瘤登記辦公室

食管癌是常見的惡性消化道腫瘤之一。2018年全球食管癌新發(fā)病例57.2萬，占全部腫瘤發(fā)病的3.2%，發(fā)病率為6.3/10萬，位于所有腫瘤發(fā)病的第七位；死亡病例50.9萬，占全部腫瘤死亡的5.3%，死亡率為5.5/10萬，位于所有腫瘤死亡的第六位[1]。我國是食管癌高發(fā)國家之一，食管鱗癌是我國主要食管癌類型。2018年我國食管癌發(fā)病率為13.9/10萬，位于所有腫瘤發(fā)病的第五位；死亡病例12.7/10萬，位于所有腫瘤死亡的第四位[1]。與同期全球食管癌的發(fā)病率和死亡率相比，我國食管癌發(fā)病率和死亡率分別為全球的2.21倍和2.31倍，且全球約50.3%的食管鱗癌發(fā)生在中國[2]。國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2012～2015年中國食管癌患者的總體5年生存率為30.3%[3]，呈現(xiàn)上升趨勢并已超過美國[4]但仍低于韓國[5]等國家。超過90%的食管癌患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，生活質(zhì)量低，總體5年生存率不足20%。而早期食管癌及癌前病變大部分可通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療達(dá)到根治效果，5年生存率可達(dá)95%[6]。由此可見，食管癌防控至關(guān)重要，篩查和早診早治是重要措施。

1 以篩查為抓手，融合開展人群普查和機(jī)會(huì)性篩查

從2005年起，我國就以中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的形式支持在農(nóng)村高發(fā)區(qū)開展以人群為基礎(chǔ)的上消化道癌篩查和早診早治工作。截至2019年，全國共有196個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)，共計(jì)篩查2 166 245人，發(fā)現(xiàn)病例34 607例，檢出率從1.36%提高到2.05%，早診率提高到70%以上。基于我國高發(fā)現(xiàn)場的前瞻性研究證實(shí)：與沒有參加內(nèi)鏡篩查的人群相比，篩查組中食管癌、胃癌、全惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率以及全死因死亡率均顯著低于對照組。這也是世界上首次基于自然人群，采用多中心設(shè)計(jì)、前瞻性評(píng)價(jià)內(nèi)鏡篩查技術(shù)方案在真實(shí)世界的人群預(yù)防效果，其結(jié)果不僅為下一步推動(dòng)癌癥早診早治工作擴(kuò)面擴(kuò)點(diǎn)提供了政策依據(jù)，也為積極落實(shí)健康中國戰(zhàn)略及癌癥防治行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022)提供了可推廣的本土化人群實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[7-8]。然而，全國整體防控情況仍然不容樂觀，特別是廣大農(nóng)村基層地區(qū)，主要存在人群覆蓋面低、群眾參加積極性不高、基層篩查技術(shù)掌握層次不齊、篩查早診率低等問題。為進(jìn)一步改善上述現(xiàn)況，綜合考慮基層防控專業(yè)技術(shù)人員的數(shù)量與能力、技術(shù)可及性、群眾意愿、國家財(cái)政負(fù)擔(dān)等方面，從2019年開始，上消化道癌篩查和早診早治項(xiàng)目從高發(fā)區(qū)高危人群，有組織的群體篩查向機(jī)會(huì)性篩查轉(zhuǎn)變，國家在繼續(xù)推廣食管癌人群篩查規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)化的同時(shí)，在條件具備的縣級(jí)醫(yī)院探索開展機(jī)會(huì)性篩查，實(shí)施1年來，全國上消化道癌機(jī)會(huì)性篩查就完成高危人群篩查118萬多人，檢出率為3.29%，早期病例為10 077例，取得了很好的效果。

最新版專家共識(shí)《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識(shí)意見(2019年，新鄉(xiāng))》[9]建議以群體篩查和機(jī)會(huì)性篩查有效結(jié)合，推薦對于食管癌極高發(fā)地區(qū)的篩查目標(biāo)人群開展每5年1次內(nèi)鏡普查，對于其他地區(qū)的目標(biāo)人群先初篩再對高危個(gè)體每5年1次內(nèi)鏡篩查。此外，食管腺癌在中國食管癌病例中占比較低，結(jié)合我國為食管鱗癌大國的國情，建議在篩查食管鱗癌時(shí)不疏忽巴雷特食管及其腺癌。

機(jī)會(huì)性篩查是上消化道癌篩查和早診早治項(xiàng)目的新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)。希望有更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠積極加入此行列，在農(nóng)村地區(qū)廣泛開展以高危人群人群為基礎(chǔ)的機(jī)會(huì)性篩查工作，擴(kuò)大篩查覆蓋面，提高早診率，徹底改變確診晚的現(xiàn)狀，進(jìn)而降低食管癌的發(fā)病率和死亡率。而要實(shí)現(xiàn)從高發(fā)地區(qū)高危人群的人群篩查向機(jī)會(huì)性篩查這一新轉(zhuǎn)變，需推動(dòng)全民癌癥防治健康意識(shí)、觀念與行為的轉(zhuǎn)變，由被動(dòng)抗癌轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極防癌；需提高醫(yī)生早癌意識(shí)以及防控能力，做到早診、不漏診；需建立區(qū)域性示范、培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)督和控制中心，確保食管癌防控的高質(zhì)控水平；需建立健全國家衛(wèi)生健康的保險(xiǎn)政策和制度保障，為促進(jìn)主動(dòng)篩查和早診早治提供有力保障。

承擔(dān)機(jī)會(huì)性篩查的基層單位一是從組織形式上能和現(xiàn)行的社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)，基本公衛(wèi)服務(wù)，健康教育健康促進(jìn)服務(wù)等結(jié)合，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層人員的積極作用，提高人群的依從性，提高受益覆蓋面。二是從篩查流程上如何與門診的篩查和轉(zhuǎn)診、病理報(bào)告的發(fā)放等現(xiàn)行的醫(yī)療診療流程銜接和整合，做到一加一大于二，提高患者的獲得感，將早診早治項(xiàng)目的健康效益最大化。三是從隨訪管理上如何將陽性病人與分級(jí)診療，上下轉(zhuǎn)診等后續(xù)治療結(jié)合起來，將陽性病人的復(fù)查和慢病的監(jiān)測、腫瘤登記、康復(fù)寧養(yǎng)慢病的管理工作等結(jié)合起來，真正做到早診，還要及時(shí)早治，早治后還要及時(shí)健康管理。從以上3個(gè)方面具體落實(shí)“疾病全過程，生命全周期”健康理念，推動(dòng)癌癥實(shí)施方案中早診早治行動(dòng)的落地，落實(shí)。

2 積極健康宣教，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)因素綜合防控

食管癌是一個(gè)逐級(jí)發(fā)展、由低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變到癌的長期而緩慢的演變過程。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多種危險(xiǎn)因素如男性、高齡、口腔衛(wèi)生差、營養(yǎng)素缺乏、燙熱飲食等均與食管癌的發(fā)病相關(guān)[10]。根據(jù)國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)食管癌防控進(jìn)展，針對危險(xiǎn)因素采取措施，及時(shí)、有效、恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)可以延緩或逆轉(zhuǎn)食管癌進(jìn)展。而根據(jù)食管癌特點(diǎn)和我國國情，我國食管癌病因預(yù)防策略主要包括戒煙、限酒、營養(yǎng)平衡、減少亞硝胺及其前體物/多環(huán)芳香族化合物的污染、防霉去毒以及改變不良生活方式。此外，改善口腔衛(wèi)生、重視心理健康、密切關(guān)注食管癌危險(xiǎn)信號(hào)等均為簡單、易行的食管癌病因防控措施。

習(xí)近平總書記在2016年全國衛(wèi)生健康大會(huì)中提出了新的衛(wèi)生觀和健康觀，以治療為主的健康模式是不可持續(xù)的，新的健康觀是一種全方位關(guān)注全人群、全生命周期的健康模式。而從篩查、早診早治到危險(xiǎn)因素綜合防控正是對新健康觀這一新使命的積極落實(shí)。將新健康觀落到實(shí)處，可采用多類受眾喜聞樂見的方式積極開展健康宣教活動(dòng)，轉(zhuǎn)變談癌色變、諱疾忌醫(yī)等傳統(tǒng)觀念，讓人們能夠積極行動(dòng)起來，促進(jìn)被動(dòng)早診早治向主動(dòng)病因預(yù)防和篩查的積極轉(zhuǎn)變，推動(dòng)從高發(fā)地區(qū)高危人群的人群篩查轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)會(huì)性篩查，逐步形成腫瘤防治的可持續(xù)發(fā)展?；顒?dòng)形式包括漫畫、短視頻、公眾號(hào)等直接方式，也可通過專家義診、大數(shù)據(jù)挖掘、穿戴智能電子設(shè)備等間接方式。

3 聯(lián)動(dòng)協(xié)作，合力推進(jìn)食管癌防控

食管癌是我國主要癌癥負(fù)擔(dān)，食管癌防控應(yīng)堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，社會(huì)、家庭和個(gè)人積極行動(dòng)，聯(lián)動(dòng)協(xié)作，合力推進(jìn)。其中，每個(gè)人都是自己健康的“第一健康負(fù)責(zé)人”，是食管癌防控的重要環(huán)節(jié)，需具備食管癌防控意識(shí)，以日常病因防控為切入點(diǎn)，主動(dòng)參與篩查，積極參與食管癌防控。而癌癥不僅僅是健康問題，同時(shí)也是民生問題、經(jīng)濟(jì)問題以及社會(huì)問題，需在政府主導(dǎo)下，凝聚全社會(huì)力量，形成健康促進(jìn)的強(qiáng)大合力，形成互幫互助、互相監(jiān)督的良好氛圍。衛(wèi)生健康相關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)和群團(tuán)組織以及其他社會(huì)組織要充分發(fā)揮作用，聚焦“預(yù)防—早篩—診治—康復(fù)”的熱點(diǎn)話題和核心知識(shí)，秉承“全人—全程—全息”的整合醫(yī)學(xué)原則和大健康理念，積極開展健康宣教活動(dòng)，提供食管癌防控相關(guān)服務(wù)，盡可能提升健康服務(wù)的可及性，有效促進(jìn)預(yù)防、治療和康復(fù)的效果，推動(dòng)和保障食管癌防控工作的開展。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》《健康中國行動(dòng)—癌癥防治實(shí)施方案》(2019—2022年)等國家癌癥防控政策的指導(dǎo)下，將食管癌防控與推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略和落實(shí)健康中國行動(dòng)計(jì)劃等國家大政積極結(jié)合，以危險(xiǎn)因素綜合防控為基礎(chǔ)，推進(jìn)食管癌篩查和早診早治，健全篩查長效機(jī)制，探索多方靈活的籌資機(jī)制，探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣—鄉(xiāng)—村三級(jí)有機(jī)結(jié)合的工作模式，促進(jìn)食管癌防控與日常臨床診療工作相融合。此外，在防控信息化、規(guī)范診療、科技創(chuàng)新、科普宣教等食管癌防控相關(guān)領(lǐng)域穩(wěn)步推進(jìn)，多維度合力推進(jìn)、重在落實(shí)，共同推動(dòng)食管癌防控。

4 總 結(jié)

食管癌篩查和早診早治項(xiàng)目已開展多年并取得較好效果，但從全國范圍來看，篩查覆蓋面小、早診率低、確診晚等現(xiàn)況仍然存在，防控形勢依然嚴(yán)峻。我國應(yīng)借鑒國內(nèi)外防控經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況和食管癌特點(diǎn)，以政府為主導(dǎo)，社會(huì)、家庭和個(gè)人積極行動(dòng)，推動(dòng)全民癌癥防治健康意識(shí)、觀念與行為的轉(zhuǎn)變，落實(shí)食管癌危險(xiǎn)因素綜合防控，推進(jìn)人群篩查向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)會(huì)性篩查轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)病因預(yù)防和篩查的有效結(jié)合，多維度合力推進(jìn)食管癌人群預(yù)防工作，不斷擴(kuò)大群眾受益面，隨著健康中國戰(zhàn)略的逐步推進(jìn)，我國的食管癌人群防控工作必將會(huì)邁上一個(gè)新的臺(tái)階。