頭頸部惡性腫瘤患者治療后張口困難的研究進(jìn)展

吳昊， 周子疌， 張成瑤， 沈淑坤， 劉劍楠， 張陳平

1.濰坊醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊（261000）； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面?頭頸腫瘤科，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海（200011）

頭頸部惡性腫瘤是全球十大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的身心健康［1］。由于腫瘤浸潤(rùn)方式和淋巴轉(zhuǎn)移途徑等原因，對(duì)于頭頸部惡性腫瘤的治療往往是以手術(shù)為主的綜合序列治療。腫瘤的累及、手術(shù)瘢痕、放療的纖維化均可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)硬化以及咀嚼肌群纖維化，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口困難及吞咽功能障礙，影響患者的日常生活［2］。因此，張口困難成為頭頸部惡性腫瘤綜合治療后最為常見的并發(fā)癥之一［3?4］。已有研究證實(shí)，張口訓(xùn)練是有效預(yù)防張口困難的發(fā)生并減輕其嚴(yán)重程度的主要治療方法［5］。本文對(duì)頭頸部惡性腫瘤患者張口困難的發(fā)生及防治作一綜述，以期為促進(jìn)患者治療后張口訓(xùn)練的實(shí)施提供臨床參考。

1 張口困難的定義、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

1.1 張口困難的定義

張口困難又稱“張口受限”，指患者主動(dòng)最大開口小于正?；蛲耆荒荛_口?；颊咛幱谥绷⒌奈恢?，在最大張口時(shí)上下頜中切牙切緣間的距離即最大切牙間距離（maximal interincisal opening，MIO），代表最大開口度，單位以毫米（mm）表示；對(duì)于無牙頜患者，MIO即測(cè)量最大張口狀態(tài)下，上、下頜牙槽嵴頂之間的距離；健康成人的正常MIO為37～45 mm，張口困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即MIO ≤35 mm［6?10］。參照正常組織晚期不良反應(yīng)判定系統(tǒng)（late effects of nor?mal tissues/subjective and objective management anal?ysis，LENT/SOMA）對(duì)張口困難進(jìn)行分級(jí)：①Ⅰ級(jí)，張口受限，MIO 為21～30 mm；②Ⅱ級(jí)，進(jìn)干食困難，MIO 為11～20 mm；③Ⅲ級(jí)，進(jìn)軟食困難，MIO為5～10 mm；④Ⅳ級(jí)，需鼻飼，MIO 小于5 mm［11］。

臨床上正常成人一般的張口度可以達(dá)到3 指，即上下頜切牙盡可能張大時(shí)，可以達(dá)到食指、中指、無名指并排豎列可以放入的高度，臨床上張口受限分度如下：①輕度張口受限：上下切牙切緣間距僅可垂直置入兩橫指，MIO為20～25 mm；②中度張口受限：上下切牙切緣間距僅可垂直置入一橫指，MIO為10～20 mm；③重度張口受限：上下切牙切緣間距不到一橫指，MIO 小于10 mm；④完全張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。

1.2 張口困難的流行病學(xué)

在頭頸部惡性腫瘤患者中，張口受限是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～79%［7］，平均年齡在53.5～65.9 歲［12］，男性患者多見；張口受限發(fā)生率與腫瘤的臨床分期、發(fā)病部位以及治療方案等多種因素相關(guān)。

在頭頸部腫瘤患者中，手術(shù)前后張口受限的發(fā)生率有較大差異，30%的患者術(shù)前患有張口受限，65%的患者在治療后伴有張口受限［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，T3～T4分期腫瘤患者的張口度顯著低于T1～T2期患者（平均張口度分別為24 mm 和35 mm）［13］。對(duì)于腫瘤部位，與下咽癌或喉癌的患者相比，口腔癌和口咽癌的患者張口受限的發(fā)生率較高［13］，口腔癌患者中頰癌患者張口受限的發(fā)生率最高［11］，咽旁惡性腫瘤患者大多在診斷時(shí)已有張口受限癥狀；另外腫瘤位于磨牙后區(qū)或口咽部的患者比位于口底或舌前2/3 的患者患張口受限的風(fēng)險(xiǎn)大。

治療方案也是影響張口受限的重要因素，包括治療方式、放療部位、放療劑量、放療方式及治療后隨訪時(shí)間等多種因素。單純放療后張口受限的發(fā)生率為25%～42%［12，14］，其相較于單純接受手術(shù)治療患者張口受限發(fā)生率更高（P＜0.001）［15］；而手術(shù)合并術(shù)后放療患者的張口受限發(fā)生率顯著高于單純放療的患者［12］?，F(xiàn)有研究表明，除放療部位外，張口受限的發(fā)生率可隨輻射劑量的遞增而增加［12］，患者在沒有放療的情況下張口度平均可達(dá)38 mm，而輔助放療后平均張口度僅為27 mm。大多數(shù)患者的放射劑量有60～65 Gy，研究表明輻射量超過60 Gy 會(huì)增大張口困難的發(fā)生率［8］。另有研究表明對(duì)翼內(nèi)肌接受的輻射劑量越大，張口受限的發(fā)生率越高；對(duì)翼內(nèi)肌每增加10 Gy 的額外輻射量，張口困難的發(fā)生率增加24%［16］。同時(shí)不同的放療方式對(duì)張口度有著不同程度的影響，接受常規(guī)放射治療患者的張口困難的發(fā)生率為25.4%，而接受調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity?modulated radiotherapy，IMRT）患者開口困難發(fā)生率僅為5%［17］，這提示了IMRT 可以更好的保護(hù)正常組織免受放射線的影響，避免肌肉組織纖維化等而引起張口受限。此外，不同類型治療后的隨訪時(shí)間差異對(duì)張口困難的發(fā)生率影響也不盡相同，在手術(shù)治療后第6 個(gè)月隨訪時(shí)口腔癌患者張口受限發(fā)生率為54%［2］；在綜合序列治療過程中，放療后MIO 隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈逐漸降低趨勢(shì)［18?19］。

1.3 張口困難的發(fā)病機(jī)制

張口困難是口腔科患者就診時(shí)常見臨床癥狀，常涉及到多種疾病，可分為兩大類：①顳頜關(guān)節(jié)自身疾病或受其他全身性疾病累及；②顳頜關(guān)節(jié)以外疾病造成，關(guān)節(jié)自身結(jié)構(gòu)未直接受累及［20］。

頭頸部惡性腫瘤患者張口困難發(fā)病機(jī)制可概述為以下幾方面：①腫瘤因素，原發(fā)灶局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移灶累及與咀嚼相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)（包括咀嚼肌、支配的神經(jīng)、顳下頜關(guān)節(jié)以及其他相關(guān)組織結(jié)構(gòu)），如顳下凹腫瘤、翼腭凹腫瘤、上頜竇惡性腫瘤侵犯后壁、口腔癌、口咽癌等均可因腫瘤侵犯到咀嚼肌群引起張口困難；②咀嚼檳榔可引起口腔黏膜纖維化，繼而導(dǎo)致張口受限［21］；③手術(shù)因素，口腔癌患者（尤其是晚期患者）需接受廣泛的口腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)切除并進(jìn)行缺損重建手術(shù)（皮片移植、局部鄰近瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣），手術(shù)造成的咀嚼肌損傷、術(shù)后組織粘連、移植皮片、手術(shù)造成的瘢痕都可能會(huì)因收縮和纖維化而致張口度減小；另外，缺損修復(fù)的組織量不足、炎癥、術(shù)后長(zhǎng)期瘺管也會(huì)限制張口；張口困難也可能是由于下頜骨重建失敗致下頜骨骨折造成；④放療因素，纖維化被認(rèn)為是導(dǎo)致晚期放射性損傷的生物學(xué)機(jī)制之一，當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌位于照射野時(shí)［16］，可增加患病風(fēng)險(xiǎn)；顳下頜關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的咀嚼肌群受到高劑量的輻射后，會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)性滲出、軟組織粘連，進(jìn)而出現(xiàn)纖維化改變、軟組織攣縮，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，受累肌肉活動(dòng)度降低，最終造成張口困難的發(fā)生；其次，由于輻射造成的放射性口腔黏膜炎、潰瘍、皮炎也會(huì)造成張口困難或使其加重［22］；另外，由于放療出現(xiàn)的磨牙區(qū)牙齒的牙周炎、頜面部蜂窩組織也會(huì)導(dǎo)致張口困難；⑤心理因素，惡性腫瘤疼痛、術(shù)后傷口疼痛以及放射性潰瘍、口腔黏膜炎等造成的局部疼痛均可影響患者張口，患者可因疼痛恐懼心理而減小下頜骨運(yùn)動(dòng)范圍；缺乏運(yùn)動(dòng)的肌肉和關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生退行性改變［9］。

2 頭頸部惡性腫瘤患者張口困難的防治

由于目前尚無針對(duì)張口困難的具體治療方法，僅通過改進(jìn)放療方式或手術(shù)干預(yù)，降低張口受限的發(fā)生率，改善張口受限程度。對(duì)于治療后及心理因素造成的張口受限，治療措施強(qiáng)調(diào)以開口訓(xùn)練為主；對(duì)于單純放療后造成的張口受限還可以輔以藥物治療。目前張口受限的防治以控制張口受限的進(jìn)展、恢復(fù)功能為主［5］。

2.1 藥物治療

據(jù)報(bào)道，將肉毒毒素注射到咀嚼肌中可起到鎮(zhèn)痛作用。肉毒毒素注射雖不能緩解由于放射性纖維化誘發(fā)的張口受限，但在減少疼痛引起肌肉痙攣方面起輔助作用［20］。

2.2 手術(shù)治療

用于缺損組織重建的傳統(tǒng)非顯微外科手術(shù)［20，23］（包括頰脂墊、舌瓣、鼻唇瓣、刃厚皮片移植，纖維化咬肌、翼內(nèi)肌切斷術(shù)及冠狀突切除術(shù)）、顯微外科游離皮瓣重建手術(shù)［20］、顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡松解術(shù)以及內(nèi)鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)等均可以改善張口困難。研究表明，手術(shù)治療（完全松解或切除纖維化組織、翼內(nèi)肌和咬肌切除術(shù)以及冠狀突切除術(shù)或顳肌切開術(shù)）后，再以充分組織量的游離皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練，可有效緩解張口受限的發(fā)生率［24］。冠狀突切除術(shù)后，患者的MIO 至少增加20 mm，部分患者可增加30 mm［8］。在腫瘤切除后同時(shí)重建或用股前外側(cè)皮瓣改善張口，MIO 可立即增加21.4 mm，1 年后增加16.5 mm［25］。

2.3 IMRT

放射治療是頭頸癌患者發(fā)生張口困難最主要的原因之一，由于放療造成顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌損傷，發(fā)生反應(yīng)性滲出和粘連，進(jìn)而纖維化形成攣縮，患者出現(xiàn)開口受限甚至出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，放療后的最大張口度較放療前平均減少18%～32%［8］。自1989 年以來，3D 適形放射治療和IMRT 等放射技術(shù)用于頭頸癌的治療［26］，減少了對(duì)正常組織的輻射損傷。IMRT 比常規(guī)放療產(chǎn)生的口腔并發(fā)癥少。一旦放射治療造成張口困難，治療很難有效地緩解癥狀［27?28］。防止輻射引起的張口困難的最佳方法是盡量減少對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的輻射劑量，目前廣泛使用新形式的放射療法，特別是IMRT，有效地提高了放療的精準(zhǔn)度，更好地保護(hù)正常組織免受放射線的影響，避免肌肉組織纖維化，同時(shí)降低了放射性骨髓炎的發(fā)生率，在不減少必要治療劑量的情況下，可顯著改善患者的生存質(zhì)量［29?30］。

2.4 物理治療及康復(fù)訓(xùn)練

目前為止，對(duì)頭頸部惡性腫瘤治療后的張口困難并沒有標(biāo)準(zhǔn)化方案。目前的臨床證據(jù)表明，有開口訓(xùn)練干預(yù)或使用TheraBite?運(yùn)動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)的患者最大開口度顯著優(yōu)于無輔助鍛煉的患者［8］。目前常見的干預(yù)措施包括：①顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及頸部肌肉的按摩，此區(qū)域按摩僅可用于早期的康復(fù)訓(xùn)練，按摩可因放療致皮膚損傷后而停止；②熱敷，但隨放療劑量增加可出現(xiàn)的濕性脫皮、壞死，此時(shí)應(yīng)終止熱敷，因此其也具有局限性；③骨牽引，由于牙齒及下頜骨的平均受力不易掌握，存在下頜骨骨折、咬肌斷裂的危險(xiǎn)，特別是有牙齒疾患的患者禁用此方法；④張口訓(xùn)練操，目前的訓(xùn)練形式較多，雖能起到一定的輔助作用，但整體效果欠佳；⑤張口輔助器材，咬合板、軟木塞、螺旋開口器、牙墊等支撐器材沒有明確的量化指標(biāo)，對(duì)于依從性較差的患者干預(yù)效果欠佳。

有研究表明，傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法（使用壓舌板，手指和橡膠塞）有一定的效果，但治療效果欠佳。頜骨拉伸裝置在改善頭頸部癌癥患者的張口困難方面顯示出了顯著效果［8，25，31］。臨床研究表明，TheraBite?運(yùn)動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)在預(yù)防性鍛煉計(jì)劃中呈現(xiàn)出低成本、高效率的實(shí)用價(jià)值［32］。TheraBite?運(yùn)動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)屬于手?jǐn)D壓操縱式開口訓(xùn)練器，包括TheraBite?裝置、患者日志、泡沫咬合墊、測(cè)量尺，裝置體積較小，方便患者攜帶。TheraBite?系統(tǒng)可用于下頜拉伸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉強(qiáng)化，其包括兩個(gè)控制部分：范圍設(shè)置臂和微調(diào)旋鈕，由患者和醫(yī)師共同控制，防止過度拉伸。訓(xùn)練裝置放置于上、下頜牙列之間，患者通過按壓TheraBite?的手柄產(chǎn)生拉伸作用，可增加患者下頜的活動(dòng)范圍，改善下頜和關(guān)節(jié)功能。在開始訓(xùn)練前，醫(yī)師需告知患者訓(xùn)練過程中出現(xiàn)疼痛為正常狀況，但應(yīng)避免過度疼痛；每2 周安排一次隨訪，以評(píng)估在運(yùn)動(dòng)治療過程中可能遇到的困難，加以指導(dǎo)。

3 張口訓(xùn)練的必要性及方式

3.1 早期張口訓(xùn)練的必要性

由手術(shù)或放療引起的張口受限，相關(guān)黏膜的纖維化及瘢痕組織形成較長(zhǎng)時(shí)間，隨著組織瘢痕的成熟，開口訓(xùn)練對(duì)緩解張口受限效果欠佳，因此應(yīng)在治療后盡早進(jìn)行張口訓(xùn)練［14］?？祻?fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動(dòng)與滑動(dòng)功能，防止關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解咀嚼肌張力，預(yù)防肌肉萎縮，有效改善局部和整體功能。

3.2 張口訓(xùn)練方法

目前開展的張口訓(xùn)練的方法較多，最簡(jiǎn)單的張口訓(xùn)練方法是主動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)練習(xí)，包括以下幾個(gè)步驟：①患者反復(fù)張口和閉口；②患者微微開口，然后緩慢地向左移動(dòng)下頜，然后向右移動(dòng)；③患者把下頜向下伸，然后前伸，再回到原來的位置。被動(dòng)的下頜運(yùn)動(dòng)練習(xí)指用手張開嘴巴，即患者自己用紗布包著的手指將上頜骨和下頜骨分開，或使用輔助設(shè)備如壓舌板、楔形硬橡皮塊、軟木塞或階梯形木塊等，進(jìn)行張口訓(xùn)練，其張口困難狀態(tài)有不同程度減輕；但由于缺少量化條件，合適的厚度較難把握。TheraBite?和DTS 運(yùn)動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)等裝置進(jìn)行張口訓(xùn)練，可有效緩解患者的張口困難程度。另外，觀看顳下頜關(guān)節(jié)循證康復(fù)訓(xùn)練錄像、視頻引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操等對(duì)于依從性良好的患者有較好的效果。

3.3 張口訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度

為促進(jìn)患者張口訓(xùn)練計(jì)劃的順利實(shí)施，醫(yī)師應(yīng)在患者訓(xùn)練前評(píng)估患者可耐受的訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度。首先告知患者先小開口，使下頜盡力下降達(dá)10 mm，逐漸增加活動(dòng)量，過渡到大開口運(yùn)動(dòng)。患者可以自我鍛煉，也可以借助專用開口器進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。開口器包括以手?jǐn)D壓操縱式和持續(xù)式的開口訓(xùn)練器，要求有一定的彈性，放置在健側(cè)磨牙區(qū)和前磨牙區(qū)，能起到一定的支撐作用。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意正中開口訓(xùn)練，即訓(xùn)練時(shí)保持開口形在正中位，達(dá)到兩側(cè)肌肉協(xié)調(diào)的目的。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)每日?qǐng)?jiān)持鍛煉3 次，每次15～20 min，直至張口度達(dá)上下門齒間可容三橫指。訓(xùn)練時(shí)，患者如果肌肉感到酸累，可取下開口器稍作休息，酌情適當(dāng)進(jìn)行前伸后退和左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)。

使用TheraBite?運(yùn)動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)鍛煉的患者，應(yīng)遵守“5?5?30 方案”，即每日練習(xí)5 次，每次練習(xí)動(dòng)作重復(fù)5 次，每次保持30 s 的張口［33］。推薦患者在術(shù)后約3～4 周或放療前1～3 周便開始使用Thera?Bite?運(yùn)動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)，并且在開始干預(yù)之前醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后最大張口度和健康相關(guān)生活質(zhì)量（health?related quality of life，HRQOL）評(píng)估，該項(xiàng)評(píng)估應(yīng)在術(shù)后3～4 周內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)檫@是放療開始前的最佳時(shí)間；后續(xù)評(píng)估將在開始干預(yù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月進(jìn)行。

4 影響張口訓(xùn)練的因素

4.1 患者的個(gè)人因素

影響患者張口訓(xùn)練的個(gè)人因素較多，包括患者的內(nèi)在動(dòng)力、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平、對(duì)張口訓(xùn)練必要性的認(rèn)知程度、張口訓(xùn)練的方法、訓(xùn)練的感知效果及疼痛程度等。張口訓(xùn)練的內(nèi)在動(dòng)力和感知效果是影響張口訓(xùn)練進(jìn)度的重要因素。在訓(xùn)練開展的早期階段，患者的內(nèi)在動(dòng)力對(duì)其依從性的起積極影響，患者從張口訓(xùn)練中感知效果，良好的訓(xùn)練效果又成為患者維持訓(xùn)練的重要?jiǎng)恿Γ?4］?；颊咴趶埧谟?xùn)練過程中可能會(huì)伴有疼痛，包括不恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法或強(qiáng)度造成的疼痛、口腔黏膜炎或放療造成的疼痛，會(huì)對(duì)患者張口訓(xùn)練的依從性產(chǎn)生負(fù)面影響［35］。因此，實(shí)施個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方法有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)師可通過調(diào)查問卷［5］、宣教或指導(dǎo)訓(xùn)練等方法，讓患者充分認(rèn)識(shí)到張口困難的高風(fēng)險(xiǎn)因素、不良影響和持續(xù)鍛煉的重要性，形成開口訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)。

4.2 患者的家庭因素

人們生活的環(huán)境重心主要是家庭。研究表明，家屬的鼓勵(lì)支持以及PDCA（Plan?Do?Check?Ac?tion）循環(huán)的結(jié)合可以幫助患者堅(jiān)持進(jìn)行張口訓(xùn)練，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心和動(dòng)力，有助于降低張口困難的發(fā)生率［20］。

4.3 張口訓(xùn)練的指導(dǎo)人員

研究表明，指導(dǎo)患者張口訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員是影響張口訓(xùn)練進(jìn)行的重要因素。個(gè)性化、合理的訓(xùn)練方法指導(dǎo)增加患者對(duì)訓(xùn)練的理解，減少患者對(duì)訓(xùn)練的恐懼，可提高患者訓(xùn)練的能動(dòng)性，有助于提高張口訓(xùn)練的效果。

【Author contributions】Wu H wrote the article. Zhou ZJ, Zhang CY and Shen SK collected the references and revised the article. Liu JN and Zhang CP reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.