咬合病與TMD臨床新概念與發(fā)展研討會紀(jì)要

姜 華 翟孝庭 劉洪臣

由中華口腔醫(yī)學(xué)會主辦的咬合病與TMD臨床新概念與發(fā)展論壇暨第七屆“絢彩夢想秀口腔好醫(yī)生”論壇于2021年6月10日在國家會議中心順利召開。此次研討會既是中華口腔醫(yī)學(xué)會的學(xué)術(shù)會議，也是第七屆“絢彩夢想秀，口腔好醫(yī)生”論壇的組成部分。參加本次論壇的做專題報告的專家有來自中國人民解放軍總醫(yī)院的劉洪臣教授、姜華教授，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的傅開元教授、謝秋菲教授、譚建國教授、張磊教授，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院的江青松教授。來自全國各地的300余名專業(yè)醫(yī)師參加了會議。中國人民解放軍總醫(yī)院的姜華教授主持學(xué)術(shù)報告和討論會。中華口腔醫(yī)學(xué)會副會長，中國人民解放軍總醫(yī)院劉洪臣教授做了開幕式致辭，高度評價了本論壇的積極意義并對與會專家蒞臨表示感謝，會議承辦方愛迪特秦皇島科技有限公司郜雨女士在致辭時感謝“絢彩夢想秀，口腔好醫(yī)生”及其團(tuán)隊的精心準(zhǔn)備和辛勤付出，使得論壇充滿了激情、精彩紛呈。

論壇包括學(xué)術(shù)講座和研討會兩部分組成。首先中國人民解放軍總醫(yī)院劉洪臣教授做了“咬合與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病新認(rèn)識及其治療的關(guān)系”的學(xué)術(shù)報告。劉洪臣教授就咬合是否為TMD的病因這一問題進(jìn)行深入的討論，指出目前沒有直接的證據(jù)證明咬合是TMJD的病因。同時劉洪臣教授指出有些咬合與TMD的專有名詞定義不清，急需標(biāo)準(zhǔn)定義。規(guī)范化的咬合專有名詞對我們下一步正確認(rèn)識咬合有重要的意義，也有利于口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)交流，目前咬合病與顳下頜關(guān)節(jié)病研究的重點(diǎn)關(guān)注問題，咬合與調(diào)對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的影響以及他們之間的聯(lián)系，引導(dǎo)與會學(xué)者的深入思考。劉洪臣教授特別提出，TMD的命名宜為顳下頜紊亂病，其包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、咀嚼肌紊亂、咬合紊亂以及精神心理紊亂4個分類，對認(rèn)識顳下頜紊亂病的病因以及診斷治療有重要指導(dǎo)意義。通過講解微調(diào)理論，展示了4個精彩的微調(diào)病例，深入淺出地介紹了如何進(jìn)行規(guī)范化調(diào)以及調(diào)治療的注意事項。

北京大學(xué)口腔醫(yī)院謝秋菲教授就“臨床治療中咬合問題的分析與對策”進(jìn)行了深度的分析。提出咬合接觸與顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌在長期生長發(fā)育中形成協(xié)調(diào)關(guān)系，共同執(zhí)行口腔功能。因此在臨床治療結(jié)束后，應(yīng)該保證咬合接觸與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌功能協(xié)調(diào)一致。掌握學(xué)理論是正確分析咬合問題的基礎(chǔ)，基本所有的口腔操作都會不同程度地改變咬合接觸，每個醫(yī)生應(yīng)該掌握學(xué)的知識，正確理解牙尖交錯等位關(guān)系、咬合異常關(guān)系等。同時謝秋菲教授提到了適應(yīng)正中概念。適應(yīng)正中指某些患者已經(jīng)罹患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，沒有一個固定的正中關(guān)系，這類病人有時可以找到自己最適應(yīng)的位，即適應(yīng)性位。該位穩(wěn)定、可重復(fù)，是我們在進(jìn)行治療選擇位時一個可選擇的位置。同時謝秋菲教授為我們診療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病提出了一些建議，指出尋找穩(wěn)定的適應(yīng)性位的時機(jī)很重要，必須要在關(guān)節(jié)沒有疼痛，功能穩(wěn)定的狀態(tài)下才能找到合適的位置進(jìn)行咬合治療。

針對與會學(xué)者對關(guān)于適應(yīng)性正中或治療性位的概念如何應(yīng)用于TMD患者的治療的提問，謝秋菲教授指出，適應(yīng)性正中與治療性位，主要是臨床上的部分患者患有骨關(guān)節(jié)病或者不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位等TMD疾病，導(dǎo)致髁突與關(guān)節(jié)凹位置不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有病理性損壞，患者沒有穩(wěn)定的正中關(guān)系位，但患者往往自身能尋找到一個舒適、可重復(fù)且功能穩(wěn)定的位，在這個位置可以進(jìn)行咀嚼，可以叫做適應(yīng)正中位，治療性位是患者的原有位關(guān)系有問題，這個適應(yīng)性正中位可以作為咬合治療的目標(biāo)位置。確定治療性位需要通過臨時修復(fù)體、板或者臨時冠橋等多種手段將咬合不適導(dǎo)致的關(guān)節(jié)位置異常進(jìn)行調(diào)整和治療，多次復(fù)診、調(diào)，找到一個功能穩(wěn)定、舒適的位置，之后才能進(jìn)行下一步的永久修復(fù)。

張磊教授做了“后牙種植固定修復(fù)后咬合變化規(guī)律與辨證調(diào)”的報告。展示了種植修復(fù)體咬合力變化的研究，提出天然牙的過長問題以及天然牙和種植義齒動度不一致的問題，為我們在臨床工作中接診種植義齒修復(fù)的患者提供建議。同時深入地探討咬合異常與崩瓷的關(guān)系，從各個方面提出修復(fù)體崩瓷的原因。最后提出辯證看待種植義齒修復(fù)中的咬合問題，需要我們從力的承載基礎(chǔ)、肌力與力的關(guān)系、缺牙的類型以及治療時機(jī)等方面考慮。

論壇第二部分，對臨床中的熱議問題“與咬合的關(guān)系及其在口腔各?？频呐R床意義”和“調(diào)能否治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”進(jìn)行了熱烈的討論。與會專家根據(jù)各自臨床經(jīng)驗，各抒己見，學(xué)術(shù)討論百家爭鳴。

江青松教授提示，咬合與TMD存在相關(guān)性，但不一定是因果關(guān)系，有些病人咬合改變，但是沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)的癥狀，也有臨床上治療好咬合問題后，關(guān)節(jié)的病情沒有立刻得到好轉(zhuǎn)。因個體差異，每個人對咬合改變的反應(yīng)和閾值不一，并且可能有多因素干擾，很難在實驗中找到兩者之間簡單的邏輯關(guān)系。關(guān)節(jié)和牙齒可以理解成長江水，關(guān)節(jié)是長江頭，牙齒是長江尾，中間的頜骨是剛性連接，這種連接必然導(dǎo)致力學(xué)的傳導(dǎo)，因此關(guān)節(jié)和咬合必然存在聯(lián)系。所以在做咬合研究時，一定要想到其對關(guān)節(jié)和中樞帶來的影響。對于咬合的控制，我們口腔醫(yī)生是逃避不了的，所以一定要遵循基本的學(xué)原則。

譚建國教授：華西老前輩提出的與咬合的概念非常重要，更多的是指靜態(tài)的上下咬合接觸的狀態(tài)，而咬合更多是指動態(tài)的上下牙關(guān)系，包括前伸、側(cè)方運(yùn)動等。

劉洪臣教授希望廣大口腔醫(yī)生，對咬合以及顳下頜關(guān)節(jié)病的各種問題提出自己的看法。要明確怎么建，建建在哪，正中關(guān)系建是通過正中關(guān)系找到患者的最適位。誘導(dǎo)/咬合誘導(dǎo)往哪誘導(dǎo)？誘導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？二是把解釋清楚。目前我們認(rèn)為咬合是從咀嚼運(yùn)動開始到牙齒分開的整個過程。是有牙齒接觸時的狀態(tài)，尖牙保護(hù)，組牙功能等。還有很多種，前牙接觸保護(hù)后牙的接觸狀態(tài)叫前牙保護(hù)，而后牙接觸保護(hù)前牙的接觸狀態(tài)叫后牙保護(hù)。后牙正中咬合時，前牙是空開的或輕接觸。

與會學(xué)者也提出了一些在臨床上比較困惑的問題，例如“崩瓷或種植失敗的患者有沒有頜骨的問題？頜骨的長寬高是否有問題，種植前是否在架檢測患者的前伸、側(cè)方運(yùn)動情況，修復(fù)失敗，有沒有頜骨長寬高不協(xié)調(diào)，需要修復(fù)體代償，尤其是后牙反患者？”

會議特邀嘉賓們回答了這個問題并開展了討論。張磊教授：崩瓷、牙齒移位，正畸后的牙齒移位是臨床常見問題，上下頜骨骨量不調(diào)導(dǎo)致并發(fā)癥的幾個可能性：1.位沒有定準(zhǔn)，最嚴(yán)重的是水平關(guān)系沒確定好，有的后退位，還有定在前伸位，或左右不協(xié)調(diào)，患者很不舒服，造成修復(fù)體的崩瓷牙移位、基牙的牙根折斷或種植失敗。2.正中自如，1-1.5mm的前后、左右自由度（寬容度）。臨床上的好多問題與正中自如有關(guān)，包括全口義齒，起始1mm到切咬的過程咬合力較大，必須考慮到正中自如問題。3.病人特定問題，方面形，國字臉，咀嚼肌肥大、夜磨牙等。4.骨量不調(diào)就去做正頜手術(shù)或正畸，不應(yīng)是主流方式。

謝秋菲教授解讀，咬合與種植修復(fù)失敗是治療多久失??？在做修復(fù)體時，一定會檢查患者的正中、側(cè)方和前伸咬合情況的，但咬合的狀態(tài)是終生變化的，牙齒要磨耗與移動，種植義齒的磨耗與移動都與天然牙有區(qū)別，可能會因此造成咬合干擾，應(yīng)該要求患者定期復(fù)查，以免修復(fù)體出現(xiàn)不可逆損傷，只要及時處理，可能避免種植修復(fù)的失敗。此外，缺失牙后上下頜骨的骨吸收方向不一樣，造成上下頜骨位置關(guān)系變化而上下頜骨關(guān)系不協(xié)調(diào)，這種情況正畸較難解決，有時后牙會出現(xiàn)反，但只要調(diào)整好咬合，后牙的種植體排成反也是可以的。

譚建國教授指出，位不調(diào)一定會帶來咬合的問題，例如Ⅱ類，小下頜，深覆蓋、長正中很大，有些醫(yī)生把前伸位誤認(rèn)為功能位，往往建位靠前，前后不調(diào)和水平向的不調(diào)都會帶來一定的問題。

劉洪臣教授談到針對于上下頜骨不調(diào)或位不調(diào)要想辦法解決，活動義齒或全口義齒容易解決，完全固定義齒比較難解決。崩瓷除了設(shè)計、制作因素，還有咬合因素。在微笑看不見的部位，種植義齒做成金屬冠也未必不是一種好的選擇，目前用氧化鋯冠較多，崩瓷減少，但彈性模量很大，如果咬合有問題，對對牙會產(chǎn)生影響，高角或低角的患者，旋轉(zhuǎn)不一樣，咬合如果沒有調(diào)整好，局部咬合力過大，一定會出現(xiàn)問題，如何通過修復(fù)設(shè)計解決這些問題很重要。通過臨床研究，一個復(fù)雜缺牙的模型請十位專家設(shè)計，沒有完全相同的設(shè)計。任何架等制作的修復(fù)體也是需要調(diào)的，人是有意識，有肌肉、神經(jīng)及咀嚼循環(huán)的，和架不可能完全一樣，修復(fù)患者戴入后一定要調(diào)，而且所有修復(fù)對象建議一周后要復(fù)查咬合。上下頜骨不調(diào)，有的情況比較困難，個別情況可以設(shè)計成反，覆關(guān)系盡量設(shè)計成淺覆。

對于調(diào)能否治療TMD，與會專家也進(jìn)行了相關(guān)討論：傅開元教授強(qiáng)調(diào)，調(diào)治療TMD一定要注意適應(yīng)癥，咬合因素引起的TMD可能經(jīng)過調(diào)能得到改善，但如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位調(diào)整咬合解決不了問題，咬合因素引起的肌肉疼痛，用調(diào)治療效果一般。對TMD的治療一定要診斷明確，對癥下藥。調(diào)是不可逆的，一定要注意適應(yīng)癥，不到萬不得已不進(jìn)行調(diào)，避免糾紛的發(fā)生。

江青松教授指出，調(diào)治療對咬合因素引起的TMD能緩解一些癥狀，如果已經(jīng)明確TMD與咬合是有相關(guān)性的，在恰當(dāng)?shù)臅r候進(jìn)行調(diào)一定能緩解相關(guān)癥狀。這個恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)一定不是疼痛急性期，調(diào)一般是在癥狀相對緩解的情況下進(jìn)行。

謝秋菲教授指出，如果在修復(fù)治療后明確檢測到了有咬合高點(diǎn)或咬合干擾點(diǎn)，可以進(jìn)行調(diào)，我們調(diào)整的對象一定是修復(fù)體，而不是對頜牙。對于天然牙的咬合問題要在修復(fù)體制作前進(jìn)行調(diào)整。

姜華教授指出，診斷準(zhǔn)確非常重要，由咬合因素導(dǎo)致的肌肉和關(guān)節(jié)的癥狀，調(diào)可能會解決問題，預(yù)防性的調(diào)是不可取的；在修復(fù)體戴入時，有大量對天然牙調(diào)的現(xiàn)象，這是不應(yīng)該的，與醫(yī)生基牙的預(yù)備量和修復(fù)體的設(shè)計密切相關(guān)，我們在臨床工作中應(yīng)注意這些問題。

劉洪臣教授強(qiáng)調(diào)，對于調(diào)能否治療TMD的觀點(diǎn)基本上趨于一致，即1.診斷要明確，是否是咬合因素導(dǎo)致的口頜面痛，究竟是咬合紊亂還是肌肉紊亂或關(guān)節(jié)紊亂。2.疼痛的時候不調(diào)。如果在疼痛時調(diào)，出現(xiàn)的問題會很多。3.調(diào)要少量多次。要關(guān)注患者的心理狀況。

本次論壇為劉洪臣教授設(shè)計的關(guān)于咬合與顳下頜紊亂病的系列課程之一，通過專題報告及座談討論的模式，對以上熱議話題進(jìn)行了熱烈地研討，學(xué)術(shù)討論氣氛熱烈、內(nèi)容豐富、與會代表反映受益良多，解決了臨床上的一些疑點(diǎn)和難點(diǎn)，對咬合病和TMD的臨床治療起到了推動作用。