漢族正常成年人的異常心電圖改變及其特征

張娟娟 張悅 劉俊,2 莊麗 高霞 謝偉 劉俊明

心電圖是心血管疾病診斷最常用的檢查之一。心電圖異常通常提示罹患心臟疾病,然而在健康人群中亦有少部分人存在心電圖異常,且不同類型之間的發(fā)生率存在差異。我國在這方面的基礎(chǔ)人群研究資料較少。本研究旨在調(diào)查漢族正常成年人群中心電圖異常的發(fā)生率,進(jìn)而探討不同年齡與性別中異常心電圖發(fā)生率之間的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年10月至2020年4月間連續(xù)在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院體檢中心接受常規(guī)體檢的漢族人群。排除對象:①非漢族;②年齡＜18歲;③既往有明確的高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病(包括支架植入術(shù)后、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈旁道移植術(shù)后)、心力衰竭、心房顫動(簡稱房顫)、腦梗死/腦出血、先天性心臟病等疾病和長期吸煙、酗酒;④體檢和常規(guī)生化檢查發(fā)現(xiàn)明顯的系統(tǒng)性疾病(包括高血壓、糖尿病、腎功能不全、貧血、電解質(zhì)紊亂等)。⑤采集心電圖質(zhì)量差(基線漂移、肌肉振顫等)或采集失誤(例如電極反接等)。⑥心臟超聲提示心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐姆?心室擴(kuò)大或左室射血分?jǐn)?shù)下降等異常。以60歲為界值分為老年組和青年組。

1.2 心電圖采集方法

所有患者均采用平臥位,安靜休息5 min后采集10 s標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,采集方法參考《常規(guī)心電圖檢查操作指南(簡版)》[1]。采用GE MAC 1600心電圖機(jī)采集,濾波設(shè)置為0.05～150 Hz,采樣頻率為500 Hz。

1.3 心電圖分析與診斷方法

所有采集的原始心電信息上傳至心電信息管理MUSE系統(tǒng)進(jìn)行保存,采用MarquetteTM12SLTM心電分析程序進(jìn)行心電參數(shù)的自動分析。對心電圖自動診斷結(jié)果再次進(jìn)行人工心電圖診斷與校對。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《心電圖診斷術(shù)語規(guī)范化中國專家共識(2019)》[2]和2007年國際心電圖標(biāo)準(zhǔn)化指南。心電圖異常分為節(jié)律異常和形態(tài)異常(包括PR 間期縮短、QTc間期延長、心腔肥大、電軸異常、QRS波低電壓、ST 段和/或T 波改變等),節(jié)律異常分為沖動起源異常(包括竇性心律異常、各種早搏、房顫等異位心律)和沖動形成異常(包括房室傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,變量間比較采用Student′st-檢驗;非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以M(Q2,Q98)表示,變量間比較采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis秩和檢驗)。離散性變量以比值表示,應(yīng)用卡方檢驗或Fisher′s確切概率法檢驗。檢驗水準(zhǔn)為P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。統(tǒng)計分析應(yīng)用SAS 統(tǒng)計軟件(Version 9.1版,SAS Institute Inc.Cary,NC,USA.)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

在2 913例查體人群中共篩查出1 720例最終納入研究。其中男性877例,老年組94例(5.5%),年齡(37.5±12.8)歲,身高(168.1±16.8)cm,體重(67.6±28.4)Kg,體重指數(shù)(23.9±9.6)。男性身高、體重和體重指數(shù)大于女性[(173.8±21.5)cm vs(162.2±5.4)cm,(75.0±31.7)kg vs(59.8±22.0)kg,24.9±10.3 vs 22.8±8.6,P均＜0.01]。老 年 組身高略低于青年組[(162.4±18.9)cm vs(168.4±16.6)cm,P＝0.003]。

2.2 心電圖異常

心電圖異常共579例(33.7%),包括396例(23.0%)沖動起源異常、61例(3.5%)沖動傳導(dǎo)異常、35例(2.0%)合并存在沖動起源與傳導(dǎo)異常,心電圖形態(tài)異常125例(7.3%)。老年組的心電圖異常發(fā)生率高 于 青 年 組[47.9%(45/94)vs 32.8%(534/1 626),P＝0.003],男女之間無差異[29.1%(266/913)vs 27.2%(237/871),P＝0.365]。

2.2.1 沖動起源異常 在431例(25.1%)沖動起源異常中,竇性心律失常392例(22.8%),包括:竇性心動過速21例(1.2%),竇性心動過緩195例(11.3%),竇性心律不齊234例(13.6%)[嚴(yán)重竇性心動過緩(心率低于40 次/分)8 例(0.5%),嚴(yán)重竇性心律不齊(RR間期≥平均RR間期的40%)17例(1.0%)]。交界性心律2例(0.2%),心房顫動2例(0.2%),房性早搏6例(0.3%),室性早搏11例(0.6%)。

2.2.2 沖動傳導(dǎo)異常 在96例(5.6%)沖動傳導(dǎo)異常中,一度房室傳導(dǎo)阻滯14例(0.8%),完全性右束支傳導(dǎo)阻滯10例(0.6%),完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例(0.1%),左前分支阻滯6例(0.3%),左后分支阻滯1例(0.1%),雙分支阻滯1例(0.1%),心室預(yù)激4例(0.2%),短PR 間期40例(2.3%),QTc間期延長8例(0.5%)。

2.2.3 心電圖形態(tài)異常 在心電圖形態(tài)異常中,右房擴(kuò)大9例(0.5%),右室肥大2例(0.1%),左室肥大11例(0.6%),QRS波低電壓10例(0.6%),電軸左偏27例(1.6%),T 波異常42例[2.4%,其中非特異性T 波異常28例(1.6%)],ST 段異常23例[1.3%,其中非特異性ST 段異常16例(0.9%)],ST 段與T 波異常15例[0.8%,其中非特異性ST 段與T波異常8例(0.5%)]。

2.3 性別差異

女性中顯著的竇性心動過緩、一度房室傳導(dǎo)阻滯、左室肥大、電軸左偏的發(fā)生率均較男性低[0.1%(1/843)vs 0.8%(7/877),0.2%(2/843)vs 1.4%(12/877),0.2%(2/843)vs 1.0%(9/877),0.9%(8/843)vs 2.2%(19/877),P均＜0.05];而ST 段異常、T 波異常、ST-T 異 常 的 發(fā) 生 率 較 男 性 高[1.9%(16/843)vs 0.8%(7/877),3.8%(32/843)vs 1.1%(10/877),0.7%(6/843)vs 1.0%(1/877),P均＜0.05];其他類型異常心電圖發(fā)生率無明顯差異。

2.4 年齡差異

老年組竇性心動過緩、一度房室傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、電軸左偏均高于青年組[19.2%(18/94)vs 10.9%(177/1 626),4.3%(4/94)vs 0.6%(10/1 626),4.3%(4/94)vs 0.43%(7/1 626),7.5%(7/94)vs 1.2%(20/1 626),P均＜0.05],而竇性心律不齊發(fā)生率較青年組低[4.3%(4/94)vs 14.2%(230/1 626),P＝0.002]。短PR 間期均在青年組。

3 討論

心電圖是成年人體檢最常見的檢查之一。我們的研究發(fā)現(xiàn):超過三成的正常成年人體檢心電圖可以發(fā)現(xiàn)異常改變,無論男女。因此,不能僅僅因為心電圖異常就判斷個體合并心臟疾患。臨床醫(yī)生對心電圖異常的臨床意義判斷必須綜合病史、癥狀和其他檢查結(jié)果等因素。

正常成年人中心電圖異常最常見(25.1%)的表現(xiàn)形式是心臟電沖動起源異常。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)其種類主要為竇性心動過緩和竇性心律不齊。竇性心動過緩發(fā)生率高的主要原因有:①竇房結(jié)功能隨著年齡的增加出現(xiàn)增齡性減退,故老年人群易出現(xiàn)竇性心動過緩。本研究結(jié)果證實老年人群竇性心動過緩的發(fā)生率為19.2%,是年輕人的2倍。②竇性心動過緩的定義。竇性心動過緩的傳統(tǒng)定義為心率低于60次/分。近些年來越來越多的研究支持將該界值下調(diào)。我們對北方成年人心率范圍的研究發(fā)現(xiàn)18.1%的男性和9.3%的女性心率均低于60次/分,建議將正常心率下限界值調(diào)整為50(男)或55(女)次/分[3]。國外也有越來越多的心臟病醫(yī)生認(rèn)為成年人心率的正常范圍為50～90 次/分[4]。2018 年美國心臟病學(xué)會已將竇性心動過緩修改為50次/分[5]。因此,采用傳統(tǒng)的定義是導(dǎo)致竇性心動過緩診斷比例高的主要原因。盡管11.3%的正常成年人心電圖會表現(xiàn)為竇性心動過緩,但出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動過緩的發(fā)生率僅為0.5%。而竇性心律不齊的發(fā)生率較高(13.6%)則與迷走神經(jīng)張力變化和自主神經(jīng)系統(tǒng)活性改變有關(guān)。年輕人迷走神經(jīng)張力高,容易出現(xiàn)呼吸性竇性心律不齊。本研究中年輕人比例近95%,而且年輕人中竇性心律不齊的發(fā)生率是老年人的3倍以上。此外,老年人竇房結(jié)功能退化可能是造成竇性心律不齊發(fā)生率高的原因之一。

正常成年人心電圖中約5%表現(xiàn)為心臟電沖動傳導(dǎo)異常,其最常見的類型依次為短PR 間期(2.3%)、一度房室傳導(dǎo)阻滯(0.8%)、右束支傳導(dǎo)阻滯(0.6%)。①短PR 間期發(fā)生率高可能與研究對象年輕有關(guān)(均為年輕人)。長沙市健康人群(年齡＜18歲占65.7%)中短PR 間期的發(fā)生率高達(dá)19.6%[6],而對河南省民權(quán)縣調(diào)查發(fā)現(xiàn)短PR 間期發(fā)生率為0.4%[7],其中18～29歲人群檢出率為1.3%。短PR 間期的臨床意義尚不清楚。通常認(rèn)為如無心動過速病史短PR 間期沒有臨床意義。②老年人中一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率是年輕人的7倍,這與老年人房室結(jié)功能出現(xiàn)增齡性減退有關(guān)。此外,男性出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高于女性,可能與男性迷走神經(jīng)張力較高有關(guān)。③本研究中右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率明顯高于左束支傳導(dǎo)阻滯(0.6%vs 0.1%)。這可能與右束支纖維長而纖細(xì),更加容易受損有關(guān)。許多右束支傳導(dǎo)阻滯的患者并無心臟病證據(jù),這種孤立性右束支傳導(dǎo)阻滯比孤立性左束支傳導(dǎo)阻滯更常見。一項12萬人研究發(fā)現(xiàn)正常男性出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為0.18%,且隨著年齡的增加而增加[8]。另一項前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率由50歲時1%增加到17%[9],這也提示右束支傳導(dǎo)阻滯與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)緩慢性退行性改變有關(guān)。

正常成年人中心電圖形態(tài)異常主要表現(xiàn)為非特異性T 波或ST 段異常和電軸左偏。T 波是在心電圖的所有波形中最難解釋的,正常和異常之間的界限難以清晰界定。自主神經(jīng)功能紊亂、精神緊張、焦慮與恐懼,體位變化、過度通氣等各種因素均可以引起非特異性ST 段或T 波異常。本研究也發(fā)現(xiàn)女性出現(xiàn)T 波異常或/和ST 段異常是男性的2倍。這進(jìn)一步驗證了臨床上女性心電圖出現(xiàn)T 波異常等非特異性ST-T 改變可能是正?，F(xiàn)象,并非提示存在心臟器質(zhì)性疾病。隨著年齡的增長,QRS波群的平均額面電軸有左偏的趨勢,特別是在老年男性中比較多見[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生電軸左偏的概率是女性的2倍,老年人是年輕人的6倍。

綜上所述,正常成年人體檢心電圖發(fā)現(xiàn)異常改變并不少見,對這些心電圖異常診斷的臨床解釋需要結(jié)合個體情況。正常女性和老年人中部分心電圖異常的發(fā)生率明顯高于男性或年輕人,臨床醫(yī)師需要認(rèn)識這一點,合理解讀心電圖異常,避免過度醫(yī)療。