營養(yǎng)風(fēng)險篩查在住院2 型糖尿病患者中的應(yīng)用

賴璐華，李玉蘭

（柳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 柳州 545006）

營養(yǎng)風(fēng)險（nutritional risk）是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險，它并不等同于營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險[1]，營養(yǎng)風(fēng)險和臨床結(jié)局密切相關(guān)。選擇正確的營養(yǎng)篩查工具，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風(fēng)險，在適當(dāng)?shù)臅r候給予營養(yǎng)干預(yù)治療，對改善患者的臨床結(jié)局有重要意義。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,2013 年我國成人T2DM 的患病率高達(dá)10.4%[2]。2013 年中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南指出[3]糖尿病是導(dǎo)致營養(yǎng)不良及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險因素，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測和營養(yǎng)評估?，F(xiàn)就在住院T2DM 患者中進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的必要性、篩查工具的選擇及營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）的應(yīng)用等綜述如下。

1 住院T2DM 患者的營養(yǎng)狀況

糖尿病是一組以體內(nèi)胰島素分泌和（或）作用缺陷而引起的碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。T2DM 的患者體型多肥胖或超重，因此常被誤認(rèn)為“營養(yǎng)過?！?，其存在的營養(yǎng)風(fēng)險容易被臨床醫(yī)生忽視。隨著病程的延長，T2DM 患者逐漸合并各種慢性并發(fā)癥，而住院的T2DM 患者以中老年人居多，且一般都存在更高的血糖狀態(tài)或者合并感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，高血糖狀態(tài)下胰島素相對不足或胰島素抵抗，葡萄糖利用減少，機(jī)體糖供應(yīng)不足，脂肪動員分解，加劇蛋白質(zhì)分解，人體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，而應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致上述情況進(jìn)一步加劇。有研究顯示，住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.7%[4]，而老年慢性病住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，為52.3%[5]?？梢娮≡旱腡2DM 患者同樣存在營養(yǎng)風(fēng)險，并不應(yīng)該被排除在營養(yǎng)支持治療之外。

2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查的必要性

營養(yǎng)風(fēng)險篩查是發(fā)現(xiàn)病人是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程[6]。國內(nèi)外的研究均顯示適時的營養(yǎng)支持治療可以改善臨床結(jié)局（包括降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高生存率）、縮短住院時間[7，8]。2013 年中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南[3]建議任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳。住院的T2DM 患者由于代謝紊亂更明顯，常常存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險，而營養(yǎng)風(fēng)險的增高可能導(dǎo)致各種不良的臨床結(jié)局，已有的B 級證據(jù)顯示針對住院糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院時間及胰島素用量[3]。國外的一項包括2088 例均存在營養(yǎng)風(fēng)險患者的多中心隨機(jī)對照研究顯示[8]，營養(yǎng)干預(yù)組的不良臨床結(jié)局發(fā)生率、死亡比例均低于對照組，同時既往對于營養(yǎng)支持尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療影響血糖的擔(dān)憂，在該項研究中也并未出現(xiàn)顯著的異常。國內(nèi)劉璟瑜等[9]對129 例老年糖尿病并肺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)查，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為73.64%，給予積極營養(yǎng)支持治療可以縮短住院天數(shù)和抗生素使用時間，降低病死率，也有助于血糖控制。營養(yǎng)支持治療如此重要且安全，但卻沒有得到應(yīng)有的重視，另有研究評估了7122 例患者（包括癌癥、胃腸道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨病、內(nèi)分泌疾病、其他）入院和出院時的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀況，其中NRS2002 篩查顯示患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率入院時為40.12%，出院時為42.82%，出院時營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率甚至高于入院時，除了疾病本身的自然進(jìn)展、消耗之外，也與臨床醫(yī)生對于患者的營養(yǎng)支持治療不到位有關(guān)[10]。車千紅等[11]對733例內(nèi)科7 種常見疾?。òü谛牟　⑻悄虿?、肺內(nèi)感染、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、腦卒中、慢性腎功能不全）的住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查顯示，營養(yǎng)風(fēng)險的總發(fā)生率為37.8%，其中T2DM 為22.4%，但僅有14.5%的患者獲得營養(yǎng)支持治療，而超過85%的存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者并沒有獲得應(yīng)有的營養(yǎng)支持治療。國內(nèi)另一項大型研究[12]也顯示在有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，僅有32.7%的患者接受營養(yǎng)支持治療，而在沒有明顯營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，卻有15.3%的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持。但最近的研究已經(jīng)顯示上述情況在改善，2018 年張玉鵬等[13]的研究顯示59.7%有營養(yǎng)風(fēng)險的患者獲得了營養(yǎng)干預(yù)，但仍有21.9%的營養(yǎng)良好者也被給予了不必要的營養(yǎng)干預(yù)?？梢娭挥羞M(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查才有可能發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)問題，及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，改善臨床結(jié)局，同時也可以避免過度的營養(yǎng)干預(yù)。因此對住院T2DM 患者，特別是伴有并發(fā)癥的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，發(fā)現(xiàn)其可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險，及時給予營養(yǎng)支持治療尤為重要。

3 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具-NRS2002

選擇正確的篩查工具可以幫助臨床醫(yī)生對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者在給予應(yīng)有的營養(yǎng)支持治療，同時避免過度的使用營養(yǎng)治療。營養(yǎng)狀況評定的工具很多，目前常用的有NRS2002、主觀全面評定法（subjective global assessment，SGA）、簡易營養(yǎng)評估法（mini nutritional assessment，MNA）及其簡表（MNA-SF）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）等。其中，NRS2002 是2002 年由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出并推薦使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，也是目前唯一個基于隨機(jī)對照研究有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)篩查工具[14]，包括3 個方面：①疾病嚴(yán)重程度評分，0～3 分；②營養(yǎng)狀況受損評分（包括體重指數(shù)、近3 個月內(nèi)體重有無減輕、近1 周飲食量是否減少），0～3 分；③年齡評分，≥70 歲加1 分。與其他篩查工具相比，它能更好的預(yù)測住院患者的臨床結(jié)局[15]，當(dāng)綜合評分≥3 分，給予營養(yǎng)支持治療可改善其臨床結(jié)局，而＜3 分則無效，同時NRS2002 簡單易操作，通過簡單的詢問及測量即可得出基本評價，且無創(chuàng)、無需明顯醫(yī)療支出，患者易于接受，因此被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可，除2003 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南外，2008 年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南、2015 年美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會及美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南均推薦建將NRS2002 作為住院患者的首選營養(yǎng)篩查工具。

蔣聰?shù)萚16]研究對865 例住院病人采用NRS2002、SGA、MUST、MNA-SF 四種工具進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，結(jié)果顯示相比其他3 種篩查工具，NRS2002 的靈敏度和正確性最高，建議臨床采用。2007 年我國的《住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南》也推薦將NRS2002 作為住院患者營養(yǎng)篩查的工具。國內(nèi)蔣朱明等[12]對中國13 個大城市19 個三甲醫(yī)院6 個?？疲ê粑鼉?nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、胸外科和普外科）的15215 例新入院患者使用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，結(jié)果顯示15098 例患者可以使用NRS2002，即99.2%的患者適用。李惠萌等[17]對555 例住院T2DM 患者使用NRS2002 和SGA 進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定，結(jié)果顯示應(yīng)用NRS2002 評估營養(yǎng)風(fēng)險比例為16.9%，SGA 評估的營養(yǎng)不良比例為10.1%，而單純依據(jù)BMI 指標(biāo)判斷T2DM 住院患者營養(yǎng)不良比例僅為3.3%，所以NRS2002 更適合于超重或肥胖T2DM 患者。有研究[18]針對內(nèi)科老年（≥65 歲） 住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查中分別采用NRS2002 和MNA-SF 進(jìn)行評估，結(jié)果顯示兩種工具的篩查結(jié)果基本一致，但NRS2002 陽性診斷率更高，更適合內(nèi)科的老年住院患者?？梢姡瑢τ谝岳夏耆司佣嗲殷w型偏向于正?；虺氐淖≡篢2DM 患者來說，NRS2002 是更適合的選擇。

4 NRS2002 在住院T2DM 患者中的應(yīng)用

目前國內(nèi)外單純針對T2DM 患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的較大樣本研究較少。潘素瓊等[19]對456 例T2DM 住院患者采用NRS2002 進(jìn)行評估，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為21.5%，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)。而張德貴等[20]的研究顯示，167 例住院糖尿病患者中156 例完成NRS2002 篩查，NRS2002 的適用性為93.4%，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率16.7%，同時認(rèn)為該方法實用性強(qiáng)、篩查耗時短、可接受性好，適用于住院糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)篩查，與其他的文獻(xiàn)報道的16.9%～29.8%[11，17，21]相符。對于T2DM 合并慢性并發(fā)癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查也僅有極少的研究，且主要集中在糖尿病腎病、糖尿病大血管病變?？捉ㄈA等[22]對168 例住院的老年2 型糖尿病腎病患者采用NRS2002 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查顯示，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為30.4%，與其他的研究一致[23]，同時認(rèn)為該方法簡單有效，能早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，及時干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局。李紅月等[24]對436 例糖尿病合并急性心肌梗死的患者，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為39.2%，而丁小敏等[25]研究顯示，372 例糖尿病合并腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為35.8%，NRS2002 的適合用率為93.3%。根據(jù)上述的研究，可以看到單純T2DM 的住院人群營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率低于合并慢性并發(fā)癥的人群，考慮可能與糖尿病的病程、年齡相關(guān)。

綜上所述，針對T2DM，尤其是合并急慢性并發(fā)癥患者可能存在營養(yǎng)風(fēng)險而不能及時得到發(fā)現(xiàn)及干預(yù)的問題，應(yīng)用NRS2002 能簡單地反映患者的營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險，為進(jìn)一步給予患者合理的營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、改善臨床結(jié)局的目標(biāo)。該方法成熟、簡便、無創(chuàng)、易于操作，患者容意接受，便于推廣。