魏騰飛梁娟娟劉維忠
1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730000;2.甘肅省人民醫(yī)院,甘肅 蘭州730000;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州730000
小兒咳嗽是兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病,在兒科門診中發(fā)病率約占50%,以咳嗽、咯痰不爽為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響患兒的健康[1]。徐靈胎曾說(shuō):“諸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最難治愈,治或稍誤,即遺害無(wú)窮?!斌@厥是兒科臨床常見(jiàn)急癥,多與高熱引起的大腦神經(jīng)元興奮性增高有關(guān),出現(xiàn)陣發(fā)性大量放電,引起強(qiáng)直或陣攣等骨骼肌運(yùn)動(dòng)而發(fā)作,其中熱性驚厥在兒童期發(fā)生率約為4%~6%,患兒在首次發(fā)生熱性驚厥后,有30%~50%的患兒可能會(huì)再次發(fā)作,造成腦部損害,甚至轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)熱驚厥[2,3]。因此,準(zhǔn)確把握小兒咳嗽的發(fā)展規(guī)律,及時(shí)阻斷傳遍是治療驚厥的首要之選。
患者,男,7歲,2019年12月15日初診,主訴:咳嗽、鼻塞1月余。現(xiàn)病史:患兒家屬代訴11月底感冒后漸漸好轉(zhuǎn),伴鼻塞、咳嗽,12月3日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,口服孟魯斯特鈉治療后全身出汗2天,服用黃芪豬蹄湯(黃芪30克,豬蹄1個(gè),煮四小時(shí))后汗止,但咳嗽仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),后轉(zhuǎn)診同仁堂,用藥后咳嗽、鼻塞癥狀減輕,凌晨4~5點(diǎn)仍咳嗽有痰,咽喉異物感,咽癢咽痛,鼻塞聲重,張口呼吸,咳痰黃白相間,口渴,發(fā)熱,易怒,眼屎多,鞏膜有血絲,納食可,寐欠安,大便干結(jié)(4日1行),小便色黃量多。查體:T:38.6℃,神情,扁桃體Ⅱ度腫大,全身皮膚無(wú)水腫,雙肺可聞及散在痰鳴音,其余未聞及異常。心率85次/分,律齊,心音有力,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦觸之柔軟,下腹部無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,肝、脾未觸及,肝、腎區(qū)叩痛(-),雙側(cè)鼻腔欠通暢,舌紅苔黃,脈浮而數(shù)。既往體健。
西醫(yī)診斷:上氣道咳嗽綜合征;中醫(yī)診斷:咳嗽(痰郁化熱兼肝火犯肺)
治則:清肺化痰,涼肝止咳。處方:麻杏石甘湯合咳血方加減。處方如下:麻黃2g,苦杏仁3g,生石膏10g(先煎),甘草4g,黃芩6g,金銀花6g,川芎6g,茯苓10g,陳皮6g,炒雞內(nèi)金8g,訶子3g,梔子5g,瓜蔞6g,大黃1g(后下)。5劑,水煎服,日一劑,分三次飯后半
小時(shí)溫服。
二診:2019年12月18日,用藥3劑后,患兒出現(xiàn)發(fā)熱,手腳發(fā)抖伴抽搐,暫停前藥來(lái)診??滔拢后w溫達(dá)39.5℃,面頰、兩耳發(fā)紅,手腳心熱,小便量多,大便3日未解,精神差,脈細(xì)數(shù),舌紅而干。西醫(yī)診斷:驚厥;中醫(yī)診斷:急驚風(fēng)(熱極生風(fēng))。治則:涼肝息風(fēng),增液舒筋。處方:羚角鉤藤湯加減。處方如下:生大黃3g(后下),羚羊角粉2g,鉤藤3g,生地6g,茯神6g,浙貝母3g,菊花8g,桑葉8g,生白芍6g,竹茹5g,梔子6g。共5劑,水煎服,日一劑,一日三次,一次100mL,飯后1小時(shí)服。服藥同時(shí)囑咐患兒食用中醫(yī)單驗(yàn)方:大米50g,淡豆豉20g,加蔥白3節(jié),薄荷10g(后下),煮八成熟,分多次喝汁。同時(shí)囑其用酒精棉球擦患兒腋下及手足心。用藥5劑后,熱退,體溫達(dá)37.5℃,咳嗽癥狀明顯緩解,鼻通氣良好,手腳未見(jiàn)抖動(dòng)及抽搐,二便調(diào)。
按:初診因外感之邪侵襲,入里化熱,遂成邪熱壅肺的表寒肺熱證,治當(dāng)辛涼解表、清肺平喘。麻杏石甘湯出自《傷寒論》,由麻黃、杏仁、石膏、炙甘草組成。麻黃,古人稱之為“平喘之圣藥”,辛溫入肺且發(fā)散上越,透皮毛而開腠理,外開束表之寒邪,內(nèi)宣郁閉之肺氣?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:杏仁“主咳逆上氣”。杏仁入肺經(jīng),具有苦降之性,兼宣發(fā)疏通之功,止咳以平喘?!睹t(yī)別錄》謂甘草“溫中、下氣、傷臟、咳嗽”,可以調(diào)和諸藥,隨證配伍亦可治療多種咳喘?!侗静菁吩唬骸笆嘀髦酗L(fēng)寒熱”,石膏性大寒,入肺經(jīng),可清肺經(jīng)之實(shí)熱。麻黃與石膏相配,為治療肺熱咳喘的經(jīng)典“藥對(duì)”,再加大黃、瓜蔞,瀉下清上,具有宣白承氣之意。肝為風(fēng)木之臟,木火兩燔則驚厥抽搐,故合用咳血方之部分涼肝清肺。而“急驚風(fēng)”發(fā)病急驟,多由高熱所致,小兒稟性純陽(yáng),最易化火,氣溫驟變易被他邪所犯,化火、生痰、生風(fēng)發(fā)生驚厥。
二診改為羚角鉤藤湯,本方出自《通俗傷寒論》,是熱極動(dòng)風(fēng)的代表方。因其肝經(jīng)熱盛,熱極生風(fēng),風(fēng)火搏結(jié),輕則手足顫抖,重則全身抽搐,發(fā)為驚風(fēng)。治療以涼肝清熱熄風(fēng)為主,佐以滋陰柔筋,化痰醒神。方中羚羊角咸寒歸心、肝經(jīng),為瀉熱清肝、息風(fēng)解痙之要藥,鉤藤甘寒入肝、心包,平肝清熱熄風(fēng)止痙。二者相合,相得益彰,涼肝熄風(fēng)止痙,共為君藥。桑葉、菊花辛涼疏泄,助君藥涼肝熄風(fēng),共為臣藥?!侗静萁?jīng)流》曰:“菊花專平肝木,故為祛風(fēng)之要藥?!备位鸷膫幰海视蒙?、白芍、甘草配伍,酸甘化陰,養(yǎng)陰增液,柔肝舒筋。邪熱內(nèi)灼,痰濕化熱,故用浙貝、鮮竹茹以清熱化痰。火熱上擾心神,又以茯神寧心安神。諸藥相配,以涼肝熄風(fēng)、增液舒筋,再配伍清熱化痰寧神之品,故為涼肝熄風(fēng)之代表方。
外感咳嗽以風(fēng)邪為首,內(nèi)傷以痰濕為要。結(jié)合肺主皮毛、肺主一身之氣的生理特性,治療上,外感以疏散外邪,宣暢肺氣為主,內(nèi)傷應(yīng)根據(jù)病性、病位的不同,予以相應(yīng)的健脾、清肝、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎等措施,治咳不獨(dú)治肺,重在調(diào)理臟腑氣機(jī)。臨證當(dāng)堅(jiān)持辨證施治,隨癥加減,靈活化裁。小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)外失司,易被外邪所侵,風(fēng)為百病之長(zhǎng),常兼六淫邪氣,易襲人體上位,《外感溫?zé)嵴摗氛f(shuō),“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌薄P和飧斜硇叭站梦唇?,?nèi)郁化火刑金,致肺失宣降,氣逆而咳。小兒脾常不足,運(yùn)化不及,水濕易化為痰,加之小兒為純陽(yáng)之體,肝常有余,感邪之后化熱最快,痰熱郁積,影響肺之宣降則為咳嗽。肺燥肝熱、木火刑金為臨床小兒常見(jiàn)之咳嗽,應(yīng)采用清肝潤(rùn)肺之法。若兼其他變證,應(yīng)以四診合參,辨證施治,以免既病傳變。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,驚厥屬于“驚風(fēng)”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的范疇,多由陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng),熱極動(dòng)風(fēng)而致,其中小兒熱性驚厥最為長(zhǎng)見(jiàn),小兒臟器嬌嫩,發(fā)育未全,防御外邪能力較弱,故小兒最易招邪。另外,小兒具有陽(yáng)常有余,陰常不足的生理特點(diǎn),其發(fā)病后熱變最速,易擾心神,易致驚厥,中醫(yī)藥在治療熱性驚厥方面多采用平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)靜潛陽(yáng)的方法。其中,羚角鉤藤湯是治療熱性驚厥的特效方劑[2]。研究發(fā)現(xiàn),羚羊角具有解熱鎮(zhèn)痛,抗驚厥的作用,多用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[4,5]。方中初診以麻杏石甘湯合咳血方旨在清瀉肺肝之熱以止咳平喘,由于路途耽擱,煎煮耗時(shí),待服藥時(shí),熱已動(dòng)風(fēng),病重藥輕,故熱未退而反升,咳未止而增抽搐。二診急以羚角鉤藤湯涼肝熄風(fēng)、養(yǎng)陰生津止其驚厥、譫語(yǔ),故風(fēng)息咳止,病轉(zhuǎn)為安。該病治療時(shí),當(dāng)認(rèn)準(zhǔn)病機(jī),及時(shí)投藥,且勿遷延徘徊,令生他變,當(dāng)以雷霆之勢(shì)切斷疾病傳遍,勿致誤也。