結(jié)腸鏡腺瘤檢出率的近期研究進(jìn)展

朱曉佳,楊 力

朱曉佳,楊力,江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省景德鎮(zhèn)333000

朱曉佳,研究方向?yàn)橄到y(tǒng)疾病及內(nèi)鏡下診斷與治療.

0 引言

腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）是指接受結(jié)腸鏡篩查的一般風(fēng)險(xiǎn)人群中腺瘤檢出的比例，ADR是結(jié)腸鏡檢查重要的質(zhì)量指標(biāo)[1].大樣本研究結(jié)果表明ADR與間期結(jié)直腸癌（colorectal cancer:CRC;即篩查未發(fā)現(xiàn)而在下一次篩查或監(jiān)測(cè)之前發(fā)現(xiàn)的CRC）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，ADR＜20%的內(nèi)鏡醫(yī)師其間期CRC發(fā)生率較ADR＞20%者高10倍[2].ADR每增加1%，間期CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低3%，致死性間期CRC降低5%[3].2015年美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)（American Gastroenterological Association，ACG）與美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（American Society of Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）聯(lián)合工作組推薦行結(jié)腸鏡篩查的≥50歲人群總體ADR≥25%，其中男性≥30%、女性≥20%[4].積極提高內(nèi)鏡醫(yī)師自身的ADR有助于降低間期CRC及其相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[5].因此，深入認(rèn)識(shí)ADR對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師而言至關(guān)重要，本文現(xiàn)就其近期研究進(jìn)展加以綜述如下.

1 結(jié)腸鏡檢查前與ADR相關(guān)的因素

1.1 腸道準(zhǔn)備 分次劑量（檢查前1 d+檢查當(dāng)天各服用1/2劑量）方案是目前推薦使用的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法[4].3項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了分次劑量腸道準(zhǔn)備對(duì)ADR的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與檢查前1 d腸道準(zhǔn)備比較，分次劑量的腸道清潔度明顯更優(yōu)[6]，ADR亦增加[7]，與檢查當(dāng)天腸道準(zhǔn)備比較，兩者腸道清潔度相似[8]，ADR也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7，8].加用消泡劑西甲硅油有助于進(jìn)一步改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，特別是對(duì)于基線ADR低（＜25%）的內(nèi)鏡醫(yī)師更利于改善其ADR[9].

充分的腸道準(zhǔn)備為內(nèi)鏡醫(yī)師提供了良好的檢查視野，ADR也明顯優(yōu)于不充分準(zhǔn)備者[4].Guo等[10]的研究在充分腸道準(zhǔn)備基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高其質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)隨波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分（boston bowel preparation scale，BBPS）增加，ADR亦隨之增加（BBPS 6分，21.8%;BBPS 7分，27.8%;BBPS 8分，28.2%;BBPS 9分，32.6%），腸段（右半結(jié)腸，橫結(jié)腸，左半結(jié)腸）BBPS 3分者ADR最高.然而，Calderwood等[11]的研究卻發(fā)現(xiàn)隨BBPS增加，ADR呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（BBPS 6分，40.4%;BBPS 7分，40.6%;BBPS 8分，38.8%;BBPS 9分，34.3%），各腸段BBPS 2分者較3分的ADR高.隨后Choi等[12]的研究同樣發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備良好（BBPS=6，7）組的ADR明顯高于腸道準(zhǔn)備優(yōu)秀（BBPS=8，9）組，認(rèn)為進(jìn)一步提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對(duì)于ADR可能沒(méi)有幫助.分析其原因，考慮可能是優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備易于麻痹分散內(nèi)鏡醫(yī)師的注意力，盲目地增加其自信心[11]，而腸道糞便殘?jiān)?或粘液的存在有助于突顯息肉，增加內(nèi)鏡醫(yī)師的關(guān)注以及沖洗和吸引次數(shù)，延長(zhǎng)了內(nèi)鏡檢查時(shí)間，從而增加ADR[12];其次，應(yīng)注意到的是，腸道準(zhǔn)備評(píng)分仍然存在一定的主觀性，相同的腸道條件下不同的內(nèi)鏡醫(yī)師可能會(huì)分別給出2分或3分，從而出現(xiàn)評(píng)分上的差異[11，12].

1.2 內(nèi)鏡時(shí)間安排 近期一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析評(píng)估了上午或下午結(jié)腸鏡檢查對(duì)ADR的影響，總體分析顯示結(jié)腸鏡檢查時(shí)間安排并不影響ADR，但亞組分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡醫(yī)師全天工作會(huì)導(dǎo)致下午的ADR明顯降低[13].另一項(xiàng)薈萃分析亦發(fā)現(xiàn)上午或下午結(jié)腸鏡檢查的ADR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但亞組分析并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡醫(yī)師全天工作或僅半天工作對(duì)下午的ADR會(huì)產(chǎn)生明顯影響[14].Lee等[15]的一項(xiàng)基于社區(qū)的大樣本研究也顯示內(nèi)鏡醫(yī)師疲勞不影響ADR.然而，來(lái)自社區(qū)的研究結(jié)果并不一定完全適用于高強(qiáng)度的內(nèi)鏡中心工作[16]，由于每個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)師的耐力各不相同，有些內(nèi)鏡醫(yī)師可能更容易受到疲勞的影響[13].因此，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)注意保持清晰的意識(shí)，積極監(jiān)測(cè)自身疲勞，從而避免影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量[16].

1.3 內(nèi)鏡醫(yī)師特征與性格 一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的大樣本回顧性研究，在調(diào)整了已知與ADR相關(guān)的臨床、患者和結(jié)腸鏡檢查變量之后，通過(guò)多層次混合效應(yīng)邏輯回歸分析顯示ADR與內(nèi)鏡醫(yī)師的特征（專業(yè)、性別、就讀的醫(yī)學(xué)院所在地、培訓(xùn)結(jié)束后時(shí)間、每年結(jié)腸鏡檢查例數(shù)、所在醫(yī)院以及結(jié)腸鏡檢查時(shí)存在學(xué)員）之間并無(wú)明顯相關(guān)性，認(rèn)為上述特征并不影響腺瘤的檢出[17].Ezaz等[18]在統(tǒng)計(jì)美國(guó)多家醫(yī)院117名內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR后對(duì)他們進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，以評(píng)估ADR與內(nèi)鏡醫(yī)師性格及經(jīng)濟(jì)之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ADR與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)、對(duì)醫(yī)療事故的擔(dān)心、以及對(duì)ADR作為質(zhì)量指標(biāo)的了解之間無(wú)明顯相關(guān)性，但ADR與內(nèi)鏡醫(yī)師自我報(bào)告更具強(qiáng)迫性或更細(xì)致明顯相關(guān).另一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的多中心研究，采用明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表（minnesota multiphasic personality inventory，MMPI-2）評(píng)估了20名內(nèi)鏡醫(yī)師性格與ADR之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組內(nèi)鏡醫(yī)師（ADR≥45%vs＜45% 各有10名）比較，MMPI-2臨床評(píng)分（如疑病和精神病）、內(nèi)容量表（如強(qiáng)迫性和A型性格）以及補(bǔ)充量表（如支配地位和社會(huì)責(zé)任）無(wú)明顯差異，在調(diào)整患者因素之后，邏輯回歸分析顯示ADR與MMPI-2評(píng)估的自我力量顯著相關(guān)，認(rèn)為自我力量強(qiáng)的內(nèi)鏡醫(yī)師受各種環(huán)境因素的影響較小，可以更細(xì)致的在退鏡過(guò)程中去觀察[19].目前有關(guān)內(nèi)鏡醫(yī)師性格與ADR的相關(guān)資料尚少，在結(jié)腸鏡篩查過(guò)程中是否應(yīng)考慮到這一因素，還有待于進(jìn)一步的研究證實(shí).

2 結(jié)腸鏡檢查中與ADR相關(guān)的因素

2.1 鎮(zhèn)靜藥物 鎮(zhèn)靜藥物輔助的結(jié)腸鏡檢查對(duì)ADR的影響文獻(xiàn)報(bào)道不一，兩項(xiàng)回顧性研究報(bào)道鎮(zhèn)靜藥物輔助結(jié)腸鏡檢查較清醒狀態(tài)明顯提高患者的ADR，多因素分析顯示鎮(zhèn)靜藥物輔助結(jié)腸鏡檢查與ADR獨(dú)立相關(guān)[20，21]，但另一項(xiàng)大樣本的回顧性研究卻顯示使用鎮(zhèn)靜藥物并不增加患者的ADR（13.0%vs12.44%，P=0.337）[22].近期一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究共計(jì)177016例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析，比較了深度鎮(zhèn)靜（丙泊酚）與中度鎮(zhèn)靜（阿片類(lèi)/苯二氮卓類(lèi)藥物）對(duì)ADR的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚并不優(yōu)于阿片類(lèi)/苯二氮卓類(lèi)藥物，兩者ADR相似，建議臨床應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜藥物[23].

2.2 插鏡 盲腸插鏡時(shí)間是結(jié)腸鏡檢查的能力指標(biāo)[1].Hsieh等[24]匯總4項(xiàng)有關(guān)盲腸插鏡時(shí)間與ADR的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盲腸插鏡時(shí)間延長(zhǎng)并未對(duì)ADR產(chǎn)生不利影響.水交換結(jié)腸鏡檢查是有別于常規(guī)注氣的一種新的進(jìn)鏡技術(shù)，一項(xiàng)納入17項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示，與水浸泡、注入空氣、注入CO2比較，水交換檢查方法盡管插鏡時(shí)間有所延長(zhǎng)，但顯著增加總體ADR以及右半結(jié)腸ADR，并明顯改善腸道清潔度[25].另一項(xiàng)薈萃分析在調(diào)整患者年齡、性別以及退鏡時(shí)間之后，同樣發(fā)現(xiàn)水交換檢查方法可以最大程度改善ADR[26].在插鏡過(guò)程中是否需要仔細(xì)觀察及息肉切除，對(duì)此近期一項(xiàng)包括7項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析顯示，與僅在退鏡時(shí)仔細(xì)檢查以及息肉切除比較，在插鏡時(shí)附加仔細(xì)觀察及息肉切除盡管縮短了總體操作時(shí)間，但并不改善ADR[27].

2.3 變換體位 結(jié)腸鏡退鏡過(guò)程中患者常位于左側(cè)臥位或仰臥位，適時(shí)變換體位有利于腸腔擴(kuò)張，從而更好的觀察腸道黏膜[4].近期一項(xiàng)包括5項(xiàng)RCT的薈萃分析，評(píng)估了退鏡時(shí)動(dòng)態(tài)變換體位（左側(cè)臥位觀察右半結(jié)腸，仰臥位觀察橫結(jié)腸，右側(cè)臥位觀察左半結(jié)腸）的效果，結(jié)果顯示與靜態(tài)體位比較，動(dòng)態(tài)變換體位明顯增加總體ADR，特別是在橫結(jié)腸段，而退鏡時(shí)間沒(méi)有明顯延長(zhǎng)[28].另一項(xiàng)薈萃分析同樣發(fā)現(xiàn)與靜態(tài)左側(cè)臥位比較，退鏡時(shí)動(dòng)態(tài)變換體位顯著增加ADR，退鏡時(shí)間兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（12.43 minvs11.46 min，P=0.27），提示根據(jù)所檢查腸段的不同，動(dòng)態(tài)變換體位有利于腺瘤的檢出[29].但是，對(duì)于體重偏大者，特別是鎮(zhèn)靜患者多次變換體位往往較為困難，這也是其不足之處.

2.4 二次檢查 目前常規(guī)結(jié)腸鏡檢查仍有可能漏診結(jié)直腸腺瘤，特別是位于右半結(jié)腸的腺瘤[1].Kushnir等[30]的一項(xiàng)多中心平行隨機(jī)對(duì)照研究，比較了結(jié)腸鏡二次檢查（第一次插鏡到盲腸后退鏡觀察至肝曲，然后再次插鏡到盲腸第二次退鏡觀察）對(duì)右半結(jié)腸ADR的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前視下二次退鏡檢查與倒鏡下二次退鏡檢查的ADR相似，兩者與常規(guī)的一次退鏡檢查比較，均可增加右半結(jié)腸ADR.Desai等[31]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了結(jié)腸鏡二次檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與一次退鏡檢查比較，前視或倒鏡二次退鏡檢查均可明顯提高右半結(jié)腸的ADR，前視下二次退鏡檢查可增加10%的右半結(jié)腸ADR，倒鏡下二次退鏡檢查可增加6%的右半結(jié)腸ADR.考慮到有10%的內(nèi)鏡醫(yī)師倒鏡仍然會(huì)有所困難[30]，前視下二次退鏡檢查簡(jiǎn)單方便，值得內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查時(shí)常規(guī)應(yīng)用.

2.5 內(nèi)鏡與染色 近期一項(xiàng)包括6項(xiàng)RCT共計(jì)4594例患者的薈萃分析顯示高清白光結(jié)腸鏡的ADR顯著高于普通白光內(nèi)鏡（40%vs35%，P=0.001）[32].染色亦有助于提高ADR[33].Kim等[34]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究比較了退鏡過(guò)程中噴灑靛胭脂對(duì)ADR的影響，結(jié)果顯示與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查比較，染色內(nèi)鏡明顯改善ADR（54.4%vs44.9%，P＜0.001），但染色內(nèi)鏡的退鏡時(shí)間亦長(zhǎng)于常規(guī)內(nèi)鏡（11.2 minvs9.2 min，P＜0.001）.既往的研究顯示應(yīng)用窄帶成像（NBI）、智能分光（FICE）或智能光學(xué)染色（i-scan）技術(shù)并不改善ADR[33]，然而，隨著內(nèi)鏡設(shè)備以及電子染色技術(shù)的不斷更新及應(yīng)用，近期Atkinson等[35]納入11項(xiàng)RCT進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體而言NBI較高清白光明顯增加ADR（45.2%vs42.3%，P=0.04），在腸道準(zhǔn)備優(yōu)良時(shí)效果最好，亞組分析顯示二代NBI改善ADR，而一代NBI則否.Shinozaki等[36]的薈萃分析顯示聯(lián)動(dòng)成像（LCI）較白光顯著提高ADR.Kidambi等[37]的一項(xiàng)大樣本RCT研究同樣發(fā)現(xiàn)i-scan較高清白光明顯增加ADR（47.2%vs37.7%，P=0.01）.現(xiàn)今已有幾種安裝在結(jié)腸鏡頭端的黏膜暴露裝置用于臨床，多項(xiàng)薈萃分析顯示透明帽、EndoRings并不改善ADR[26，33，38]，而Endocuff則有助于提高ADR[26].近年來(lái)，基于深度學(xué)習(xí)的計(jì)算機(jī)輔助檢查（computeraided detection，CADe）亦被應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查當(dāng)中，Hassan等[39]納入5項(xiàng)RCT共計(jì)4354例患者的薈萃分析顯示，CADe較對(duì)照組顯著提高總體ADR（36.6%vs25.2%，P＜0.01）.

2.6 退鏡時(shí)間 退鏡時(shí)間是指結(jié)腸鏡自盲腸開(kāi)始退鏡直至退出肛門(mén)所花費(fèi)的時(shí)間，并除外切除息肉耗費(fèi)的時(shí)間[1].推薦的退鏡時(shí)間應(yīng)≥6 min[4].一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的前瞻性研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸退鏡時(shí)間≥2 min、近端結(jié)腸退鏡時(shí)間≥4 min、左半結(jié)腸退鏡時(shí)間≥3 min與ADR顯著相關(guān)[40].但另一項(xiàng)隨機(jī)研究卻顯示與常規(guī)的自由退鏡時(shí)間（≥6 min）比較，固定的退鏡時(shí)間（盲腸、升結(jié)腸≥2 min，橫結(jié)腸≥1 min，左半結(jié)腸≥3 min）并未改善ADR（39.8%vs42.1%，P=0.43），認(rèn)為重要的是保持足夠的退鏡時(shí)間以利于仔細(xì)檢查[41].近期一項(xiàng)來(lái)自國(guó)內(nèi)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)，進(jìn)一步延長(zhǎng)退鏡時(shí)間至9 min較6 min顯著增加ADR（36.6%vs27.1%，P=0.001）[42].

3 結(jié)腸鏡檢查后與ADR相關(guān)的因素

3.1 反饋信息 一項(xiàng)研究對(duì)美國(guó)117名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師（67.5%）并未接受到自身ADR信息的反饋，而接受反饋的醫(yī)師其ADR趨向高于未接受者（31.5%vs28.4%，P=0.08）[18].Bishay等[43]的一項(xiàng)涉及154名內(nèi)鏡醫(yī)師的薈萃分析，評(píng)估了反饋結(jié)腸鏡質(zhì)量控制指標(biāo)（ADR、盲腸插管率與退鏡時(shí)間）對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體ADR由反饋前的30.5%明顯增加至反饋后的36.0%.Boregowda等[44]涉及超過(guò)217名內(nèi)鏡醫(yī)師的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析，同樣發(fā)現(xiàn)與接受反饋之前比較，主動(dòng)或被動(dòng)接受任何形式的質(zhì)量反饋均可顯著提高內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR（36.18%vs26.75%，P＜0.001）.

3.2 教育培訓(xùn) 內(nèi)鏡醫(yī)師個(gè)體的ADR是間期CRC獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[2，3].研究表明通過(guò)培訓(xùn)可提高內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR，降低間期CRC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5].Lim等[45]包括3項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析顯示，針對(duì)性的培訓(xùn)干預(yù)措施趨向于增加ADR.另一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究的薈萃分析評(píng)估了教育干預(yù)對(duì)于ADR的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體ADR從教育之前的26.5%增加至教育干預(yù)之后的35.4%，近端結(jié)腸ADR從之前的9.3%增加至教育干預(yù)之后的13.1%，認(rèn)為教育干預(yù)是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量重要的改進(jìn)措施[46].近期美國(guó)ACG亦推薦ADR低于25%的內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)接受繼續(xù)教育[1].

4 值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

ADR是用于結(jié)腸鏡篩查的質(zhì)量指標(biāo)[4]，2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃指出ADR（≥25%）不僅僅局限于篩查結(jié)腸鏡，亦適用于所有的結(jié)腸鏡檢查[47].兩項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)結(jié)腸鏡的ADR高于篩查結(jié)腸鏡，而篩查結(jié)腸鏡的ADR又高于診斷性結(jié)腸鏡，總體ADR（包括篩查、監(jiān)測(cè)和診斷性結(jié)腸鏡）與基于篩查結(jié)腸鏡的ADR平均絕對(duì)差異僅為2.6%，顯示總體ADR同樣可以有效地評(píng)估結(jié)腸鏡質(zhì)量，并可增加用于檢測(cè)ADR的患者例數(shù)[48，49].2021年美國(guó)結(jié)直腸癌篩查指南亦指出，當(dāng)篩查結(jié)腸鏡檢查例數(shù)較少時(shí)，可合并監(jiān)測(cè)和診斷性結(jié)腸鏡檢查[1].值得注意的是，當(dāng)前的ADR僅指常規(guī)腺瘤，并不包括無(wú)蒂鋸齒狀病變（sessile serrated lesions，SSL），后者與常規(guī)腺瘤屬于不同的類(lèi)別，不計(jì)入ADR當(dāng)中[1，4].目前推薦的ADR≥25%是指大于50歲的篩查人群[4，47]，一項(xiàng)來(lái)自亞洲的大樣本多中心研究評(píng)估了小于50歲（30-49歲）篩查人群的腺瘤檢出情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ADR最佳的目標(biāo)值與大于50歲的人群不同，小于50歲篩查人群建議其ADR目標(biāo)值≥20%[50].盡管ADR有著諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有其不足之處[51，52];（1）有可能導(dǎo)致“一勞永逸”的實(shí)踐模式;由于ADR與腺瘤數(shù)量無(wú)關(guān)，使得內(nèi)鏡醫(yī)師可能僅滿足于發(fā)現(xiàn)1個(gè)腺瘤，而忽略對(duì)其它可能存在的腺瘤進(jìn)行檢測(cè);（2）ADR不能區(qū)分進(jìn)展期或非進(jìn)展期腺瘤，而前者有更高的CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且兩者的隨訪監(jiān)測(cè)策略也有所不同;（3）對(duì)于關(guān)注重點(diǎn)不是息肉檢出的患者（如炎癥性腸?。?，ADR價(jià)值有限;（4）ADR并不能反映內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤切除能力，而完整的切除所檢測(cè)到的腺瘤可能較腺瘤檢出本身更為重要.近年來(lái)，有學(xué)者提出SSL檢出率與進(jìn)展期腺瘤檢出率作為結(jié)腸鏡質(zhì)量指標(biāo)，但目前尚無(wú)這兩者與間期CRC相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，仍需進(jìn)一步的資料研究證實(shí)[1].

5 結(jié)論

總之，內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR與結(jié)腸鏡檢查術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后多種因素密切相關(guān)，深入認(rèn)識(shí)并積極改進(jìn)對(duì)于提高內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR，降低間期CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分重要.然而，目前尚不清楚ADR是否存在最大獲益的上限值，在此之上獲益將不再增加，對(duì)此仍然需要將來(lái)的研究進(jìn)一步深入探討.