微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)功在精微

劉 燕

體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）可為心臟手術(shù)提供無血的術(shù)野，并通過維持有效的血流動力學和充分氧供為各種心血管手術(shù)提供保障，使心臟直視手術(shù)成為可能。 隨著臨床實踐的積累，傳統(tǒng)ECC（conventional ECC，cECC）誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)、凝血障礙、氣體或微粒栓塞、中樞神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥日漸引起臨床醫(yī)生的重視。 未有求有，既有求善，1996 年德國學者Fromes 等提出了“微創(chuàng)ECC（minimal invasive ECC，MiECC）”的概念，迄今其臨床應(yīng)用已得到廣泛的認同。 與cECC 相比，MiECC 有以下特點：①預充量??；②血液接觸面積?。虎蹮o氣-血接觸的全密閉系統(tǒng)；④生物涂層；⑤術(shù)野出血的隔離；⑥移動性強；⑦更低的抗凝要求。 MiECC 技術(shù)不是僅包含灌注管理技術(shù)，它是包括手術(shù)、麻醉在內(nèi)的綜合管理策略和理念，MiECC使得ECC 期間的灌注更具“生理性”，并嘗試將ECC的并發(fā)癥降至最低。

1 MiECC 的臨床實踐

MiECC 早期主要用于冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，隨著各心臟中心對它的不斷探索，目前該技術(shù)已可用于大部分成人手術(shù)，如主動脈置換、二尖瓣置換或修復、主動脈手術(shù)等。 在新生兒和兒童的各種心臟手術(shù)中，MiECC 也開始得到運用。 隨著微創(chuàng)心臟手術(shù)的發(fā)展，特別是微創(chuàng)主動脈置換，MiECC 也備受關(guān)注，在臨床實踐中不斷得到改進和完善。 多項研究都證明了MiECC 是安全可行的，能夠提供全流量灌注，與cECC 相比，MiECC 在血液系統(tǒng)保護、減輕炎癥反應(yīng)、改善凝血功能紊亂以及臟器保護方面都有明顯的優(yōu)勢，而且不會增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

MiECC 也存在一定的自身限制。 首先，MiECC是一個密閉的系統(tǒng)，但是管道進氣和微氣栓的產(chǎn)生有時是難以避免的，雖然該系統(tǒng)已有氣泡捕捉器／排氣裝置，但仍不可放松警惕。 其次，MiECC 系統(tǒng)較cECC 系統(tǒng)而言，價格昂貴，使其臨床運用受到一定限制。 最后，對于患者術(shù)野出血，目前運用較多的仍還是使用心外吸引，通過血液回收裝置實現(xiàn)血液回輸，這樣可能會導致部分血液成分的丟失。

2 國內(nèi)MiECC 應(yīng)用及進展

MiECC 在國外一些大型心臟中心已經(jīng)實現(xiàn)了常規(guī)應(yīng)用，但應(yīng)用數(shù)量較少。 我國各大中心也對MiECC 進行不斷的嘗試，但方向各不相同。 作為國內(nèi)早期開展MiECC 的單位，本中心于2006 年開展了利用離心泵、涂層管路及氧合器、密閉軟質(zhì)儲血罐及結(jié)合負壓輔助引流的MiECC 技術(shù)，并將其運用在冠狀動脈旁路移植術(shù)和主動脈瓣膜置換的手術(shù)中，MiECC 在血液保護、凝血功能等方面均表現(xiàn)出良好的效果。

在國內(nèi)，部分心臟中心為減少預充量進行了大量MiECC 層面的實踐，并取得良好的臨床效果，部分中心正逐步開始用離心泵替代滾壓泵。 在氧合器應(yīng)用方面，帶有涂層的集成微栓氧合器在重癥患者中的使用比例越來越高；部分中心運用相同概念將cECC 系統(tǒng)改良為閉合式ECC 系統(tǒng)，旨在減少ECC并發(fā)癥。 但鑒于MiECC 耗材、技術(shù)、費用等種種因素，我國鮮有中心將真正意義上的MiECC 運用于臨床。 此外，目前MiECC 大部分研究都來自國外，國內(nèi)關(guān)于MiECC 高質(zhì)量的研究相對較少，令人惋惜。因此，國內(nèi)在MiECC 臨床應(yīng)用領(lǐng)域仍存在巨大的挑戰(zhàn)。 對于新技術(shù)的發(fā)展，首先大型心臟中心應(yīng)不斷努力探索和應(yīng)用，積極地引領(lǐng)與推廣，帶動基層的發(fā)展，使得這項技術(shù)讓更多的患者獲益。 其次，在MiECC 的研究領(lǐng)域，也應(yīng)該多開展屬于國內(nèi)自主研發(fā)的MiECC 設(shè)備和耗材，積累更多的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，真正實現(xiàn)MiECC 的臨床、科研、醫(yī)工全方位的發(fā)展，更好地服務(wù)于我國的醫(yī)療健康事業(yè)。

3 MiECC 的創(chuàng)新之路

MiECC 系統(tǒng)從早期Ⅰ型演變到Ⅳ型，每一型的創(chuàng)新都是為了更貼近臨床應(yīng)用，滿足臨床需求。MiECC 系統(tǒng)大部分由國外企業(yè)生產(chǎn)，目前國產(chǎn)MiECC 系統(tǒng)尚未面世，占據(jù)主流的cECC 系統(tǒng)雖然可以滿足臨床應(yīng)用，但仍存在許多不足，MiECC 顯然是未來更好的選擇。 我國微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展對ECC 提出了很多需求，未來MiECC 技術(shù)或許更能適應(yīng)微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展，這些都促使我們不斷將ECC 技術(shù)進行改革與創(chuàng)新。 因此在MiECC 領(lǐng)域，不僅僅要將MiECC 引入中國，并向臨床推廣，還要在此基礎(chǔ)上進一步的改良及創(chuàng)新，回饋于全世界的病患。 這些將是ECC 相關(guān)從業(yè)者需要奮斗、努力的目標。

4 加快cECC 到MiECC 的轉(zhuǎn)變

現(xiàn)代心臟外科微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用范圍不斷擴大，MiECC 作為先進的ECC 灌注技術(shù)及其微創(chuàng)的理念，順應(yīng)了時代的發(fā)展，并取得了有益的臨床效果。 雖然微創(chuàng)心臟外科年手術(shù)數(shù)量不斷增長，但在MiECC支持下的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)數(shù)量并不多，缺乏相應(yīng)的研究及臨床應(yīng)用經(jīng)驗。 MiECC 所涉及的涂層管路及氧合器技術(shù)在國內(nèi)仍無量產(chǎn)企業(yè)，當前國內(nèi)缺乏自主產(chǎn)權(quán)的MiECC 系統(tǒng)。 雖然MiECC 是“更生理”的ECC 技術(shù)，但在國內(nèi)，MiECC 的應(yīng)用因多種因素的限制，實現(xiàn)真正MiECC 臨床使用的中心屈指可數(shù)。 MiECC 這一技術(shù)仍有很長一段艱難的路要走，但我們必須努力創(chuàng)新，加快實現(xiàn)cECC 到MiECC 的轉(zhuǎn)變。

MiECC 的應(yīng)用，促進了微創(chuàng)手術(shù)從minimal access 到minimal invasive 的提升。 將來心臟外科和ECC 的發(fā)展，一定會使MiECC 不斷完善和提升。MiECC 從平臺和技術(shù)上提供了微創(chuàng)的基礎(chǔ)，輔以全程的ECC 目標導向灌注（goal directive perfusion，GDP）管理，從而實現(xiàn)ECC 的理想灌注，這必將成為未來ECC 的發(fā)展趨勢。 我們應(yīng)該緊跟時代的脈搏，不斷地探索和發(fā)展MiECC 和GDP，以期在新一輪ECC 的革新中，力爭成為時代的開拓者和引領(lǐng)者，一起為ECC 事業(yè)的發(fā)展壯大貢獻中國的力量和方案！