老年慢性便秘的中醫(yī)病機分析及調腸湯組方特點的探討

茅婉愉，梅應兵，甘愛萍，徐大軍，劉亞東

(1. 湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2. 湖北省中醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430061)

便秘是一種老年人常見的消化道疾病，且隨著年齡的增長，患病率逐漸升高。有研究表明[1]：60歲及以上的老年人15%～20%存在慢性便秘，80歲及以上老年人患病率可達20.0%～37.3%。由于老年人特定的生理、病理及心理特點，老年便秘的癥狀往往更為復雜，易反復發(fā)作，危害也更大。在其身心健康和生活質量受到嚴重影響的同時，還會誘發(fā)或導致一系列嚴重的病癥，甚至危及患者生命[2]。目前，西醫(yī)治療老年慢性便秘以緩解癥狀為主，雖短期內效果明顯但停藥后易復發(fā)。而中醫(yī)治療老年慢性便秘的效果明顯且復發(fā)率更低，因此更容易被老年患者所接受。

甘愛萍教授為湖北省中醫(yī)名師，中國中醫(yī)藥協(xié)會脾胃病會委員，湖北省脾胃病專業(yè)委員會副主任，湖北省干部優(yōu)秀保健專家，從事脾胃病臨床工作40余年，對老年慢性便秘的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其經(jīng)驗方調腸湯取得了顯著的療效。臨床研究顯示[3]，調腸湯治療老年慢性便秘有效率達93.8%，且復發(fā)率低，遠期療效好，有效提高了老年患者的生活質量。因此，本文對老年慢性便秘的中醫(yī)機制及調腸湯的組方特點進行探討，為臨床老年慢性便秘的中醫(yī)治療提供新的思路和方法。

1 老年慢性便秘中醫(yī)病機特點

1.1 氣陰兩虛是核心 《內經(jīng)》中已闡明人體生、長、壯、老之規(guī)律。年老則體衰，老年人首要的生理特點就是臟腑虛衰[4]。甘愛萍教授認為，便秘發(fā)病的關鍵雖在于大腸傳導失司，但對于老年患者而言，更在于臟腑氣血陰陽的虧虛，尤其是氣陰兩虛。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十而陰氣自半也”。隨著年齡的增長，老年人的感覺器官敏感度逐漸降低，口渴感覺功能下降，飲水減少，加上其體內代謝減慢等原因，身體處于逐漸脫水的狀態(tài)[5]。陰虛則腸失濡潤，無水行舟。同時，人老正氣亦逐漸虧虛，甘愛萍教授認為尤以脾肺之氣虧虛為主。氣虛則無力推動大腸傳導。因氣虛不能生津，津虧又易耗氣，所以老年慢性便秘常以兩者共見。研究表明[6]，老年慢性便秘以虛為本，臨床上以復合證型為主，本虛證則以氣陰兩虛最為多見，占比50.32%。

1.2 氣郁瘀熱是重點 甘愛萍教授認為老年慢性便秘特點就在于虛實夾雜，常在氣陰兩虛的基礎上合并氣郁、血瘀、熱結等病理產物?；蛞蚶夏耆藨n郁焦慮等不良情緒，導致肝失疏泄，又或因便秘日久影響情志而“因秘致郁”。氣機郁滯，則阻礙大腸之傳導，能引起或加重便秘。老年慢性便秘多遷延難愈，病程日久易“因虛致瘀”，又或因“氣滯致瘀”。瘀血既是病理產物也是致病因素，一方面阻滯氣機，礙于大腸傳導，一方面影響氣血的生成與運行，致津血兩虛，大腸不得濡潤?；蛴艟没療?，或瘀久化熱，或因飲食不節(jié)導致陽明胃熱，又或因老年人素體陰虧，虛火旺盛，從而導致津液耗傷，大便干結。由此可見，老年慢性便秘以氣陰兩虛為本，亦夾郁、瘀、熱，而這些病理產物之間又相互影響，所以病情易反復發(fā)作，頗為難治。

2 調腸湯的組方特點

基于上述認識，甘愛萍教授創(chuàng)制調腸湯，功效以益氣養(yǎng)陰，潤腸通便為主，行氣、活血、清熱為輔?；舅幬锝M成為：玄參20 g、生地20 g、北沙參15 g、麥冬20 g、生黃芪20 g、生白術40 g、枳實20 g、白芍20 g、杏仁10 g、蘇子10 g。其組方特點探討如下。

2.1 以補為通，陰陽平調

2.1.1 滋五臟之陰 老年人具有“臟腑虛損，陰虛津虧”的特點，因此甘愛萍教授認為治療老年慢性便秘定要注重顧護五臟之陰。清代吳鞠通言：“留得一分津液，便有一分生機”，他所創(chuàng)的“增液湯”充分體現(xiàn)了護陰的思想?！霸鲆簻庇尚?、麥冬、細生地組成，三藥均為甘苦寒之品，又質潤以護陰，水行則腸中燥結自下，故有“增水行舟”之譽，“增液”之名[7]。甘愛萍教授認為，此方不單可用于陽明溫病腸燥津虧之證，亦可用于陰虛諸證。因此，她以“增液湯”作為調腸湯之底方，在此基礎上加入北沙參、白芍以合滋五臟之陰。其中，玄參、生地滋心肝腎之陰，麥冬、北沙參滋肺胃之陰，白芍補益脾陰。如此用藥，潤腸更潤五臟，養(yǎng)陰生津，水增則助舟行。藥理研究表明，玄參、生地、麥冬、北沙參均有增強免疫、降血糖等作用。同時麥冬還具有調節(jié)腸道菌群的作用[8-11]。

2.1.2 益脾肺之氣 甘愛萍教授承襲了李東垣“內傷脾胃，百病由生”的學術思想，在臨床診治中逐步形成了以“脾胃為本，協(xié)調五臟”為基礎的臨證思想。脾胃乃后天之本，氣機升降之樞紐，居中央以灌四旁，“養(yǎng)于五臟，通于九竅”，脾胃在老年慢性便秘的發(fā)病中同樣重要。因此《脾胃論》中言：“脾胃虛則九竅不通”。中醫(yī)認為肺與大腸相表里。肺氣虛則宣降無力，一方面導致津液不得輸布，另一方面則導致腑氣不通。《中藏經(jīng)》曰：“肺病久不已，則傳入大腸”。因此，補脾氣的同時也要補益肺氣。調腸湯選用性溫之黃芪，生白術，合補脾肺之氣，助大腸傳導之力以推舟行。黃芪為“補藥之長”，是補脾肺之氣的要藥，金元時期張元素言甘溫純陽之黃芪有“補諸虛不足、益元氣、壯脾胃”等作用。白術自古被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，有健脾益氣、燥濕利水之功。藥理研究表明，黃芪、白術都有調節(jié)免疫、抗衰老、調節(jié)腸道菌群等作用[12-14]。

2.2 調氣助行，升清降濁

2.2.1 調脾氣，助運化 甘愛萍教授師從全國第二批老中醫(yī)藥專家魏喜保，臨床上注重氣機的調理。她認為補而不運，治則不達。治療老年慢性便秘尤以升脾氣，降胃氣最為優(yōu)先。生白術、枳實這一藥對是甘愛萍教授調理脾胃之氣最常用的藥對。白術補益脾氣，更健運脾氣，脾土旺則清氣升，脾能為胃行其津液。生白術強于健脾運脾以通便，又能緩脾生津，而炒白術更長于健脾燥濕以止瀉。所以臨床上甘愛萍教授常重用生白術治便秘，一般用至30 g以上。有研究表明[15]，大劑量生白術通便作用更佳，多用于治療中老年便秘。枳實破氣消積之力強，能降胃氣。《藥品化義》云：“枳實專泄胃實，開導散結”。二者相配，促脾升胃降，使升降相因，運化有常，津液得行，滋而不膩，補而不滯。藥理研究表明，枳實對胃腸平滑肌有雙向調節(jié)作用[16]。臨床研究顯示，大劑量生白術配枳實能更好地促進胃腸動力[17]。

2.2.2 降肺氣，通腸腑 大腸作為六腑之一，同樣以降為順，以通為用。甘愛萍教授認為大腸的傳導功能是胃降濁功能的延續(xù)，也是肺肅降功能的有力體現(xiàn)。大腸為肺之腑，肺氣降則便自通。因此《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“理大便，必調肺氣”。調腸湯中選用同歸肺、大腸經(jīng)之蘇子、杏仁，二者均有降肺氣之功，既能止咳，又助通便，且都為脂質潤之果實，相須為用，可加強潤燥滑腸，降氣通腑之功。藥理研究表明，杏仁、蘇子通過抑制呼吸中樞及減輕肺組織炎癥反應起到止咳平喘的作用，且二者都含有脂肪酸成分，可潤燥滑腸[18-19]。

2.2.3 疏肝氣，順氣機 甘愛萍教授認為大便的通暢依賴于全身氣機的調順。而肝主疏泄，能調暢全身的氣機，則有“肝與大腸通”之說。因此調氣助行治便秘，除了調脾、降肺，疏肝也不容忽視。調腸湯中用白芍斂肝陰養(yǎng)肝血，肝體陰而用陽，肝體得養(yǎng)則疏泄功能得以正常發(fā)揮，氣機調順則大腸傳導得助。若氣郁明顯者，甘愛萍教授常用柴胡與白芍相配。柴胡味苦、辛，能行能泄，善疏肝解郁，調達肝氣。二者相配，一散一收，有疏有斂，柴胡得白芍則疏肝而無劫肝陰之弊，白芍得柴胡則斂肝而氣機不滯[20]。研究表明，白芍通過抑制炎癥因子在單胺遞質系統(tǒng)中作用的靶點發(fā)揮抗抑郁作用，柴胡通過提高海馬區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)含量起到抗抑郁作用，且二者共用能增強療效[21-22]。

2.3 祛邪治標，謹守正氣

2.3.1 清熱不傷陰 治療氣陰兩虛夾熱的老年便秘患者時，甘愛萍教授認為首先要明確用藥原則，再區(qū)分熱之虛實以用藥。老年人具有不耐攻伐、不受寒涼等特點，用藥絕不可求一時之快，如使用大黃、芒硝等藥物以苦寒攻下，而使正氣大損，陰液大傷，從而“根本日竭，則明日之竭，必將更甚，愈無可用之藥矣”。老年人具有“陰津虧虛”的特點，易虛火旺盛，因此調腸湯中選用了既可滋陰又可清熱的玄參、生地。若見大便干結伴有身熱心煩、口干口苦等實熱明顯者，甘愛萍教授常選用微苦微寒之虎杖，清熱利濕以瀉下，其攻下之力不至太強，再用甘溫之品與之相配，制其苦寒之性，使清熱不傷陰，瀉下不傷正。藥理研究表明，虎杖有抗炎、抗病毒、調節(jié)免疫等作用[23]。

2.3.2 活血不耗氣 血瘀是使老年慢性便秘遷延難愈的關鍵因素之一。臨床上，甘愛萍教授若見以下其中一項則使用活血藥物：一是病程日久；二是氣郁明顯；三是舌質紫暗或有瘀斑瘀點；四是脈澀。而活血藥多辛香行散，亦耗氣動血。所以調腸湯中選用的是當歸、桃仁。當歸既能活血又能補血，被稱為“補血圣藥”，又能潤腸通便。桃仁活血化瘀之力強，又“苦以泄滯血”，能降泄肺氣助大腸之傳導。二者相配，使活血而不傷血，補血而不滯血，亦助通便。且調腸湯中又有補益氣陰之品，可防其化瘀破泄太過而耗氣，又補“無形之氣”促生“有形之血”。藥理研究表明[24-25]，當歸、桃仁均可改善血液循環(huán)系統(tǒng)，且桃仁富含油脂可潤燥滑腸，當歸能舒張胃腸平滑肌。

3 案例分析

熊某，女性，69歲，退休教師。初診：患者因“便秘兩年余，加重1周”于2020年11月20日就診?；颊咴V于兩年前無明顯誘因出現(xiàn)進食后腹脹，排便困難，大便偏干，間斷口服中藥，便秘仍反復發(fā)作。近日，患者情緒不佳，時有腹部脹痛，噯氣頻繁，欲便難出，2～3日1行，伴入睡困難，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。既往有慢性胃炎病史。輔檢：胃鏡示：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：便秘病，氣陰兩虛夾郁證。治以“益氣養(yǎng)陰，行氣通便”，方藥如下：生黃芪20 g，生白術40 g，玄參20 g，北沙參20 g，麥冬20 g，生地20 g，枳實20 g，白芍20 g，杏仁10 g，蘇子10 g，夜交藤20 g，柏子仁15 g，柴胡15 g，香附15 g，桃仁10 g，7劑，日1劑，分兩次服。

復診：患者大便干結難解稍好轉，2日1行，腹脹稍好轉，但仍時有噯氣，入睡較困難。在原方基礎上加酸棗仁30 g，合歡花15 g，玫瑰花15 g，增疏肝解郁，養(yǎng)心安神之功。服用7付后，患者癥狀明顯緩解。

體會：該患者既往有慢性胃炎病史，平素脾胃虛弱。又因年老體衰，脾胃氣陰更加虧虛。脾胃失于運化，不能升清降濁，則有食后腹脹，便秘之癥狀。因患者近日情志不暢，導致肝失疏泄，氣機受阻，進一步影響了大腸傳導，所以便秘癥狀加重。肝郁橫逆犯脾，影響脾胃運化，則有噯氣頻頻。郁久化火，易上擾心神，且胃不和則臥不安，所以出現(xiàn)失眠的癥狀。最后結合舌脈，診斷為便秘病，氣陰兩虛夾郁證。甘愛萍教授在調腸湯的基礎上加柴胡、香附、合歡花、玫瑰花以疏肝解郁；夜交藤、柏子仁、酸棗仁以養(yǎng)血養(yǎng)心安神；桃仁以活血祛瘀。筆者認為可以用“穩(wěn)、準、緩、情”這4個字來總結甘愛萍教授治療老年慢性便秘的特點?！胺€(wěn)”是充分考慮老年人的特殊性，注重把控全局；“準”是突出重點，用藥精專；“緩”是藥物配伍講究陰陽平衡，五臟平調，藥效平和?！扒椤眲t是指“以情勝情”，老年患者常面臨多病纏身、獨居或喪偶等多種問題，易產生不良情緒。有研究顯示[26]，中老年人發(fā)生焦慮抑郁的比例要高于青年人。甘愛萍教授認為與老年患者溝通時要多傾聽，多鼓勵，多進行情緒的疏導。只有充分結合老年人的特點，治療不求快但求穩(wěn)，身心同治，取得患者的信任，方能事半功倍。