抑郁癥患者認知功能障礙干預研究進展

唐佑臣 楊通飛

廣西南寧市第五人民醫(yī)院精神科 530001

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，抑郁癥已經(jīng)成為全球影響人類健康問題最嚴重的疾病之一，其經(jīng)濟負擔僅次于冠心病，位居全球疾病總經(jīng)濟負擔第二位。目前中國的抑郁癥患者人數(shù)約為9 000萬。抑郁癥的臨床表現(xiàn)包括情感癥狀、軀體癥狀及認知癥狀等?；颊叩那楦邪Y狀及軀體癥狀表現(xiàn)為心情郁悶，興趣愛好或享受感喪失，自責自罪，少語少動，伴發(fā)焦慮癥狀，睡眠障礙和食欲紊亂，甚至自殺行為等。患者的認知癥狀表現(xiàn)為注意力不集中、思維遲緩、信息加工能力減退、執(zhí)行功能障礙等[1]。臨床醫(yī)師對患者的認知癥狀重視不夠，甚至忽視患者認知功能的康復治療。認知功能障礙在整個病程中可能長期存在。研究發(fā)現(xiàn)，94%急性發(fā)作期的患者存在不同程度的認知功能損害[1-2]。認知功能受損導致患者的工作效率低下，甚至喪失工作能力，造成家庭及社會經(jīng)濟負擔。認知功能受損的患者其認知體系扭曲，因依從性差而停藥致疾病反復發(fā)作，造成抑郁癥狀的殘留或難治性，或認知功能損害加重，造成精神殘疾[2]，認知功能受損與癡呆密切相關(guān)，是癡呆的高危因素[2-3]。

1 認知功能損害的臨床表現(xiàn)

認知功能損害是抑郁癥患者的核心癥狀之一，可出現(xiàn)于抑郁癥發(fā)病前期、抑郁癥急性發(fā)作期及抑郁癥緩解期。認知功能損害主要包括抑郁性認知、神經(jīng)認知功能損害、社會認知損害三方面的內(nèi)容[1,3]。

1.1 抑郁性認知的表現(xiàn) 抑郁性認知是指與抑郁癥狀本身密切相關(guān)的認知癥狀，即負性認知，表現(xiàn)為患者對既往、現(xiàn)狀和未來懷有負性的認知，對既往的事后悔，對現(xiàn)狀失望(不滿)，對未來無望。抑郁癥患者對自己的過去、現(xiàn)在及未來的能力概括為一無是處，生活在懊悔中，看不到希望。在抑郁癥急性發(fā)作期，患者的抑郁性認知比較常見，可貫穿于疾病全程，即使患者的情緒低落、興趣缺乏等情感癥狀完全或大部分已經(jīng)緩解的情況下，50%以上的患者仍然存在這種認知功能障礙[4]。研究提示，部分患者抑郁性認知的進展與其情感癥狀的消長并不完全一致，抑郁性認知可獨立于情感癥狀或軀體癥狀之外，這部分抑郁性認知與患者的人格素質(zhì)特征、疾病發(fā)作次數(shù)、病程長短、焦慮共病等多種因素相關(guān)。部分患者的抑郁性認知會隨著情感癥狀的緩解而減輕。大多數(shù)抑郁癥患者的認知功能全面受損，即神經(jīng)認知功能損害及社會認知損害等并存。

1.2 神經(jīng)認知功能損害的表現(xiàn) 抑郁癥患者的認知功能障礙表現(xiàn)為思考能力下降、集中注意能力差、猶豫不決、難以做出決定等。神經(jīng)認知功能損害是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)之一[5]，主要臨床表現(xiàn)為執(zhí)行功能力、注意力、記憶力和信息加工速度4個方面功能受損。4個方面認知功能障礙之間及抑郁癥狀之間是互為因果關(guān)系，彼此相互影響。抑郁癥的認知功能損害的殘留與抑郁發(fā)病年齡早、總病程長、發(fā)作次數(shù)頻繁、抑郁癥狀的殘留、治療的臨床效果差、合并腦器質(zhì)性病灶等因素有關(guān)，患者認知癥狀的殘留影響疾病的預后，認知功能損害越嚴重，治療效果越差，預后越差。研究顯示，大約90%以上的抑郁癥患者存在注意力難以集中，60%以上的患者對信息加工速度減慢，約96%以上的患者出現(xiàn)明顯的記憶力功能障礙和持續(xù)的注意力受損[6]，老年抑郁癥患者的信息加工速度損害尤為突出，患者接受新鮮事物的能力下降。

1.2.1 執(zhí)行功能受損的表現(xiàn)。抑郁癥患者的執(zhí)行功能受損表現(xiàn)突出，與前額葉功能受損有關(guān)。主要表現(xiàn)為思維靈活性下降，思維刻板，思維轉(zhuǎn)換及思維反應抑制能力受損，患者的決策能力下降，優(yōu)柔寡斷，無法下決心，其任務管理能力下降，不能按時完成任務，做事經(jīng)常拖延時間，工作效率低?；颊叩膱?zhí)行功能受損尚可表現(xiàn)在行為動作方面，患者對外界的反應速度遲緩，應答時間延遲，有時進食、行走、站立及講話等動作緩慢，服從指令動作明顯延遲，或者語言不流暢，講話變得結(jié)巴，上句說完后下句難以銜接，這些執(zhí)行功能受損，對患者的工作效率及生活質(zhì)量造成明顯的影響 。

1.2.2 注意功能受損的表現(xiàn)?；颊叩淖⒁饬﹄y以集中，難以維持注意力，與他人談話時容易分心，做事心不在焉，工作時總是走神，工作容易出差錯?；颊咦员?、心里孤單、人際關(guān)系緊張，注意力不集中而影響記憶力及判斷力。

1.2.3 記憶力受損的表現(xiàn)?；颊咧饕憩F(xiàn)為短期記憶受損，不記得剛交代過的事情，容易健忘，反復詢問，經(jīng)常記不住別人交代的事，計劃能力差。記憶力受損加重抑郁性認知癥狀，患者不愿交往，孤僻離群。

1.2.4 信息加工速度受損的表現(xiàn)。抑郁癥患者大腦反應減慢，嚴重時大腦像生銹一樣無法思考，理解能力及接受新鮮事物能力差，跟不上別人的思路，溝通能力下降，有時對別人的提問不能及時給予回應。信息加工速度受損廣泛存在于抑郁癥患者中，與執(zhí)行功能和注意功能障礙并存?；颊咝畔⒓庸に俣仁軗p貫穿于全病程，這種損害在臨床緩解期有可能進一步加重，這部分患者與癡呆密切相關(guān)。

1.3 社會認知損害的表現(xiàn) 抑郁癥患者出現(xiàn)明顯的社會認知功能損害,例如其對正性情緒的識別明顯減弱，而對負性情緒的識別明顯增強，這種廣泛的社會性認知損害加重患者的抑郁情緒，影響患者的康復治療及治療依從性，也是導致患者經(jīng)常停藥致病情復發(fā)的主要因素，是產(chǎn)生自卑感和生活質(zhì)量下降的因素之一。社會認知功能損害是患者自殺的主要因素之一?；颊弑憩F(xiàn)為過多地關(guān)注其生活中的負面事件，常有同病相憐的感想及孤獨感，其敏感多疑，伴發(fā)牽連觀念，對周圍人的談話過度敏感，并夸大自己的缺點及短處，夸大困難處境，容易自卑及傷感，對憂傷的表情、悲傷的故事情節(jié)容易產(chǎn)生共鳴或觸景生情而產(chǎn)生負性行為[6-7]?；颊邔ι鐣系恼芰坎糠植蝗菀撞煊X(反應遲鈍)，對負性刺激反應敏感，故出現(xiàn)情緒障礙和動機缺乏，導致病情加重，進一步損害其認知功能?；颊叩那榫w癥狀與社會認知癥狀相互影響，形成惡性循環(huán)?；颊叩纳鐣J知損害或?qū)ω撁嫘畔⒌倪^度關(guān)注可能會放大患者的抑郁心情，進而加重焦慮癥狀或?qū)е虏∏椴▌?；而抑郁癥狀的加重又會導致患者不良的認知及消極行為的產(chǎn)生。

2 認知功能的評估方法

認知功能評估常采用認知功能評定量表[8]，包括簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、成套神經(jīng)心理測驗、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)等。采用韋氏記憶力及韋氏智力測驗等分別評定患者的記憶力及智力。威斯康星卡片分類測驗(WCST)是目前公認能較好反映認知功能的測定方法之一，是抑郁癥患者認知功能評定的工具之一。 WCST 對以往經(jīng)驗進行分類、概念形成、選擇性記憶和認知過程轉(zhuǎn)移能力等方法評定其認知功能等。一般每6～12個月評估1次，以觀察認知功能的改善情況[8]。

3 認知功能障礙的干預措施

認知功能受損是抑郁癥造成經(jīng)濟負擔的主要原因，嚴重影響患者的預后、工作和生活。WHO將認知功能康復作為抑郁癥的最終治療目標。認知功能障礙干預主要有抗抑郁藥物干預和非藥物認知干預2類。

3.1 抗抑郁藥物治療 研究報道，抑郁癥是一種生物源性的精神疾病，藥物治療是抑郁癥的康復手段。抑郁癥患者存在神經(jīng)遞質(zhì)失衡，患者也存在著大腦結(jié)構(gòu)性改變的可能，起病時間越早、發(fā)作次數(shù)越頻繁，對大腦的損害越明顯，而大腦器質(zhì)性的損害、病情反復發(fā)作和抑郁嚴重程度等毫無疑問會帶來認知方面的損害?？挂钟魟┦轻槍ι镄砸蛩氐闹饕委熓侄?，藥物治療可改善患者的部分認知功能障礙。抑郁癥的藥物治療分3個階段，即急性期、鞏固期和維持期。急性期治療時間為6～12周，鞏固期4～9個月，病程越長藥物維持期也就越長。約有1/3抑郁癥患者在治療1個月內(nèi)中斷治療而致病情復發(fā)，疾病每復發(fā)一次，治療的難度及認知功能的損害會增多[9]，其病情慢性化可能性越大，抗抑郁藥物的維持治療可視為避免認知功能受損或恢復認知功能的主要治療手段之一?？挂钟羲帉颊哒J知功能障礙的治療作用，研究結(jié)果不一。研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥如五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)能明顯消除抑郁情緒，改善患者的延遲回憶功能及社會性認知，但對執(zhí)行功能、認知加工速度欠佳。另一項研究表明，5-羥色胺再攝取抑制劑、度洛西汀、單胺氧化酶抑制劑及噻奈普汀可改善患者的記憶力?，F(xiàn)有研究認為一些抗抑郁藥可能損害認知功能，例如阿米替林、氯丙咪嗪等三環(huán)類抗抑郁劑的抗膽堿能作用損害學習記憶。研究發(fā)現(xiàn)，SSRIs的艾司西酞普蘭、舍曲林以及SNRIs的文拉法辛等為期8周的藥物治療，能顯著提高患者的執(zhí)行功能，改善患者的抑郁性認知，但對患者的注意力、詞語記憶及認知加工速度等方面的改善不大[10]。研究發(fā)現(xiàn)，輔助莫達非尼、美金剛、加蘭他敏、多奈哌齊等促智藥治療，可能助于改善患者的認知功能。

3.2 非藥物認知干預 即使抗抑郁治療抑郁癥狀緩解之后，認知功能的恢復也需要漫長的過程。研究顯示，隨著抑郁癥狀的減少或消失，患者的認知功能也得到一定程度的改善；但是尚有3/4的患者未能達到抑郁癥狀和功能(包括認知功能)的雙重改善。《中國抑郁障礙防治指南》(第2版)指出，抑郁癥治療成功的關(guān)鍵是消除臨床癥狀，減少疾病復發(fā)風險，提高患者生存質(zhì)量，恢復其社會功能，達到臨床治愈。所謂功能，即患者的工作、學習、社會交往、職業(yè)功能、社會功能等各項活動的能力，經(jīng)過治療后，患者的工作、生活及人際關(guān)系等回到正常的狀態(tài)。認知癥狀的康復采用靶向性的藥物和非藥物綜合干預，以促進患者認知癥狀的全面改善，實現(xiàn)認知功能、社會功能及生理功能的全面恢復。抑郁癥的發(fā)病機制為社會、心理和生理因素相互作用產(chǎn)生的結(jié)果。故認知康復為綜合性的康復，包括心理治療、記憶力訓練等。提高認知功能的干預手段有計算機認知訓練[11]、重復刺激的經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、正念冥想治療、心理治療、瑜伽、綜合護理、模擬現(xiàn)實、運動治療等非藥物治療[12-15]。

研究顯示，大多數(shù)抑郁癥患者的認知功能障礙是可塑性的，即針對不同認知領(lǐng)域的功能訓練，可以提升患者認知功能水平。計算機認知訓練的人機互動認知行為治療，可以顯著改善患者注意力、工作記憶、詞匯學習、執(zhí)行功能、邏輯推理等，改善患者的整體認知功能。而rTMS是健腦刺激技術(shù)，用于改善抑郁癥認知功能的療效明顯，rTMS通過改變其刺激頻率而分別達到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的，明顯提高腦功能及高級認知功能[16-17]。經(jīng)過rTMS治療可提高患者的視空間工作記憶，改善患者的詞匯流暢性測試成績[18]。輔助運動治療、太極拳、瑜伽等多種活動訓練項目，均可改善抑郁癥患者的負性情緒，提高其認知功能[19-21]。運動治療可以減少精神壓力，改善患者的睡眠，恢復軀體功能，促進大腦分泌神經(jīng)遞質(zhì)的合成，提高思維敏捷性；運動增加在海馬回的腦細胞數(shù)、增強腦功能，提高記憶力，改善神經(jīng)認知功能；運動提升腦部5-羥色胺的濃度，改善心情；運動時消耗體能，塑造體型，提高自信心，改善抑郁性認知。瑜伽運動舒展軀干和調(diào)節(jié)呼吸，減少焦慮對心智的影響，保持心情平和狀態(tài)；瑜伽運動提高人的意志力，充分發(fā)揮人體潛能，改善記憶力。

認知行為治療(CBT)[8，10]是非常重要的認知功能康復手段。CBT讓患者認識到既往生命中的閃光之處，接受及認可自己，過去的失敗只是成功中的某一次跌倒，在生命過程均有可能遇到挫折，失敗是成功之母，通過心理治療加以調(diào)整認知體系，糾正不良行為。有研究顯示，CBT較支持性心理治療能顯著改善患者抑郁情緒，提高其認知功能。CBT的效果不佳與高齡、低文化水平、合并腦器質(zhì)性改變的老年抑郁癥患者有關(guān)。虛擬現(xiàn)實技術(shù)(Virtual reality,VR)在認知康復中的得到廣泛運用，VR可以復制日常生活場景,使得患者能夠通過模擬技術(shù)與真實的場景互動，達到交互性和沉浸感, VR能夠改善患者的認知功能[22]。