正畸牙移動(dòng)困難相關(guān)因素研究進(jìn)展

孟慶琰， 劉鈞

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川成都（610041）

正畸牙移動(dòng)被定義為牙頜復(fù)合體的生理平衡受外力干預(yù)后的生物反應(yīng)的結(jié)果［1］。其生物學(xué)基礎(chǔ)是牙周組織的塑建，包括骨組織的可塑性、牙骨質(zhì)的抗壓性和牙周膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性等。傳統(tǒng)的正畸療程一般為2～3 年，長時(shí)間的正畸治療是齲齒［2］、黏膜疾?。?］和牙根吸收［4］等并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素。充分了解正畸牙移動(dòng)困難的相關(guān)因素可幫助正畸醫(yī)生從正畸材料學(xué)、生物學(xué)、生物力學(xué)和解剖學(xué)等不同角度完善正畸治療方案，提高牙移動(dòng)效率，縮短療程，減少正畸副作用及并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前牙移動(dòng)困難相關(guān)因素的研究多為回顧性研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺乏可靠的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且許多影響因素的作用機(jī)制仍處于爭議中，尚未形成一個(gè)普遍認(rèn)可的完善理論體系。本文旨在對(duì)目前正畸牙移動(dòng)困難的相關(guān)因素作一綜述，為正畸臨床治療提供參考，以期實(shí)現(xiàn)更高效、更安全的牙移動(dòng)。

1 牙槽骨缺損或骨皮質(zhì)阻礙

牙槽骨缺損是指牙槽骨結(jié)構(gòu)的不完整，包括三維方向上牙槽骨結(jié)構(gòu)的不連續(xù)，主要表現(xiàn)為骨開窗及骨開裂。骨開窗是指牙槽嵴頂完整，牙唇（頰）、舌（腭）側(cè)牙槽骨缺損形成的裂隙，牙根暴露于牙槽骨外，牙根表面僅有骨膜和牙齦附著。骨開裂指牙根唇頰側(cè)或舌腭側(cè)牙槽嵴邊緣的V 形骨缺損，自牙槽嵴頂向根方延伸［5］。除了先天存在的牙槽骨缺損，正畸治療過程中牙齒移動(dòng)的方向、正畸力的大小和頻率、解剖的特異性等都可能影響牙槽骨缺損的發(fā)生發(fā)展。

矢狀向上，Co?kun 等［6］研究發(fā)現(xiàn)骨開窗、骨開裂在未經(jīng)正畸治療的各類錯(cuò)畸形患者中均有較高發(fā)生率，骨性Ⅰ類患者骨開裂發(fā)生率明顯高于骨性Ⅱ類、骨性Ⅲ類患者，但骨開窗發(fā)生率在3 種錯(cuò)畸形患者中無明顯差異。垂直向上，Enhos 等［7］研究結(jié)果顯示高角型和均角型錯(cuò)畸形患者的骨開窗發(fā)生率比低角型患者高。目前牙槽骨缺損與錯(cuò)畸形的關(guān)系仍存在爭議。此外，唇腭裂、牙槽骨唇（頰）舌（腭）側(cè)骨板較薄或缺如、牙根偏離牙槽骨中心、系帶附著異常等都是骨開裂與骨開窗的高危因素［8?9］。

正畸生物力學(xué)設(shè)計(jì)會(huì)增大骨開窗和骨開裂發(fā)生的可能性，而骨開裂與骨開窗會(huì)嚴(yán)重影響牙移動(dòng)速率。正畸治療應(yīng)盡量避免牙移動(dòng)途徑超過牙槽骨邊界，確保牙齒在移動(dòng)過程中不與骨皮質(zhì)接觸以降低牙槽骨缺損風(fēng)險(xiǎn)。前牙區(qū)牙槽骨板較薄，轉(zhuǎn)矩的改變更易引起骨開窗或骨開裂。上頜擴(kuò)弓可能會(huì)使后牙頰傾，減小后牙頰側(cè)骨板厚度，更易導(dǎo)致骨開裂或骨開窗，特別是快速上頜擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）所加力值較大，加劇牙槽骨缺損的傾向［10］。Lo Giudice 等［11］研究發(fā)現(xiàn)RME 會(huì)顯著降低牙槽骨頰側(cè)骨板厚度，建議對(duì)于頰側(cè)骨板較薄的患者慎重選擇快速擴(kuò)弓。對(duì)于正頜手術(shù)前去代償?shù)幕颊?，骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療可以保護(hù)上下前牙，有效改善前牙骨開窗與骨開裂［12］。

錐形束CT 在三維方向上對(duì)牙槽骨骨量及形態(tài)的測量有助于骨開裂、骨開窗的診斷［13］。正畸治療前應(yīng)拍攝錐形束CT 了解患者牙槽骨三維方向上的形態(tài)特征以及是否存在骨開窗骨開裂的危險(xiǎn)因素，根據(jù)牙槽骨形態(tài)采取合理的正畸生物力學(xué)設(shè)計(jì)和矯治策略，保持牙移動(dòng)和頜骨改建的平衡，預(yù)防牙槽骨缺損。

小于3 mm 的骨開窗與骨開裂，可依靠骨組織的修復(fù)能力自愈［14］。當(dāng)牙槽骨缺損較大、機(jī)體自我修復(fù)能力無法代償時(shí)，可采取骨再生技術(shù)干預(yù)。目前臨床上常用的骨組織再生技術(shù)主要包括骨皮質(zhì)切開術(shù)伴骨移植和引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）。骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助自體或異體骨移植可有效增加骨量，擴(kuò)大牙齒移動(dòng)范圍，避免牙槽骨缺損。Ahn 等［15］研究結(jié)果也表明該方法用于預(yù)防前牙去代償過程中可能出現(xiàn)的骨開裂和骨開窗是安全可行的。GBR 技術(shù)多選擇顆粒填料和含有不同細(xì)胞因子的生物膜促進(jìn)組織修復(fù)，安全性和有效性得到了廣泛認(rèn)同。目前GBR 在修復(fù)牙槽骨缺損方面的研究由于樣本量限制、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的缺乏，關(guān)于哪種膜材料和手術(shù)方法對(duì)修復(fù)牙槽骨缺損更安全高效仍有較大爭議［16］。近年來組織工程技術(shù)迅速發(fā)展，為牙槽骨缺損的修復(fù)開辟了新的途徑，但骨組織工程技術(shù)修復(fù)牙槽骨缺損的研究目前仍處于實(shí)驗(yàn)室階段，臨床應(yīng)用較少。

2 經(jīng)上頜竇的牙移動(dòng)

上頜竇是位于人上頜骨體內(nèi)的錐形空腔，解剖特征在不同個(gè)體之間、甚至同一個(gè)體顱骨兩側(cè)都可能存在較大差異，其解剖變異性可表現(xiàn)為上頜竇息肉、發(fā)育不良、外生骨疣和上頜竇間隔等［17］。成人上頜竇底由上頜牙槽突和部分硬腭組成，與上頜磨牙及前磨牙關(guān)系密切。事實(shí)上皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨都能對(duì)正畸力作出反應(yīng)從而協(xié)調(diào)骨塑建與骨重建，但相較于松質(zhì)骨而言，骨皮質(zhì)的骨重建效率和表面活性較低，這一現(xiàn)象在成人中更加明顯［18］。

經(jīng)上頜竇的后牙間隙關(guān)閉是正畸治療中的常見難題，在臨床治療過程中往往遇到許多困難，因?yàn)橥ㄟ^上頜竇的牙移動(dòng)是有限度的。上頜竇底對(duì)于拔牙間隙關(guān)閉的影響主要表現(xiàn)在前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)。上頜竇底垂直向延伸過多時(shí)，可能干擾上頜后牙的移動(dòng)軌跡，導(dǎo)致該區(qū)域牙齒移動(dòng)困難，牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)增大，上頜后牙過度萌出和上頜后牙的拔除都可能會(huì)引起上頜竇向下擴(kuò)張，發(fā)生上頜竇氣化，影響上頜后牙區(qū)拔牙間隙的關(guān)閉［19］。雖然在臨床中實(shí)現(xiàn)經(jīng)上頜竇的牙齒移動(dòng)頗為困難，但并非無法實(shí)現(xiàn)。Cha 等［20］通過持續(xù)輕力的應(yīng)用和牙齒的低速移動(dòng)，成功實(shí)現(xiàn)了經(jīng)上頜竇的牙移動(dòng)，有效改善了面部或唇部凸度，實(shí)現(xiàn)了良好的咬合關(guān)系和牙根平行度，且未見明顯牙根和牙槽骨吸收。

經(jīng)上頜竇的正畸牙移動(dòng)研究很多，且觀點(diǎn)不一。目前普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)為上頜竇會(huì)影響正畸拔牙間隙的關(guān)閉，集中表現(xiàn)在上頜后牙區(qū)。經(jīng)上頜竇的牙齒移動(dòng)是可以實(shí)現(xiàn)的，但正畸醫(yī)生需要充分了解患者上頜竇及其毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)特征，設(shè)計(jì)合理的力學(xué)體系，通過持續(xù)輕力實(shí)現(xiàn)牙齒的低速移動(dòng)，合理控制力與力矩的比值和應(yīng)力分布，并在治療過程中根據(jù)患者的實(shí)際情況不斷調(diào)整治療策略，以實(shí)現(xiàn)安全、高效的正畸治療。正畸醫(yī)生對(duì)經(jīng)上頜竇的牙移動(dòng)仍應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)槟壳翱蓞⒖嫉难芯慷酁椴±龍?bào)告，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究和強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 牙根粘連

牙外傷后，牙周膜的愈合方式有以下4 種：牙周膜愈合、表面吸收愈合、骨性粘連、替代性吸收。發(fā)生骨性粘連和替代性吸收的牙，牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)被吸收并被骨組織替代，牙根與牙槽骨粘連，牙移動(dòng)難度增大［21］。牙根粘連還可見于阻生牙，常導(dǎo)致牽引失敗。對(duì)于這種情況，可嘗試采用外科松解、牙冠切除術(shù)輔助牙髓器械刺激或外科局部牽張成骨輔助牙移動(dòng)［22?23］，但其安全性和有效性尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 牙齦阻礙

一般情況下正畸治療過程中牙齦組織的塑建較硬組織慢，變化較小，對(duì)正畸療程、效果和穩(wěn)定性影響也較小。但如果口腔衛(wèi)生狀況較差，牙菌斑堆積，可出現(xiàn)不同程度的牙齦肥大，牙齦增生嚴(yán)重者會(huì)覆蓋牙面、矯治器或牙列間隙，影響牙齒移動(dòng)，降低正畸治療穩(wěn)定性。牙齦肥大患者應(yīng)首先行牙周基礎(chǔ)治療，術(shù)后部分患者牙齦肥大可自行消退。如牙周基礎(chǔ)治療效果欠佳，可根據(jù)情況行牙周外科手術(shù)切除多余的牙齦，手術(shù)方法包括傳統(tǒng)手術(shù)刀切除、電刀切除或激光切除等［24］。

牙齦內(nèi)陷又稱牙齦折痕，是牙齦近遠(yuǎn)中向卷曲的一條探診深度至少為1 mm 或垂直和水平探診深度至少2 mm 的線性內(nèi)陷，多見于需要關(guān)閉拔牙間隙的正畸患者［25］。拔牙間隙關(guān)閉時(shí)間過長、吸煙和年齡過大等是牙齦內(nèi)陷的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)口腔衛(wèi)生狀況較差、局限于軟組織、牙齦形態(tài)不良的牙齦內(nèi)陷患者，可選擇牙齦切除成形術(shù)；對(duì)于牙齦內(nèi)陷貫穿齦乳頭或伴有牙槽骨缺損的患者，可行引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)和植骨術(shù)［25］。

5 垂直骨面型、牙槽骨密度

頜面部垂直骨面型主要分為3 種：低角型、均角型和高角型。臨床治療中發(fā)現(xiàn)相較于高角患者，低角患者拔牙間隙常難以關(guān)閉。目前普遍認(rèn)為低角型患者頜骨密度較高，咀嚼肌功能較強(qiáng)，而高角型患者頜骨密度較低，咀嚼肌功能較弱，因此高角型患者對(duì)正畸力更敏感，牙移動(dòng)速率相對(duì)較快［26］。Casanova?Sarmiento 等［27］研究發(fā)現(xiàn)低角型患者骨皮質(zhì)厚度普遍高于非低角型患者，提示低角型患者應(yīng)警惕牙移動(dòng)過程中與骨皮質(zhì)接觸，這可能是低角型患者間隙關(guān)閉困難的原因之一。

對(duì)牙槽骨密度較高的患者，可嘗試骨皮質(zhì)切開術(shù)或非手術(shù)方法輔助牙移動(dòng)［12，28］。在骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療中，骨皮質(zhì)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致暫時(shí)性的局部牙槽骨脫礦和牙槽骨密度降低，激活成骨和破骨細(xì)胞，加速局部牙槽骨的改建，從而加快牙移動(dòng)，但手術(shù)創(chuàng)傷和可能并發(fā)的感染、疼痛等仍嚴(yán)重影響患者的接受度［28］。非手術(shù)方法包括激光治療、藥物治療和電磁治療等。目前常見輔助正畸牙移動(dòng)的干預(yù)措施都具有一定的局限性和副作用，尚無一種措施得到廣泛認(rèn)可。

6 鄰牙、對(duì)頜牙干擾或咬合打開不足

正畸治療中，普遍認(rèn)為鄰牙接觸和咬合干擾會(huì)阻礙牙齒移動(dòng)。咬合過深、咬合力過大或咬合打開不足都可能導(dǎo)致牙周支持組織結(jié)構(gòu)和功能的病理性改變。消除咬合干擾可在一定程度上改善牙周參數(shù)，利于實(shí)現(xiàn)安全和高效的牙移動(dòng)［29］。Du?dic 等［30］建立正畸牙移動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，?duì)30 名受試者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化正畸牙移動(dòng)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)鄰牙接觸和咬合干擾都會(huì)阻礙牙齒的位移。

7 骨 島

正畸過程中，當(dāng)牙與硬度較高的組織（如致密骨皮質(zhì)、骨島）接觸時(shí)，易導(dǎo)致牙根吸收和牙移動(dòng)的失敗。骨島的實(shí)質(zhì)是骨松質(zhì)內(nèi)的致密骨組織團(tuán)塊或結(jié)節(jié)，是一種非病理性變異，多發(fā)于下頜前磨牙根尖區(qū)。有病例報(bào)告顯示［31］，骨島與牙移動(dòng)沖突時(shí)，可能導(dǎo)致間隙關(guān)閉不全、牙齒的轉(zhuǎn)矩及軸傾度難以控制和牙根吸收。針對(duì)存有骨島的患者，應(yīng)拍攝CBCT 確定病變部位，根據(jù)牙齒移動(dòng)量、移動(dòng)方向與骨島的關(guān)系，制定個(gè)性化正畸方案，以期實(shí)現(xiàn)安全和高效的正畸治療。

8 機(jī)械因素

8.1 弓絲摩擦力

在傳統(tǒng)的固定矯治體系中，托槽與弓絲之間的摩擦力貫穿于整個(gè)正畸治療過程，不同矯治階段對(duì)弓絲摩擦力要求也不同。在關(guān)閉間隙階段，適當(dāng)減小摩擦力有利于緩解患者不適，減小支抗消耗，在實(shí)現(xiàn)高效牙移動(dòng)的同時(shí)減少牙根吸收、牙周膜損傷等副作用。較大的摩擦力有利于改正牙齒扭轉(zhuǎn)和控制轉(zhuǎn)矩，但容易導(dǎo)致牙移動(dòng)的困難［32］。摩擦力大小主要受托槽種類、弓絲特性和生物因素等影響［33］。

8.2 正畸力

正畸牙移動(dòng)與治療過程所加力值的大小、種類、作用時(shí)間等密切相關(guān)。正畸醫(yī)生通過對(duì)牙齒施加一定矯治力并將應(yīng)力傳遞到相應(yīng)牙周組織，牙槽骨組織發(fā)生適應(yīng)性骨塑建，產(chǎn)生牙齒的位移。最適正畸牙移動(dòng)是通過持續(xù)輕力實(shí)現(xiàn)的，且牙齒移動(dòng)患者不會(huì)出現(xiàn)明顯不適和繼發(fā)性病理性損傷［34］。從組織學(xué)水平上看，最適正畸力不應(yīng)阻礙牙周組織正常血運(yùn)循環(huán)，盡可能避免透明樣變和牙槽骨潛行性吸收，同時(shí)促進(jìn)生理性的成骨與破骨活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)牙齒移動(dòng)。正畸力值過小無法實(shí)現(xiàn)牙齒移動(dòng)，力值過大則會(huì)導(dǎo)致牙周膜透明樣變和牙槽骨潛行性吸收，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生牙周膜壞死、牙根吸收、牙根與牙槽骨固著粘連，牙齒同樣無法移動(dòng)。

Ozkalayci 等［35］研究結(jié)果表明持續(xù)力的牙移動(dòng)效率要明顯高于間歇力，但相較于間歇力而言，持續(xù)力更易導(dǎo)致牙根吸收。牙周膜中分布的應(yīng)力是組織改建的始動(dòng)因素，決定細(xì)胞反應(yīng)的類型和程度，從而決定牙移動(dòng)的類型和速度，而牙傾斜移動(dòng)過程中牙周膜應(yīng)力分布不均，牙根和牙槽骨吸收風(fēng)險(xiǎn)較其他移動(dòng)方式更高。

9 其他因素

正畸牙移動(dòng)是一個(gè)物理現(xiàn)象和生物組織重建協(xié)同發(fā)生的過程，除上述因素外，還可能受許多其他因素影響，如年齡、藥物和系統(tǒng)性因素等［36?39］。Schubert 等［36］研究發(fā)現(xiàn)牙周膜的增齡性變化使得牙周膜反應(yīng)性及改建能力下降，對(duì)矯治力敏感性減弱，牙移動(dòng)速率下降。許多常用的全身性藥物也可能影響正畸牙移動(dòng)［37?38］。如維生素C 與蛋殼膜應(yīng)用可有效增強(qiáng)牙齒壓力側(cè)破骨細(xì)胞活性，提高張力區(qū)Ⅰ型和Ⅲ型膠原表達(dá)水平，加速牙齒移動(dòng)［38］，而他汀類藥物則可能抑制正畸牙移動(dòng)［39］。

綜上所述，正畸牙移動(dòng)是一個(gè)以牙周組織的塑建為生物學(xué)基礎(chǔ)的復(fù)雜生理過程，解剖特征、機(jī)械因素、系統(tǒng)性因素等都可能導(dǎo)致牙移動(dòng)的困難。國內(nèi)外學(xué)者圍繞正畸牙移動(dòng)進(jìn)行了廣泛的研究，但是其具體的生物學(xué)和生物力學(xué)機(jī)制仍有許多問題亟待解決，需要全世界學(xué)者共同努力，以期形成一個(gè)關(guān)于正畸牙移動(dòng)影響因素的統(tǒng)一理論體系。

【Author contributions】Meng QY wrote the article. Liu J revised the article. All authors contributed to the article and approved the sub?mitted version.