論簡(jiǎn)易名方對(duì)臨床組方的意義

陳永燦 馬鳳岐

浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310007

處方用藥之于臨床，猶如排兵布陣之于戰(zhàn)場(chǎng)。明代徐渭[1]《英烈傳》中云：“兵在精而不在多，將在謀而不在勇?！迸R床遣藥組方亦是如此，藥不在多而在專(zhuān)，方不在大而在精。筆者結(jié)合30余年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出“簡(jiǎn)易名方”的概念，認(rèn)為單味中藥作為基本材料是組成中醫(yī)方劑的基石，而簡(jiǎn)易名方作為基本單元是臨床組方的基石，茲對(duì)此論述如下。

1 何謂簡(jiǎn)易名方

關(guān)于簡(jiǎn)易名方，從字面上看，“簡(jiǎn)”為簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)潔，“易”是方便、容易掌握，“名”乃有名、著名，即簡(jiǎn)潔、明白、著名的方劑，符合中醫(yī)“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的價(jià)值取向。筆者認(rèn)為，簡(jiǎn)易名方的標(biāo)準(zhǔn)是：一藥物組成精簡(jiǎn)，二臨床應(yīng)用廣泛，三療效久經(jīng)考驗(yàn)，可以用“藥簡(jiǎn)、用廣、效驗(yàn)”六個(gè)字來(lái)概括?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也?！庇盅裕骸爸鞑≈^君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有君臣佐使，以相宣攝。合和宜一君、二臣、三佐、五使，又可一君、三臣、九佐使也?！盵2]這些是方劑配伍君臣佐使理論的肇端，為后世組方用藥提供了思路。如北齊徐之才所著的《藥對(duì)》即受到《素問(wèn)》和《神農(nóng)本草經(jīng)》的影響[3]。筆者從中得到啟發(fā)，將簡(jiǎn)易名方定義為由4味及4味以下的中藥組成的經(jīng)典名方。具體而言，一味中藥的方劑可以看作是只有君藥，單刀直入，藥效專(zhuān)一；兩味中藥組成的方劑，習(xí)稱(chēng)“對(duì)藥”或“藥對(duì)”，可以認(rèn)為是君藥與臣藥或佐藥的配伍，兩藥搭配，提升療效；三味中藥組成的方劑，成三角形或三足鼎立，又叫“角藥”或“組藥”，是君藥、臣藥和佐藥的組合，三藥相伍，治病力增；四味中藥組成的方劑，君臣佐使皆在，組方要素齊備，功效相對(duì)平穩(wěn)而成熟，以之治療疾病，可謂四平八穩(wěn)。

2 簡(jiǎn)易名方特點(diǎn)

2.1 用藥簡(jiǎn)潔，配伍嚴(yán)謹(jǐn) 簡(jiǎn)易名方所用藥物頗少，可謂簡(jiǎn)潔，少則一二味，最多也就三四味，但即使藥少，也不是拉郎配式地隨意組合。先賢在組合這些方劑時(shí)進(jìn)行了深思熟慮，配伍極為嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)中藥各自的四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)、用量等元素，進(jìn)行配伍、融合，或相互輔佐，或相反相成，經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，組織出簡(jiǎn)易名方，以獲得最佳的綜合功效。

如梔子豉湯中，梔子苦寒，具有清透郁熱、解郁除煩、導(dǎo)火下行之功；豆豉氣味輕散，具有宣透郁熱、和降胃氣之效。泄熱除煩之梔子與透邪解熱之豆豉相配合，使胸膈郁熱得以宣泄，郁熱去則虛煩懊憹諸癥自除。三拗湯中，用麻黃發(fā)汗散寒、宣肺平喘，其不去根節(jié)，為發(fā)中有收，使不至于發(fā)汗太過(guò)；用杏仁宣降肺氣、止咳化痰，其不去皮尖，為散中有澀，使不過(guò)于宣散；甘草不炙，乃取其清熱解毒之效，協(xié)同麻、杏利氣祛痰，三藥相配，共奏疏風(fēng)宣肺、止咳平喘之功。抵當(dāng)湯由大黃、桃仁、水蛭、虻蟲(chóng)四藥組成，前二者是植物藥，后二者是蟲(chóng)類(lèi)藥，此方集活血藥之大成，故為破血逐瘀之峻劑，非一般活血?jiǎng)┧鼙葦M。方中水蛭咸苦且平，入血分，破血逐瘀；虻蟲(chóng)苦而微寒，破血逐瘀，效近水蛭，而性尤峻猛，兩藥相配，直入血絡(luò)，行血破瘀，藥力峻猛，有單刀直入之勢(shì)；此外，桃仁活血化瘀，大黃泄熱導(dǎo)瘀，四藥合用，行血破瘀之力頗強(qiáng)，瘀血得下，諸癥方愈。

2.2 藥專(zhuān)力宏，功效卓著 組方用藥的多與少，實(shí)能體現(xiàn)醫(yī)者的臨證水平。方大藥多，廣采博收，心無(wú)定見(jiàn)，未必中的。唐代許胤宗曾謂：“今人不能別脈，莫識(shí)病原，以情臆度，多安藥味，譬之于獵，多發(fā)人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也，如此療疾，不亦疏乎？”[4]元代朱丹溪[5]則認(rèn)為是“廣絡(luò)原野，冀獲一兔”。清代葉天士指出：“近之醫(yī)者，茫無(wú)定識(shí)，假兼?zhèn)湟孕抑?，借和平以藏拙，甚至朝用一方，暮易一劑，而無(wú)定見(jiàn)。”[6]強(qiáng)調(diào)為醫(yī)不能精審病情，只知多開(kāi)藥味，包打圍攻，靠?jī)e幸取勝，這不是以藥治人，實(shí)乃以人試藥。明代張景岳[7]認(rèn)為用藥精一者“方為高手”。清代李冠仙[8]42強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者治病，如以鑰開(kāi)鎖”，認(rèn)為“善治病者，只須一藥，即可得救”[8]43。確是閱歷有得之見(jiàn)。方大藥多，圍網(wǎng)狩獵，聚焦不力，而簡(jiǎn)易名方，藥少力專(zhuān)，一箭中的。

以芍藥甘草湯為例，《本草綱目》卷十四引《陳日華經(jīng)驗(yàn)方》用其治消渴引飲：“消渴引飲，白芍藥、甘草等分為末。每用一錢(qián)，水煎服，日三服。鄂渚辛祐之患此九年，服藥止而復(fù)作。蘇樸授此方，服之七日頓愈?！盵9]《慎柔五書(shū)》用其治癉瘧腹痛：“淮安客，年三旬外。季夏患癉瘧，單熱不寒，連日發(fā)于午后，熱躁譫語(yǔ)，至次日天明才退。數(shù)日后，忽腹痛，晝夜無(wú)間，勺水不進(jìn)，呼號(hào)欲絕，遇瘧發(fā)時(shí)即厥去，延醫(yī)治之，投藥皆不效。求余診，脈弦細(xì)而濡。余謂：弦細(xì)為虛為暑，而濡為濕。蓋暑邪為瘧，濕熱乘虛內(nèi)陷而腹痛。用酒炒白芍一兩，炙甘草五分，水煎，調(diào)下天水散五錢(qián)。服后腹痛如失，次日瘧亦不發(fā)?！盵10]《建殊錄》用其治足跟痛：“云州醫(yī)生祝求馬，年可二十。一日忽苦跟痛，如錐刺、如刀刮，不可觸近。眾醫(yī)莫能處方者。有一瘍醫(yī)，以為當(dāng)有膿，刀劈之，亦無(wú)術(shù)矣。于是迎先生診之。腹皮攣急、按之不弛，為芍藥甘草湯飲之。一服痛即已?！盵11]《臨證錄》用其治小兒便秘“名老中醫(yī)楊作楳于1962年間治一男孩，自某醫(yī)院生后數(shù)日尚不大便，于第五六日灌腸后，方開(kāi)始第一次大便，直至半歲，每三日必灌腸一次，否則努掙哭號(hào)，糞便仍不能排出。后來(lái)就診，處以生白芍9g，甘草6g。服至3劑，即可自便。續(xù)服七八劑后，日便一次，且無(wú)努掙表現(xiàn)，至于小便，服藥前后并無(wú)什么改變”[12]。

2.3 名家熟稔，運(yùn)用廣泛 從歷代醫(yī)家著述及其醫(yī)案記載中可以看出，名家熟稔簡(jiǎn)易名方是不言而喻的，他們不僅精通簡(jiǎn)易名方的組方原理，更是身體力行，在臨床上予以廣泛運(yùn)用，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如芍藥甘草湯具酸甘化陰之意，有調(diào)和肝脾之功，達(dá)緩急止痛之效，深受古今名家推崇，上述案例即是佐證。

元代名家朱丹溪對(duì)于簡(jiǎn)易名方的運(yùn)用更是信手拈來(lái)，如《丹溪治法心要·卷八》載：“一人患中風(fēng)，四肢麻木，不知痛癢，乃氣虛也。大劑四君子湯加天麻、麥冬、黃芪、當(dāng)歸。 ”[13]《格致余論·鼓脹論》載：“陳氏年四十余，性嗜酒，大便時(shí)見(jiàn)血，于春間患脹，色黑而腹大，其形如鬼。診其脈數(shù)而澀，重似弱。予以四物湯加黃連、黃芩、木通、白術(shù)、陳皮、濃樸、生甘草，作湯與之，近一年而安。 ”[14]《古今醫(yī)案按·卷六·便濁》載：“一婦年近六十，形肥味濃，中焦不清，積為濁氣，流入膀胱，下注而成白濁。濁氣即是濕痰，用二陳湯加升、柴、蒼白術(shù)四帖，濁減半，覺(jué)胸滿。因升、柴升動(dòng)胃氣，痰阻而滿悶耳，用二陳加炒面、白術(shù)、香附以泄其滿。素?zé)o痰者，升動(dòng)亦不悶也，繼以青黛、樗皮、蛤粉、黃柏、干姜、滑石為末，神曲為丸，服之全安?！盵15]

朱丹溪傳人王綸[16]在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中說(shuō)：“丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰，故用藥之要有三：氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯。久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸?！钡莱隽说は委熾s病的精髓。以上三案中，前案證屬脾胃氣虛，脾主四肢，麻主氣虛，脈絡(luò)郁滯則木而不仁，故以大劑四君子湯健脾益氣，加黃芪益氣升陽(yáng)，當(dāng)歸和血通絡(luò)，天麻養(yǎng)血祛風(fēng)。中案證屬血虛濕熱，嗜酒易致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脈重取弱者，為血虛氣弱之象，故以四物湯補(bǔ)血和血，黃連、黃芩、木通清利濕熱，甘草、白術(shù)健脾益氣。后案證屬濕濁下注，形體肥碩，嗜食厚味，則濕濁內(nèi)生，下注為白濁痰濕，故以二陳湯豁痰化濁，蒼術(shù)燥濕，白術(shù)健脾，神曲消導(dǎo)，香附理氣，先化中焦之痰濕；待病之根源消失，繼以樗皮、黃柏、滑石等清利下焦?jié)駸帷?/p>

簡(jiǎn)易名方原來(lái)的主治病癥可能相對(duì)單一局限，但由于其組方的嚴(yán)謹(jǐn)性和功能的普適性，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的反復(fù)實(shí)踐，其適應(yīng)證不斷拓展，臨床運(yùn)用已十分廣泛。如葛根黃芩黃連湯，原是仲景為表證誤下后，里熱挾表邪下利之證而設(shè)。本方雖藥味少，然藥專(zhuān)力宏，治療下利效果明顯。筆者臨證喜用本方，不管是急性胃腸炎，還是慢性腸功能紊亂導(dǎo)致的大便溏軟者，如有熱象，必首選本方。其實(shí)，臨床運(yùn)用本方，不必局限于《傷寒論》所述病證，可根據(jù)“同病異治”和“異病同治”的原則，舉一反三，推而廣之。曹穎甫[17]在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中說(shuō)：“固知葛根芩連湯惟已經(jīng)化熱者宜之耳。惟其化熱者宜之，而舌苔白腐，唇干目赤，乃無(wú)乎不宜，不惟熱利為然也?！惫P者以為，其說(shuō)甚是。鑒于葛根黃芩黃連湯具有清熱、利濕、解毒、生津、通絡(luò)、舒筋等多種功效，其臨床應(yīng)用更為廣泛?，F(xiàn)代采用葛根黃芩黃連湯治療的病種大大增多，該方應(yīng)用范圍有了新的拓展，如糖尿病[18]、病毒性心肌炎、頸動(dòng)脈粥樣硬化、急性腦梗死、過(guò)敏性紫癜、痤瘡、頭痛、鼻竇炎、口瘡、頸椎病、帶下、前列腺炎、傳染性非典型肺炎、小兒手足口病等，涉及的機(jī)體系統(tǒng)已從消化系統(tǒng)擴(kuò)大到內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等，治療的疾病也納入了皮膚病和傳染病等[19]。

2.4 源自典籍，衍生萬(wàn)千 方劑在中醫(yī)學(xué)這個(gè)巨大的知識(shí)寶庫(kù)中占有重要的地位，是中醫(yī)獨(dú)特的用藥形式，是中醫(yī)學(xué)的理論、方法和用藥經(jīng)驗(yàn)、技巧的集中體現(xiàn)。方劑的文獻(xiàn)資料可謂卷帙浩瀚，從《傷寒論》收錄113首，到明朝《普濟(jì)方》收載61 739首，現(xiàn)今的《中醫(yī)方劑大辭典》更是收錄了96 592首方劑。這些都是歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和智慧的結(jié)晶，有助于后世醫(yī)家領(lǐng)會(huì)中醫(yī)理論、掌握臨證技能。作為中醫(yī)臨床實(shí)踐的重要方法，方劑組方用藥的精準(zhǔn)與否，是能否獲取臨床療效的關(guān)鍵所在。當(dāng)今眾多的方劑資料，求本溯源都來(lái)自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》《太平惠民和劑局方》《丹溪心法》《景岳全書(shū)》等經(jīng)典名著所載之方。這些經(jīng)典名方組方簡(jiǎn)潔，配伍精當(dāng)，療效顯著，是推動(dòng)方劑學(xué)發(fā)展的動(dòng)力源泉。查閱經(jīng)典，筆者發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》十幾首方劑，組成幾乎均在4味藥以下；《傷寒論》中平均每方用藥4.2味，《金匱要略》所載4味及以下中藥組成的方劑有72首，占其方劑總數(shù)的1/3。后世醫(yī)家在這些簡(jiǎn)易名方的基礎(chǔ)上，不斷演繹、化裁，衍生出的方劑眾多。萬(wàn)千方劑，源自本原，可以說(shuō)簡(jiǎn)易名方正是中醫(yī)方劑中的精粹，是臨床組方的基石，是發(fā)揮臨床療效的精兵強(qiáng)將。

如小陷胸湯，后世醫(yī)家在本方的基礎(chǔ)上，衍生出一些化裁方，清代吳鞠通《溫病條辨》中記載，在小陷胸湯中加一味枳實(shí)，名小陷胸加枳實(shí)湯，以增強(qiáng)降氣散結(jié)之力；俞根初《重訂通俗傷寒論》中，在小陷胸湯中加枳實(shí)、生大黃、芒硝，名陷胸承氣湯，治肺伏痰火、腸結(jié)便秘等。又如二陳湯化裁的處方名目繁多，《景岳全書(shū)》的金水六君煎，為本方加熟地、當(dāng)歸，治肺腎虛寒，水泛為痰；《醫(yī)方考》的清氣化痰丸，為本方加杏仁、膽南星、枳實(shí)、黃芩、瓜蔞仁，可清熱宣肺化痰；《醫(yī)學(xué)正傳》的六君子湯，為本方加人參、炒白術(shù)，以增益氣健脾之功；《三因極一病證方論》的溫膽湯，為本方加竹茹、枳實(shí)，主治膽郁痰擾證；《傳信適用方》的導(dǎo)痰方，為本方加天南星、枳實(shí)，功能導(dǎo)痰開(kāi)郁等。

3 臨證運(yùn)用舉隅

陳某某，男，55歲，2009年9月1日初診?；颊?0余年來(lái)，胃脘部反復(fù)隱痛，嘈雜不舒，胃納時(shí)呆時(shí)振，大便時(shí)干時(shí)溏，幾乎用過(guò)所有種類(lèi)的消化科西藥，如質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥、消化酶類(lèi)等，中藥也服用多時(shí)，但胃脘部疼痛時(shí)重時(shí)輕，始終不能停歇。曾行胃鏡檢查多次，可排除胃部惡性腫瘤。診見(jiàn)：患者形體偏瘦，面色黯滯不華，已顯老年斑點(diǎn)，神疲力乏，夜寐欠沉，焦慮多言，大便溏軟，日行2次，納食尚可，晨起時(shí)有惡心，噯氣偶作，自訴心窩口（胃脘部）反復(fù)隱隱作痛，喜溫喜按，但重按則痛甚，稍食胃脘脹悶不適，稍饑則嘈雜不舒，舌體瘦小，邊偏黯，苔薄白微糙少津，脈細(xì)澀。半年前胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴胃竇散在糜爛，病理檢查提示胃竇慢性重度淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌陰性。其他血液化驗(yàn)結(jié)果，提示基本正常。病為胃脘痛，此因久病氣虛，脾胃耗損，氣滯血瘀，寒熱錯(cuò)雜，濕濁未凈所致，法當(dāng)健脾化濕、理氣活血、寒熱并調(diào)、和中止痛，擬簡(jiǎn)易名方百合湯、良附丸、丹參飲等合方加味治之。處方：百合30g，烏藥10g，高良姜5g，制香附10g，紫丹參30g，檀香3g（后下），縮砂仁5g，焦白術(shù)20g，煨木香10g，陳皮10g，制半夏10g，云茯苓20g，懷山藥30g，蘇梗10g，炒酸棗仁30g，浙貝10g。共7劑，每日1劑，加入清水煎煮2次，上下午各1次，飯后1h后服用。囑情緒放松，忌飲酒，飲食避免生冷硬膩、燒烤煎炸和過(guò)辣過(guò)酸過(guò)咸。

2009年9 月8日復(fù)診。服完上方7劑后，患者自覺(jué)精神尚佳，大便轉(zhuǎn)實(shí)，惡心、噯氣消失，胃痛時(shí)止時(shí)作。濕濁已去大半，中焦氣血失調(diào)，仍以前方為主加減，并合簡(jiǎn)易名方芍藥甘草湯。處方：百合30g，烏藥10g，高良姜5g，制香附10g，紫丹參30g，檀香3g（后下），縮砂仁5g，陳皮10g，浙貝10g，煅瓦楞子10g，川楝子10g，莪術(shù)10g，炒麥冬15g，炒白芍30g，炙甘草10g，炒酸棗仁30g。 共7劑，每日1劑，水煎溫服。

2009年9 月16日三診。服上方后，自覺(jué)胃脘隱痛明顯緩解。守原法，上方再進(jìn)7劑。

2009年9 月23日四診。藥后胃脘舒適，夜寐較安，臉露笑意，舌邊仍黯，苔轉(zhuǎn)薄滑，脈細(xì)澀。繼續(xù)理氣活血、調(diào)和脾胃。處方：百合30g，烏藥10g，高良姜5g，制香附10g，紫丹參30g，檀香3g（后下），縮砂仁5g，云茯苓20g，蒲黃10g，佛手片10g，代代花5g，綠梅花5g，玫瑰花5g，神曲15g，炒白扁豆30g，炙甘草10g。 共7劑，水煎溫服，以作善后，痛未再作。

按語(yǔ)：本案患者病程日久，正氣虧虛，脾胃耗損，水濕不化，以致氣滯血瘀，寒熱錯(cuò)雜，兼夾濕濁，出現(xiàn)胃脘隱痛、大便溏軟等癥。處方先后用了百合湯、良附丸、丹參飲、二陳湯、芍藥甘草湯等簡(jiǎn)易名方，百合湯功在養(yǎng)陰行氣止痛，良附丸專(zhuān)注散寒行氣止痛，丹參飲效可活血祛瘀行氣，二陳湯旨在化痰祛濕，芍藥甘草湯意在緩急止痛。諸方合用，共奏活血散瘀、行氣燥濕、散寒止痛之功。藥證相應(yīng)，四診后即痛未再作。

4 結(jié)語(yǔ)

簡(jiǎn)易名方作為中醫(yī)方劑的重要組成部分，有著其獨(dú)特的魅力。在來(lái)源上，簡(jiǎn)易名方源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》《太平惠民和劑局方》《丹溪心法》《景岳全書(shū)》等，均為古代經(jīng)典名著，底蘊(yùn)深厚；在用藥上，配伍十分嚴(yán)謹(jǐn)，并不是簡(jiǎn)單的隨意組合，而是古代名家經(jīng)過(guò)深思熟慮而來(lái)；在功效上，雖然藥味不多，但藥專(zhuān)力宏，一箭中的，功效卓著；在臨床上，備受古今名家推崇，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的反復(fù)實(shí)踐，適應(yīng)的病證有所拓展，運(yùn)用十分廣泛；在化裁上，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)不斷演繹，衍生出眾多方劑。簡(jiǎn)易名方是中醫(yī)藥偉大寶庫(kù)中的瑰寶，其藥物組成精簡(jiǎn)，療效久經(jīng)考驗(yàn)，具有“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)。學(xué)習(xí)研究簡(jiǎn)易名方的臨床運(yùn)用，對(duì)臨床組方有著重要意義，掌握其中的處方思路和用藥特點(diǎn)，可以從中獲取診治疾病的新思維，進(jìn)而提高臨床療效。