醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題及對(duì)策探析

孫桂青

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊261041）

自2009年國(guó)家進(jìn)行新醫(yī)改以來(lái)，為了提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，確保實(shí)現(xiàn)“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”戰(zhàn)略目標(biāo)，國(guó)家出臺(tái)了一系列強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算的指導(dǎo)文件。與此同時(shí)，隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院正處于由簡(jiǎn)單的規(guī)模擴(kuò)張向著精細(xì)化管理發(fā)展的進(jìn)程中，醫(yī)院也逐漸認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理是提高管理效率，有效控制成本，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)的最有力的管理工具。但是，雖然各醫(yī)院在有關(guān)政策的要求下全面預(yù)算管理已經(jīng)基本建立，但是在有些方面還有諸多需改進(jìn)的地方，本文從分析醫(yī)院全面預(yù)算管理中的問題出發(fā)，探析解決這些問題的辦法，以此不斷提高醫(yī)院全面預(yù)算管理的水平。

1.全面預(yù)算管理概述

全面預(yù)算管理是指醫(yī)院以預(yù)算為工具，全面提高醫(yī)院的貨幣、實(shí)物、人力等各種資源的利用效率，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃，并最終完成醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的管理手段。戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)是比較宏觀的概念，在實(shí)際操作時(shí)，需要分解為各年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃，而全面預(yù)算管理正是保證年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)能夠完成的重要抓手。另外，通過預(yù)算，可以合理安排醫(yī)院現(xiàn)有的資源，提高內(nèi)部控制效率，降低成本，保證醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)都可以沿著醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行。與此同時(shí)，全面預(yù)算管理也可以促進(jìn)績(jī)效管理的科學(xué)化和規(guī)范化，以往醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)往往將重點(diǎn)放在業(yè)務(wù)量的提升上，而對(duì)于管理效率提升的方面評(píng)價(jià)較少。通過預(yù)算績(jī)效管理可以有效地彌補(bǔ)以往的績(jī)效評(píng)價(jià)的缺陷，使績(jī)效評(píng)價(jià)更加貼近醫(yī)院的實(shí)際情況，也更利于醫(yī)院年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃和戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.醫(yī)院全面預(yù)算存在的問題及難點(diǎn)

2.1 部分人員預(yù)算相關(guān)知識(shí)掌握不足，并且預(yù)算未能形成全院的意識(shí)

全面預(yù)算管理是全過程的、全業(yè)務(wù)的、全員參與的活動(dòng)過程，是全院的行為，并不是某個(gè)或某幾個(gè)科室的職責(zé)，它需要財(cái)務(wù)、歸口管理部門、臨床醫(yī)技科室等全部科室的共同參與。但一些醫(yī)院，一方面，在編制預(yù)算時(shí)，只有財(cái)務(wù)科或者聯(lián)合歸口管理部門編制，臨床、醫(yī)技等一線科室參與較少，這就導(dǎo)致真正去使用資金的人員未能真正地參與進(jìn)來(lái)，從而導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效果差；另一方面，由于除財(cái)務(wù)科外，其他科室的大多數(shù)人員由于非財(cái)務(wù)專業(yè)出身，相關(guān)預(yù)算管理知識(shí)儲(chǔ)備不足，這也導(dǎo)致預(yù)算編制、執(zhí)行等過程中，由于專業(yè)知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致操作不規(guī)范，預(yù)算管理水平相對(duì)較低。另外，一些人員對(duì)預(yù)算的認(rèn)識(shí)不足，錯(cuò)誤地將預(yù)算理解為對(duì)自己的一種束縛，而沒有將其真正作為提升管理效能的工具。

2.2 預(yù)算編制方法單一，未能根據(jù)不同情況采取更加合適的預(yù)算編制方法

預(yù)算編制的方法主要有固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等，當(dāng)前醫(yī)院主要采用增量預(yù)算的方法進(jìn)行編制，以往年的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，然后根據(jù)預(yù)計(jì)的當(dāng)年的發(fā)展目標(biāo)，并參照國(guó)家相關(guān)政策調(diào)整后進(jìn)行編制。采取這種方式編制優(yōu)點(diǎn)是編制操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并且編制的預(yù)算既參考了之前年度的數(shù)據(jù)，也對(duì)未來(lái)的發(fā)展有了一定的考慮。但是，這種編制方法，不會(huì)發(fā)現(xiàn)之前預(yù)算不合理的地方，使之前年度存在的預(yù)算漏洞一直存在，容易形成思維定勢(shì)，從而造成預(yù)算資金的浪費(fèi)，一定程度了降低了預(yù)算編制的科學(xué)性。實(shí)際上，醫(yī)院科室發(fā)展的情況不盡相同，這種類似一刀切的方式，并不能保證將資金可以用到對(duì)醫(yī)院發(fā)展最有利的地方。

2.3 預(yù)算績(jī)效管理未建立，或者是流于形式

在預(yù)算編制完成后，對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程的控制和執(zhí)行結(jié)果的評(píng)價(jià)將成為預(yù)算管理的重點(diǎn)，因?yàn)閳?zhí)行過程的好壞直接決定著預(yù)算的成效。與此同時(shí)，預(yù)算結(jié)果的績(jī)效評(píng)價(jià)是總結(jié)、提高以及改錯(cuò)、提升的重要工具。然而，當(dāng)前一些醫(yī)院往往注重預(yù)算的編制的管理和預(yù)算執(zhí)行過程的控制，而疏于預(yù)算管理的績(jī)效評(píng)價(jià)。與此同時(shí)，一些醫(yī)院雖然已經(jīng)建立了預(yù)算管理評(píng)價(jià)制度，但往往停留在制度建設(shè)上，沒有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化，也未將績(jī)效與預(yù)算執(zhí)行的情況匹配，并且尚未與績(jī)效等掛鉤。在這種情況下，一方面由于預(yù)算執(zhí)行的好壞并未與個(gè)人或科室的利益相掛鉤，這就導(dǎo)致執(zhí)行人員對(duì)于預(yù)算執(zhí)行情況不夠重視，為了應(yīng)付預(yù)算，而采取不合理的手段，執(zhí)行時(shí)容易導(dǎo)致臨時(shí)抱佛腳，浮于形式的情況；另一方面，對(duì)于真正將預(yù)算作為一種自我提升工具而且認(rèn)真執(zhí)行預(yù)算的人來(lái)說(shuō)，由于積極性未能得到應(yīng)有的結(jié)果，從而削弱了這部分人工作的積極性，從而不利于預(yù)算管理提升。

2.4 信息化建設(shè)水平落后，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的提取不細(xì)

一個(gè)高水平的管理離不開一個(gè)高水平的信息化建設(shè)，現(xiàn)在社會(huì)處于大數(shù)據(jù)時(shí)代，沒有完善的信息化作為支撐，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)就難以已提取，細(xì)化數(shù)據(jù)也無(wú)法取得，也就談不上精細(xì)化的管理，從而也無(wú)法針對(duì)性地對(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展好壞進(jìn)行評(píng)價(jià)和管理。對(duì)于預(yù)算管理也是如此，預(yù)算的編制需要各科室詳細(xì)的數(shù)據(jù)，預(yù)算執(zhí)行過程的控制也需要實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)作為支撐，而預(yù)算的評(píng)價(jià)也往往需要詳細(xì)數(shù)據(jù)的抓取。從一定意義上講，只有通過高水平的信息化水平才能真正做到精細(xì)化的預(yù)算，從而提高預(yù)算管理的水平。而當(dāng)前，一些醫(yī)院對(duì)于信息化建設(shè)還存著一些問題，一方面雖然已安裝了預(yù)算管理軟件，但是軟件只作為財(cái)務(wù)部門作為記賬或者是上報(bào)數(shù)據(jù)的工具，歸口管理部門和臨床、醫(yī)技科室利用率低，這就導(dǎo)致真正執(zhí)行預(yù)算的人員對(duì)于預(yù)算的認(rèn)識(shí)不足，在執(zhí)行預(yù)算時(shí)，由于信息的缺失，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行水平較低；另一方面，也存在著醫(yī)院各部門各自為政，各自安裝相應(yīng)的軟件，相關(guān)數(shù)據(jù)形成數(shù)據(jù)孤島，未形成信息共享平臺(tái)，不能形成全院的信息數(shù)據(jù)，這導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行情況無(wú)法提供相應(yīng)修正數(shù)據(jù)，從而造成了預(yù)算執(zhí)行的偏差，容易造成資金的浪費(fèi)，也為相關(guān)部門增加管理的難度。

3.對(duì)策建議

3.1 提高預(yù)算管理人員管理水平，形成全員預(yù)算管理意識(shí)

一個(gè)火車跑得快不快全靠火車頭的帶動(dòng)，所以醫(yī)院院級(jí)管理層對(duì)預(yù)算管理的意識(shí)對(duì)于預(yù)算管理的成效至關(guān)重要，一方面國(guó)家層面先后出臺(tái)了《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》等支撐預(yù)算管理的指導(dǎo)建議，有力地提高了管理層對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，另一方面，面對(duì)新醫(yī)改的進(jìn)程，管理層也迫切需要醫(yī)院提升醫(yī)院的管理效能，降低成本，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，預(yù)算管理中可以從這兩個(gè)方面出發(fā)，使管理者快速對(duì)預(yù)算管理的重視。另外，作為預(yù)算管理的執(zhí)行者，一方面醫(yī)院可以通過不斷提高自身的學(xué)習(xí)能力，提高預(yù)算管理水平；另一方面，醫(yī)院可以開展這方面的學(xué)習(xí)，例如定期請(qǐng)預(yù)算管理方面的專家進(jìn)行培訓(xùn)，也可以組織相關(guān)人員到預(yù)算管理方面做得比較好的醫(yī)院、企業(yè)學(xué)習(xí)，不斷提高預(yù)算管理者的素質(zhì)。另外，在編制預(yù)算時(shí)，要充分聽取業(yè)務(wù)一線人員的建議，注重聆聽以往預(yù)算編制中存在的問題，認(rèn)真分析這些問題存在的原因，結(jié)合預(yù)算管理的相關(guān)要求，對(duì)于那些利于預(yù)算管理科學(xué)化的建議，在以后預(yù)算編制時(shí)進(jìn)行充分的考慮，從而使預(yù)算編制更加貼合實(shí)際，也更利于達(dá)成全院的預(yù)算管理意識(shí)，從而保證預(yù)算執(zhí)行的效率。

3.2 提高預(yù)算編制的科學(xué)性，提高預(yù)算編制水平

在預(yù)算編制時(shí)，充分認(rèn)識(shí)到增量預(yù)算的缺陷，根據(jù)各種業(yè)務(wù)的不同情況，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和當(dāng)年的經(jīng)營(yíng)計(jì)劃，更重點(diǎn)地考慮醫(yī)院臨床開展業(yè)務(wù)的實(shí)際，優(yōu)先考慮跟戰(zhàn)略目標(biāo)比較貼近的業(yè)務(wù)，注意壓減效能比較低的業(yè)務(wù)，因地制宜地安排預(yù)算資金，盡可能地將有限的資金發(fā)揮最大的效能。在執(zhí)行時(shí)，可以以增量預(yù)算為編制的基礎(chǔ)，同時(shí)，可以結(jié)合相關(guān)的行業(yè)的數(shù)據(jù)，對(duì)比費(fèi)用不合理的預(yù)算，采取零基預(yù)算等相應(yīng)更為合適的預(yù)算編制方法，對(duì)不同的業(yè)務(wù)采取不同的預(yù)算編制方法，因地適宜，科學(xué)的編制預(yù)算。與此同時(shí)，注意預(yù)算編制的廣度和深度，在注意將全部業(yè)務(wù)都納入預(yù)算管理的體系中的同時(shí)，盡量將預(yù)算根據(jù)各部門的職責(zé)進(jìn)行細(xì)化，保證預(yù)算全面性的同時(shí)，落實(shí)各部門的職責(zé)，使各部門認(rèn)同預(yù)算，也相應(yīng)地落實(shí)各部門的職責(zé)，只有這樣才能使各職責(zé)部門更具有積極性，也更利于職責(zé)的明確，從而也為以后預(yù)算績(jī)效管理奠定了基礎(chǔ)。

3.3 建立完善的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣

完善的預(yù)算管理不是一蹴而就的，它需要在對(duì)每年的預(yù)算執(zhí)行情況充分評(píng)估的基礎(chǔ)上逐步提高，而預(yù)算管理績(jī)效評(píng)價(jià)在這其中起著非常關(guān)鍵的作用。一方面醫(yī)院需要根據(jù)各業(yè)務(wù)的特點(diǎn)建立相應(yīng)的預(yù)警和評(píng)價(jià)體系，可以定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)；另一方面，預(yù)算決算時(shí)需要獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，將責(zé)任落實(shí)到科室和個(gè)人，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰措施，與績(jī)效等掛鉤，提高相關(guān)的人員的積極性的同時(shí)，也促使執(zhí)行不好的相關(guān)人員改正錯(cuò)誤，提高預(yù)算管理的意識(shí)。與此同時(shí)，在預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，充分考慮相關(guān)費(fèi)用的支出標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于國(guó)家有嚴(yán)格費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目要重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目要重點(diǎn)進(jìn)行考慮。突出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的側(cè)重點(diǎn)，針對(duì)費(fèi)用控制的難易程度，在績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)也要有所體現(xiàn)，最終實(shí)現(xiàn)全部預(yù)算有績(jī)效評(píng)價(jià)，績(jī)效評(píng)價(jià)有重點(diǎn)。

3.4 建立完善的預(yù)算管理信息化系統(tǒng)

信息化建設(shè)過程中，首先要保證全院一盤棋，統(tǒng)籌考慮與現(xiàn)有軟件的數(shù)據(jù)對(duì)接，保證能夠可以建立相應(yīng)的詳細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的同時(shí)，打破信息孤島，使全院信息可以共融共同。與此同時(shí)，預(yù)算管理者要多聆聽執(zhí)行科室的建議，學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)，從而形成更貼合實(shí)際的預(yù)算評(píng)價(jià)指標(biāo)，并鑲嵌到信息系統(tǒng)中，不求一步完善，但求持續(xù)提高。

建立完善的預(yù)算管理體系，離不開信息化的支撐，但最重要的一點(diǎn)是要從實(shí)際出發(fā)，貼合各業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，找出難點(diǎn)和問題，逐步提高，持續(xù)改善。與此同時(shí)，改變以往將預(yù)算管理狹隘地認(rèn)為是一種約束的認(rèn)識(shí)，真正將預(yù)算管理作為科室提升運(yùn)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的有力工具，相信經(jīng)過一年一年的努力，經(jīng)過一次一次的持續(xù)改善，最終可以建立與醫(yī)院實(shí)際相適應(yīng)的完善的預(yù)算管理體系。