心理問題及其干預(yù)對(duì)消化道疾病的作用

劉庭瑋,王春媚,慈軼宏,劉 珺,祁興順

劉庭瑋,王春媚,祁興順,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科 遼寧省沈陽市110840

劉庭瑋,王春媚,錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧省錦州市 121001

慈軼宏,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院精神心理科 遼寧省沈陽市 110016

劉珺,中國人民解放軍32684部隊(duì)軍事共同教研室 遼寧省沈陽市110000

0 引言

當(dāng)前,全球的心理健康問題較為突出,全世界約有4.5億人處于心理亞健康狀態(tài),1/4家庭中至少有一個(gè)家庭成員正面臨著心理問題[1].心理因素通過腦腸軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸等調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致消化道疾病的發(fā)生發(fā)展[2],涉及的疾病主要包括胃食管反流病[3]、腸易激綜合征[4]、消化性潰瘍[5]、炎癥性腸病[6]以及消化道腫瘤[7]等.相應(yīng)地,心理干預(yù)作為一種輔助治療措施,可顯著提高消化道疾病的治療效果.本文就心理問題及其干預(yù)對(duì)消化性潰瘍、炎癥性腸病、胃食管反流病、消化道腫瘤和腸易激綜合征的作用作一綜述.

1 心理問題及其干預(yù)與胃食管反流病

胃食管反流病主要是指上消化道內(nèi)的內(nèi)容物反流到食管的一種臨床常見疾病,可引起反酸、燒心等癥狀[8].胃食管反流病的患病率在不同國家或地區(qū)差異較大[9].在北美胃食管反流病的患病率為18.1%-27.8%[10],在韓國約為3.5%[11],在日本約為6.6%[12].胃食管反流病的病因與誘因越來越受到關(guān)注.其中,心理問題作為可能的影響因素之一,與胃食管反流病有著密不可分的關(guān)系.

心理問題與胃食管反流病癥狀的嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性,Naliboff等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)縱向研究探討了心理壓力對(duì)燒心癥狀的影響.結(jié)果表明,在過去的6 mo中存在持續(xù)生活壓力可預(yù)測(cè)未來4 mo胃灼熱癥狀將會(huì)顯著加劇.Kessing等[14]納入225例胃食管反流病患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,受試者接受24 h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè),并使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)評(píng)估焦慮和抑郁狀態(tài).該研究認(rèn)為,在胃食管反流病患者中,焦慮程度與胸骨后疼痛和燒心嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.05).除了心理因素可影響胃食管反流病嚴(yán)重程度之外,胃食管反流病也能影響患者的心理狀態(tài).Okuyama等[15]發(fā)現(xiàn),胃食管反流病患者睡眠障礙患病率顯著高于對(duì)照組(35.9%vs14.7%),并且HADS評(píng)分更高,焦慮和抑郁的發(fā)生率也更高.這些研究均表明心理問題與胃食管反流病之間相互促進(jìn).國內(nèi)的潘莉萍等納入了62例胃食管反流病患者,分配至心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療組和常規(guī)治療組,治療前兩組基線特征無顯著差異;治療后,心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療組的焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)分均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05),生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷中的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)功能評(píng)分和總分均顯著高于常規(guī)治療組(P<0.01)[16].研究發(fā)現(xiàn),心理干預(yù)不僅可以改善胃食管反流病患者的心理狀態(tài),還可以提高生活質(zhì)量.認(rèn)知心理治療是該研究采用的最主要的心理干預(yù)措施,其需要醫(yī)患雙方共同探討患者負(fù)面情緒的來源,進(jìn)而糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知,同時(shí)強(qiáng)化患者的積極治療態(tài)度,以提高療效并建立良好的醫(yī)患關(guān)系[17].

2 心理問題及其干預(yù)與腸易激綜合征

腸易激綜合征是一種常見的功能性腸病[18],以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀,伴隨排便習(xí)慣改變,并且通過臨床常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病[19].全世界成人腸易激綜合征患病率約為10%-20%[20].在我國的不同城市,患病率存在差異[21].據(jù)統(tǒng)計(jì),北京市腸易激綜合征患病率約為7.26%[22],廣東省約為11.5%[23].其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前被認(rèn)為是生物、心理和社會(huì)在多層次上相互作用的結(jié)果.近年來,心理因素已成為腸易激綜合征機(jī)制研究的熱門關(guān)注點(diǎn),或?qū)?duì)疾病的防治提供新思路.

心理問題在腸易激綜合征患者中相當(dāng)普遍,兩者之間存在雙向作用.Lee等[4]的一項(xiàng)基于社區(qū)的橫斷面研究納入了2005名15-18周歲的青少年,探討了腸易激綜合征和廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder,GAD)的相關(guān)性.結(jié)果顯示,腸易激綜合征患者的GAD患病率是無腸易激綜合征受試者的5倍 [比值比(odds ratio,OR):5.84,P<0.001];GAD患者的腸易激綜合征患病率是無GAD受試者的4.7倍[4].Mikocka-Walus等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究納入了34例腸易激綜合征患者并評(píng)估其心理狀態(tài).結(jié)果發(fā)現(xiàn),該人群中抑郁癥患病率為15%.我國的劉亮等進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究評(píng)估了臨床科室護(hù)士心理障礙與腸易激綜合征的相關(guān)性.中國護(hù)士群體腸易激綜合征的患病率為17.4%,這些患有腸易激綜合征的護(hù)士的癥狀自評(píng)量表評(píng)分顯著高于無腸易激綜合征的護(hù)士(P<0.001),由此認(rèn)為心理因素可能是導(dǎo)致腸易激綜合征的原因[25].2019年,Zamani等[26]的一項(xiàng)薈萃分析共鑒定了73篇相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)腸易激綜合征患者的焦慮癥患病率為39.1% [95%置信區(qū)間(confidence interval,CI):32.4-45.8]、抑郁癥患病率為28.8% (95%CI:23.6-34),腸易激綜合征患者焦慮或抑郁的概率是健康受試者的3.04倍(95%CI:2.37-3.91).可見焦慮癥和抑郁癥是腸易激綜合征患者常見的共病,它們有相互交織的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn).心理干預(yù)可能為腸易激綜合征患者提供了一種替代或輔助治療的新思路.Ford等[27]于2019年發(fā)表的薈萃分析共納入17項(xiàng)研究,旨在比較抗抑郁藥與安慰劑治療腸易激綜合征的療效.與安慰劑相比,抗抑郁藥治療腸易激綜合征的無效率顯著更低[危險(xiǎn)比(risk ratio,RR):0.66,95%CI:0.57-0.76],且可有效減輕腸易激綜合征患者的癥狀.臨床應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)、藥理機(jī)制最明確的是三環(huán)類抗抑郁藥,代表藥物有丙咪嗪、氯米帕明.其能夠阻滯腎上腺素及5-羥色胺的再攝取,使突觸間隙中這兩種遞質(zhì)的含量增高,從而產(chǎn)生抗抑郁的作用.另外,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是一種新型抗抑郁藥,代表藥物有氟西汀、帕羅西汀[28].臨床醫(yī)生在診治抑郁與腸易激綜合征共病的患者時(shí),可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上積極聯(lián)合抗抑郁藥物以增加療效.

3 心理問題及其干預(yù)與消化性潰瘍

消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下,黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)并壞死、脫落、形成潰瘍,潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深.病變可發(fā)生于食管、胃或十二指腸,也可發(fā)生于胃空腸吻合口附近或含有胃黏膜的麥克爾憩室內(nèi),其中以胃、十二指腸最為常見[29,30].作為全球高發(fā)疾病,消化性潰瘍的總體人群患病率為5%-10%、年發(fā)病率為0.1%-0.3%[3,31].它不僅可以導(dǎo)致腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀,還可以造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,如出血、穿孔、梗阻、癌變等[29].在1982年發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌之前,心理因素就已經(jīng)被認(rèn)為是消化性潰瘍最重要的危險(xiǎn)因素之一[32-34].

心理問題與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān).Deding等[5]比較了不同心理壓力下消化性潰瘍的發(fā)病率.結(jié)果顯示,心理壓力最低組消化性潰瘍的發(fā)病率約為0.4%,而心理壓力最高組的發(fā)病率約為1.2%,心理壓力最高組消化性潰瘍的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加了2.2倍[風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR):2.24,95%CI:1.16-4.35].Goodwin等[35]探索了不同心理狀態(tài)與消化性潰瘍之間的關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn),情緒與消化性潰瘍發(fā)生率增加有關(guān),其中廣泛性焦慮癥(OR:3.43)與消化性潰瘍的相關(guān)性最強(qiáng),其次是驚恐障礙(OR:3.11)和雙相情感障礙(OR:2.91).研究還發(fā)現(xiàn),吸煙和飲酒在心理問題與消化性潰瘍兩者關(guān)系中起著重要作用.心理干預(yù)對(duì)消化性潰瘍的防治發(fā)揮著重要作用[36].國內(nèi)的梁君銘等將80例消化性潰瘍患者按1:1分配至心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療組和單獨(dú)藥物治療組,旨在評(píng)價(jià)兩組的療效差異.心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療組與單獨(dú)藥物治療組的總有效率分別為95%和80%,不良反應(yīng)率分別為5%和20%.該研究證實(shí)了心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療消化性潰瘍的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療的療效[37].呼吸放松療法是該研究運(yùn)用的主要心理干預(yù)措施,以腹式呼吸放松為主要方式,改善患者心理狀態(tài).具體步驟包括:囑患者在情緒煩躁時(shí),閉目端坐,用鼻吸氣、用嘴呼氣,深吸氣后閉氣約4秒,再緩慢呼氣,感受胸部到腹部的依次下陷,持續(xù)約8秒,通過放松肌肉將放松感擴(kuò)散到全身[38].

4 心理問題及其干預(yù)與炎癥性腸病

炎癥性腸病是一種緩解與復(fù)發(fā)交替發(fā)生的慢性非特異性疾病,主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎[39].臨床表現(xiàn)為黏液膿血便、腹痛、腹瀉、瘺管及腸道外病變等[40].21世紀(jì)以來全球炎癥性腸病發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[41].隨著對(duì)腦腸軸研究的深入,越來越多的專家認(rèn)為心理因素可能促進(jìn)炎癥性腸病的發(fā)生發(fā)展[42];同時(shí),炎癥性腸病也對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生影響[43].

不同的精神心理問題在炎癥性腸病進(jìn)展的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用.Mikocka-Walus等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)歷時(shí)9年的隊(duì)列研究納入了2007例炎癥性腸病患者,旨在探討抑郁和焦慮癥狀與炎癥性腸病復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián).結(jié)果提示,抑郁癥狀與克羅恩病(P=0.0007)和潰瘍性結(jié)腸炎(P=0.005)的復(fù)發(fā)都具有顯著相關(guān)性;焦慮癥狀與克羅恩病(P=0.0014)的復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性.Kochar等[44]完成的一項(xiàng)隊(duì)列研究探討了抑郁癥對(duì)炎癥性腸病的影響,隨訪發(fā)現(xiàn),與普通患者相比,患有抑郁癥的克羅恩病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高(RR:2.3,95%CI:1.9-2.8),手術(shù)或住院風(fēng)險(xiǎn)更高(RR:1.3,95%CI:1.1-1.6);患有抑郁癥的潰瘍性結(jié)腸炎患者的手術(shù)或住院風(fēng)險(xiǎn)更高(RR:1.3,95%CI:1.1-1.5).Mardini等[45]進(jìn)行了一項(xiàng)為期兩年的前瞻性研究,該研究使用貝克抑郁自評(píng)量表(beck depression inventory,BDI)和貝克焦慮自評(píng)量表(beck anxiety inventory,BAI)評(píng)估患者的心理狀態(tài),用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn’s disease activity index,CDAI)評(píng)估患者的疾病活動(dòng)性,旨在探討不同心理狀態(tài)與克羅恩病活動(dòng)性之間的關(guān)系.結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)過8-12 wk的隨訪,BDI分?jǐn)?shù)每增加一個(gè)單位,CDAI分?jǐn)?shù)大約增加6個(gè)單位(P=0.0004);BAI分?jǐn)?shù)每增加一個(gè)單位,CDAI分?jǐn)?shù)大約增加2.4個(gè)單位(P=0.02).結(jié)果表明,抑郁狀態(tài)與焦慮狀態(tài)都與克羅恩病的活動(dòng)性顯著相關(guān),且抑郁狀態(tài)的相關(guān)性更強(qiáng).因此,對(duì)炎癥性腸病患者進(jìn)行心理問題篩查并及時(shí)干預(yù),可能有助于降低疾病活動(dòng)性及復(fù)發(fā)率.Knowles等[46]鑒定了16項(xiàng)研究分析心理干預(yù)對(duì)炎癥性腸病患者的作用,其中5項(xiàng)壓力管理、4項(xiàng)心理動(dòng)力學(xué)管理、5項(xiàng)認(rèn)知行為治療和2項(xiàng)催眠療法.這些心理干預(yù)方式對(duì)患者精神健康和生活質(zhì)量均有益.催眠療法由催眠治療經(jīng)驗(yàn)豐富的精神心理科醫(yī)生進(jìn)行,每次治療30-45分鐘,每周2次,治療前詳細(xì)了解患者病史、主要癥狀以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等,并向患者介紹催眠原理、技巧和如何獲得最佳療效等知識(shí)[47].這對(duì)降低患者病痛感知、減輕因病產(chǎn)生的不良情緒有著積極的作用.

5 心理問題及其干預(yù)與消化道腫瘤

常見的消化道腫瘤包括食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌等.胃癌是最常見的消化道腫瘤,發(fā)病率排在所有惡性腫瘤的第5位[48],我國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家,胃癌患者5年存活率為27.4%[49].我國也是食管癌發(fā)病大國,新發(fā)和死亡患者都占全球的55%左右,位居世界第一[50].此外,2015年,中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例38.8萬例,死亡病例18.7萬例[51].可見我國消化道腫瘤的防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻,對(duì)腫瘤患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)可改善心理狀態(tài),提高治療效果.

消化道腫瘤患者在軀體和精神上受到雙重折磨,極易發(fā)生心理問題.Hellstadius等[7]的一項(xiàng)隊(duì)列研究納入了401例食管癌患者,探討其術(shù)后6 mo和5 mo的情緒變化.結(jié)果提示,6 mo后,在401例患者中,有49%的患者發(fā)生緊張情緒,61%發(fā)生焦慮情緒,62%發(fā)生煩躁情緒,63%發(fā)生抑郁情緒.有140例患者完成了5年的隨訪,其中有39%的患者發(fā)生緊張情緒,49%發(fā)生焦慮情緒,45%發(fā)生煩躁情緒,52%發(fā)生抑郁情緒.Hefner等[52]評(píng)估了58例結(jié)直腸癌患者的心理狀態(tài).結(jié)果表明,該人群心理失調(diào)的發(fā)生率為36%.這些心理問題使消化道腫瘤患者的生存質(zhì)量下降.國內(nèi)的張曉丹等前瞻性研究了60例原發(fā)性食管癌患者,隨機(jī)分為兩組,觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用健康教育、心理支持、壓力管理等,對(duì)照組采用常規(guī)治療.分別在術(shù)前和術(shù)后第1、4和24 wk評(píng)估兩組心理狀態(tài),統(tǒng)計(jì)住院期間的醫(yī)療費(fèi)用,分析患者對(duì)醫(yī)院的滿意程度,并隨訪患者生存狀態(tài).所有患者心理問卷評(píng)分在術(shù)前均高于普通人群,觀察組心理評(píng)分在術(shù)后第1、4和24 wk均低于對(duì)照組,住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組,對(duì)醫(yī)院滿意程度更高(P<0.05)[53],但兩組的生存率無顯著差異.本研究中心理支持運(yùn)用的音樂療法因其易執(zhí)行、成本低的特點(diǎn)在臨床較常用,其中冥想音樂、舒緩音樂等音樂類型對(duì)改善患者不良心理狀態(tài)有著積極作用[54],增加了患者的治療滿意度.

6 結(jié)論

綜上,心理問題與消化道疾病之間有著密切的聯(lián)系;在治療消化道疾病時(shí),臨床醫(yī)師若能掌握必要的精神心理學(xué)知識(shí),關(guān)注病人的心理變化并給予正確干預(yù)對(duì)疾病的防治都將具有積極意義.常用的心理干預(yù)措施包括認(rèn)知心理治療、呼吸放松療法、音樂療法、催眠療法和心理藥物治療等.臨床實(shí)踐中,應(yīng)依據(jù)消化道疾病患者的心理狀態(tài)選擇個(gè)體化治療方案.