高度近視并發(fā)癥的研究進展

嚴夢南 燕振國 楊磊

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州華廈眼科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.西安國際醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710000

隨著近視發(fā)病率的不斷提高，近視人口急劇增長，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，近視已經(jīng)成為我國的公共衛(wèi)生問題。由于用眼習(xí)慣的不同，近視發(fā)病率在不同地區(qū)、不同種族、不同年齡段不盡相同。香港學(xué)齡前兒童的近視患病率為18.3%，學(xué)齡兒童為61.5%［1］；中國六省市調(diào)查結(jié)果顯示，中小學(xué)生近視患病率為55.7%，明顯高于白種人等其他民族［2］；上海大學(xué)生的近視患病率為95.5%［3］；湘潭市中小學(xué)生近視流行病學(xué)調(diào)查顯示，小學(xué)生近視患病率為44.1%，初中生為71.3%［4］；華東地區(qū)近視流行病學(xué)調(diào)查顯示，近視患病率隨年級呈非線性增長，由幼兒園12%的患病率增長至高中約 90%［5］；2019 年，我國衛(wèi)健委發(fā)布，2018年我國兒童和青少年總體近視率為53.6%，其中高三年級學(xué)生尤為嚴重，高度近視率達到了21.9%［6］；預(yù)計到2050 年，全球?qū)⒂幸话肴丝诮?，十分之一人口高度近視?］?？傮w上看，近視患病率在我國呈不斷上升且呈低齡化趨勢，已經(jīng)成為我國兒童及青少年視力受損的主要原因之一。同時，高度近視（high myopia，HM）的發(fā)病率也隨之提高，由此帶來的眼底病理改變甚至致盲風(fēng)險也令人擔(dān)憂［8］。因此，本文就HM 的并發(fā)癥進行綜述。

1 HM 與青光眼

青光眼的主要危險因素是病理性眼壓升高，研究發(fā)現(xiàn)，輕度近視（14.4mmHg，95%CI 14.2~14.5mmHg）、中度近視（14.7mmHg，95%CI 14.4~15.0mmHg）和 HM（14.7mmHg，95%CI14.3~15.2mmHg）的平均眼壓明顯高于正視眼（14.0mmHg，95%CI 13.9~14.1mmHg），且近視眼的青光眼診斷率遠高于正視眼［9］。大量調(diào)查研究顯示，相對于正視眼，近視患者的青光眼發(fā)病更高［10，11］。此外，HM 眼易患青光眼的危險因素還有視盤傾斜和旋轉(zhuǎn)，Li 等［12］通過對 890 名 HM 患者的研究發(fā)現(xiàn)，β 區(qū)乳頭周圍萎縮、視盤旋轉(zhuǎn)、視盤傾斜的比例分別為92.8%、48.3%、81.2%。且近視程度越高，視盤傾斜程度越大。光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查發(fā)現(xiàn)，HM 患者的神經(jīng)纖維層厚度明顯低于正常視力者，且隨著近視度數(shù)的增加，平均神經(jīng)纖維層厚度降低［13］。HM 患者的篩板傾斜也是其易患青光眼的原因之一［14］。HM 因眼軸長、眼壓高、神經(jīng)纖維層厚度變薄等原因，成為原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）的獨立影響因素［15］。HM 與青光眼關(guān)系緊密，臨床工作中對HM 的青光眼前期加以重視和監(jiān)測，疾病早期進行干預(yù)，避免延誤診治。

2 HM 與脈絡(luò)膜萎縮

在HM 中，眼軸長、年齡大、屈光度數(shù)高等原因都可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變?。?6］。HM 的首發(fā)眼底表現(xiàn)為豹紋狀改變，是由于脈絡(luò)膜萎縮變薄，脈絡(luò)膜血管透見所致，是近視眼的共同特征，是視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜改變的重要臨床指標(biāo)［17］，而彌漫型脈絡(luò)膜萎縮是最常見的眼底病變［18］。邵伊潤等［19］發(fā)現(xiàn)，與正常眼相比，HM 患者視網(wǎng)膜中心凹血流密度、淺層、深層血流密度均降低。脈絡(luò)膜灌注減少，出現(xiàn)營養(yǎng)和循環(huán)障礙，眼底可呈現(xiàn)出一系列的改變。根據(jù)眼底病變的嚴重程度，國際上把近視性黃斑病變分為5 類：無近視視網(wǎng)膜退行性變（0 類）、豹紋狀眼底（1 類）、彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮（2 類）、斑片狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮（3 類）和黃斑萎縮（4 類）［20］。Hayashi K 等［21］對 429 例（806 眼）HM 的患者進行了平均12 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，初診時豹紋狀眼底、漆裂紋、斑片狀萎縮和彌漫性萎縮會慢慢發(fā)展為脈絡(luò)膜新生血管（CNV），CNV 患者出現(xiàn)黃斑萎縮。這種病變通常是雙眼的、不可逆的、持續(xù)進展的，均會導(dǎo)致患者明顯視力下降，生活質(zhì)量降低。

3 HM 與視網(wǎng)膜劈裂

視網(wǎng)膜劈裂是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間形成空隙，可為一個或多個。發(fā)生在黃斑中心凹處的劈裂稱為近視性中心凹劈裂（myopic foveoschisis，MF），也稱黃斑劈裂，對視力影響極大，逐漸成為HM 眼視力喪失的主要原因之一。視網(wǎng)膜劈裂一詞是由Takano 和Kishi 于1999 年提出的，用來描述HM 和后鞏膜葡萄腫患者黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)層的分裂。研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜劈裂是HM合并后鞏膜葡萄腫的常見特征［22］。隨著年齡增長及屈光度增加，近視眼眼軸逐漸延長，導(dǎo)致玻璃體牽拉力的異常發(fā)展和隨后的異常玻璃體后脫離，加上鞏膜的不斷擴張和成纖維細胞增殖，從而使視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層分裂和視網(wǎng)膜光感受器脫離［23］。視網(wǎng)膜劈裂進展緩慢，且研究表明，除無近視視網(wǎng)膜退行性變未見視網(wǎng)膜劈裂，其余各期均可見到，以彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮合并劈裂最多，劈裂分型與近視性黃斑病變的嚴重程度并不一致［24］。患者常常因為沒有明顯的癥狀而未及時就診，從而引起疾病進展，導(dǎo)致嚴重的中心視力喪失。目前沒有較好的治療方法，因此HM 患者建議定期行眼底照相、OCT 檢查隨訪。

4 HM 與CNV

CNV 是一種威脅視力的HM 并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，對25 名HM 患者（27 只眼）進行了長達10 年隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，患者最佳矯正視力不斷下降，發(fā)病10 年后，幾乎所有患者（96.3%）的視力均小于或等于 0.1［25］。近視眼 CNV 的發(fā)病機制尚不清楚。HM 并發(fā)CNV 患者的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度低于沒有CNV者，且與眼軸長度呈負相關(guān)［26］。脈絡(luò)膜毛細血管豐富，血容量大，血管口徑粗，管壁薄，保證視網(wǎng)膜的營養(yǎng)和代謝廢物的集散。HM 患者由于眼軸長、眼壓高、脈絡(luò)膜萎縮等原因，導(dǎo)致脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙，缺血缺氧的環(huán)境，有利于新生血管的形成，此外色素上皮層-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細血管壁撕裂及組織修復(fù)形成漆樣裂紋，為新生血管由脈絡(luò)膜進入視網(wǎng)膜提供了組織間隙［26，27］。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作為一種血管生成和血管通透性因子，在近視性CNV 中具有潛在的作用。Otani A 等在手術(shù)摘除的CNV 膜中運用免疫組織化學(xué)法檢測VEGF，發(fā)現(xiàn)其含量上調(diào)［28］。Wakabayashi T 等［29］通過檢測房水中的VEGF 濃度發(fā)現(xiàn)，HM 眼中有近視性CNV 患者的VEGF濃度顯著高于無近視性CNV 患者，VEGF 濃度與近視性CNV 的存在呈顯著正相關(guān)等。當(dāng)發(fā)生CNV 時，可行抗VEGF 治療消退新生血管，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，減輕CNV 滲漏，效果顯著［30］。長期漸進性且穩(wěn)定的視力下降可能是近視性CNV 的一個特征，防止近視性CNV 的進展以維持長期穩(wěn)定的視力是至關(guān)重要的。

5 HM 與后鞏膜葡萄腫

后鞏膜葡萄腫是眼底后極部局限性凸起，被認為是HM 及病理性近視的標(biāo)志。組織學(xué)特征是從葡萄腫邊緣開始相對突然的鞏膜變薄，明顯的鞏膜膠原纖維排列紊亂和明顯的脈絡(luò)膜變薄，在葡萄腫邊緣最為明顯［31］。HM 后鞏膜葡萄腫的形成是威脅視力重要原因，其中以Ⅰ型和Ⅱ型葡萄腫是最常見的類型［32］。Numa等［33］對3748 名接受眼底照相和OCT 檢查的患者進行以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究，發(fā)現(xiàn)后葡萄腫患病率為10.9%。從大量HM 眼睛的縱向觀察中發(fā)現(xiàn)，有后鞏膜葡萄腫的患者，近視性黃斑病變進展更快，發(fā)病率也更高，后鞏膜葡萄腫是近視性黃斑病變發(fā)生的原因，而不是結(jié)果［21］。后鞏膜葡萄腫還可能會導(dǎo)致鞏膜局部變薄、黃斑中心凹視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜萎縮等一系列眼底病變［18］。安廣琪等［34］發(fā)現(xiàn)，后鞏膜葡萄腫是視網(wǎng)膜發(fā)生劈裂的重要因素，參與研究的60 只眼中，幾乎所有視網(wǎng)膜劈裂患者合并有后鞏膜葡萄腫。后鞏膜葡萄腫的形成可能會對中央凹及視神經(jīng)等視覺相關(guān)重要組織造成機械性損傷，局部張力增高增加了黃斑區(qū)域的機械張力，從而促使了近視性黃斑病變的形成。抑制葡萄腫的發(fā)展有望成為防止近視性黃斑病變進展的重要手段。

6 HM 與視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD）的特點是內(nèi)部的神經(jīng)纖維層與外部的色素上皮分離，RD 的發(fā)生需要三個基本特征：①玻璃液化；②持續(xù)性或切線性的使視網(wǎng)膜破裂的牽引力；③視網(wǎng)膜破裂，液化的玻璃體進入視網(wǎng)膜下間隙［35］。Jonas 等［36］的研究顯示，眼軸＜24mm 時，眼軸每增加1mm，眼球水平直徑和垂直直徑分別增加 0.44mm 和 0.51mm；眼軸＞24mm 時，眼軸每增加1mm，眼球水平直徑和垂直直徑分別增加0.19mm和0.21mm；這表明眼球的增長主要發(fā)生在軸徑上。視網(wǎng)膜的伸展與鞏膜的延長程度不匹配時，可能會導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮分離。且隨著年齡的增長，玻璃體后脫離的發(fā)生率呈上升趨勢，HM 的眼軸異常延長等，均是RD 的危險因素。黃斑中心凹脫離的主要特征是沒有進行性視力下降，視力相對較好，可能是由于發(fā)生視網(wǎng)膜淺層脫離的眼，脈絡(luò)膜毛細血管能夠向光感受器輸送足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，光感受器仍有一定的存活能力［37］。雙側(cè)視網(wǎng)膜脫離比較罕見，但是在HM 的情況下發(fā)生率增加，主要見于年輕人［38］。Tsai 等［39］發(fā)現(xiàn)近視是兒童 RD 最常見的危險因素，發(fā)現(xiàn)RD 時及時治療，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)能獲得較好的效果，成年人的治療效果優(yōu)于兒童［39］。因此使用OCT定期檢查眼睛，以便更好地診斷淺層RD 的眼睛，并對隨后的黃斑裂孔形成和進行性視力下降采取預(yù)防性治療。

7 小結(jié)

綜上所述，HM 可帶來一系列的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者低視力及潛在的致盲風(fēng)險。針對近視呈現(xiàn)的低齡化趨勢，我國2018 年8 月印發(fā)了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，針對性地開展近視干預(yù)工作，把低年齡段學(xué)生和近視高發(fā)地區(qū)作為防控重點，建議學(xué)校各家長各司其職，增加學(xué)生戶外活動時間，讓學(xué)生有節(jié)制的使用電子產(chǎn)品，課業(yè)負擔(dān)不可過重等。加強校園視力篩查力度，建立學(xué)生屈光檔案，定期監(jiān)測學(xué)生視力及近視的發(fā)展。發(fā)現(xiàn)近視時及時矯正，發(fā)現(xiàn)近視并發(fā)癥時早期控制，避免低視力及失明等嚴重并發(fā)癥的進一步進展。隨著社會各界的關(guān)注與近視防控力度的加強，相信我國近視發(fā)病率的增長速度能減緩。