晚期非小細(xì)胞肺癌靶向治療及相關(guān)藥物的研究進(jìn)展

李文君 劉正玲 萬毅新

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

肺癌占全球癌癥相關(guān)死亡的17%，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌總數(shù)的85%，該疾病是一種分子異質(zhì)性疾病，由亞人群組成，且這些亞人群具有明顯分子特征的細(xì)胞或克隆，其生物學(xué)行為的認(rèn)識對開發(fā)有效的治療方法是至關(guān)重要。過去20 年，小分子酪氨酸激酶抑制劑、抗血管生成、免疫療法的使用已使NSCLC 患者獲得了前所未有的生存收益，肺癌的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的細(xì)胞毒療法向個體化治療轉(zhuǎn)變，加深了我們對疾病生物學(xué)和腫瘤進(jìn)展機(jī)制的認(rèn)識。本文中綜合分析了晚期NSCLC 的常見致癌驅(qū)動因子表皮因子生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變、ALK 重排、ROS1 融合、BRAF基因突變等機(jī)制及相關(guān)靶向藥物治療，總結(jié)了免疫治療及抗腫瘤血管生成的機(jī)制及相關(guān)藥物治療。

1 致癌驅(qū)動因子及靶向治療

1.1 EGFR 突變 EGFR 屬于酪氨酸激酶受體家族，該家族還包括HER2、HER3、HER4，受體包括四個細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域、一個跨膜結(jié)構(gòu)域、一個酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域和一個羧基尾巴，它的異常通常可以激活PI3K/AKT/mTOR 以及RAS/RAF/MEK 信號通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的異常增殖并抗凋亡，促進(jìn)腫瘤的增長。研究發(fā)現(xiàn)，30%~40%的亞裔NSCLC 患者存在EGFR 突變，90%的EGFR 突變是19 外顯子的缺失、21 外顯子的錯義突變（L858R）。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epaidemal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）的引入，使晚期NSCLC 患者的治療發(fā)生了改變。EGFR-TKIs 包括一代吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，二代阿法替尼，三代奧西替尼。一線治療中，上述三代 TKIs 的客觀緩解率（objective response rate，ORR）可達(dá) 50%~80%［2，3］。存在 EGFR20 外顯子的插入和重復(fù)的患者，對現(xiàn)有的TKIs 不敏感，吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線治療上述患者，ORR 為3%~8%［4］，中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）僅為 2 個月［5］，而普通突變患者的中位PFS 為14 個月。并且MET 擴(kuò)增、BIM 表達(dá)下調(diào)、NF-KB 信號通路的激活可降低TKIs 治療的效果。隨著藥物治療出現(xiàn)了對第一代、第二代TKIs 耐藥的現(xiàn)象，獲得性耐藥是最常見的耐藥模式，最常見的是EGFR 20 外顯子的790 位的蘇氨酸突變?yōu)榈鞍彼?，即T790M 突變，其他的耐藥機(jī)制包括 HER2 擴(kuò)增、MET、BRAF 及 PIK3CA 的突變等［6］。奧西替尼是第一代和第二代TKIs 治療進(jìn)展后T790M突變的首選二線治療策略，在使用第一代TKIs 進(jìn)展后，出現(xiàn)T790M 突變，使用奧西替尼與使用鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療對比，提高了ORR 和PFS［7］。經(jīng)過第三代TKIs 治療后，患者出現(xiàn)耐藥，耐藥的機(jī)制主要是C797S突變，其他包括 MET / HER2 擴(kuò)增、MAPK 或 PI3K 通路的激活等［8］。最新研究表明，MET 是極具潛力的治療靶點(diǎn)，卡帕替尼是一種MET 抑制劑，可抑制MET 依賴性腫瘤細(xì)胞中的MET 磷酸化并激活相關(guān)的下游效應(yīng)子［9］，在 EGFR 突變型晚期 NSCLC 中，與 EGFR-TKI聯(lián)合治療可在具有高M(jìn)ET 擴(kuò)增的耐藥性患者中獲得顯著療效。三重突變包括致敏突變、T790M 突變、C797S 突變，導(dǎo)致對三代TKIs 均耐藥，對三重突變具有潛在治療效果的第四代變構(gòu)抑制劑EAI045 的相關(guān)試驗(yàn)正在進(jìn)行中，還有布加替尼，它們與抗EGFR 的單克隆抗體西妥昔單抗聯(lián)合應(yīng)用亦有效［10］。

1.2 ALK 重排 ALK 編碼的跨膜受體酪氨酸激酶在人體的功能尚不清楚，在ALK 陽性患者中，最常見的是棘皮動物微管相關(guān)蛋白4（EML4）-ALK 融合基因的重排，占所有 NSCLC 患者的 3%~7%［11］，在 EML4-ALK融合基因的患者中，33%顯示ALK 突變，16%顯示ALK 擴(kuò)增，35%顯示旁路激活信號傳導(dǎo)途徑，例如EGFR，胰島素樣生長因子（IGF），HGF 和神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1［12］?？诉蛱婺崾堑谝淮诜腁LK 抑制劑，在之前治療或沒治療的ALK 陽性患者與化療相比，克唑替尼提高了ORR 和中位PFS［13］。經(jīng)過克唑替尼治療的患者大多數(shù)在一年后耐藥，已知的耐藥機(jī)制包括點(diǎn)突變、融合基因擴(kuò)增、其他原癌基因的激活導(dǎo)致旁路信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)。二代ALK 抑制劑包括色瑞替尼、艾樂替尼、布加替尼等，與克唑替尼相比，顯示出更強(qiáng)的抗ALK 活性，并且它們可以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的通透性。色瑞替尼對40%~50%克唑替尼耐藥的患者有效［14］，耐克唑替尼的ALK 陽性晚期NSCLC 患者接受艾樂替尼治療的總體中位數(shù)總生存期（OS）為 29.5 個月［15］，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時，二線使用艾樂替尼對比化療的ORR 為（54.2%VS 0），三級以上的不良反應(yīng)在化療組更常見［16］。研究表明，未經(jīng)治療的ALK 陽性的晚期NSCLC患者，與克唑替尼相比，艾樂替尼可提高ORR（82.9%VS 75.5%）和延長中位 PFS（34.8 個月 VS 10.9 個月），因此將艾樂替尼作為ALK 陽性晚期患者的一線治療選擇［17］，且艾樂替尼明顯延遲了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)展［18］。布加替尼是靶向ALK、ROS1 和EGFR 的新型抑制劑，用于克唑替尼治療進(jìn)展或不耐受的轉(zhuǎn)移性ALK 陽性晚期 NSCLC 患者［19］。2018 年第三代 ALK 抑制劑勞拉替尼被FDA 批準(zhǔn)用于ALK 陽性晚期NSCLC 治療，勞拉替尼可以抑制ALK 和ROS1 過表達(dá)的腫瘤細(xì)胞生長，可用于治療對一代和二代ALK 抑制劑引起的耐藥性突變，在對先前未經(jīng)治療的晚期ALK 陽性NSCLC患者進(jìn)行的結(jié)果中期分析中，與接受克唑替尼治療的患者相比，接受勞拉替尼治療的患者PFS 和顱內(nèi)反應(yīng)更高，但3/4 級藥物的不良反應(yīng)比克唑替尼高［20］。

1.3 ROS1 重排 ROS1 編碼受體酪氨酸激酶，約1%~2%NSCLC 患者發(fā)生 ROS1 重排［21］，ROS1 與 ALK 的激酶結(jié)構(gòu)域高度同源，用于ALK 陽性的藥物如克唑替尼［22］、色瑞替尼［23］、勞拉替尼［24］，在 ROS1 陽性的晚期腫瘤患者中亦有明顯療效，克唑替尼對ROS1 融合的耐藥機(jī)制主要是二代突變，最常見的是G2032R、野生型EGFR 信號激活、KRAS 和KIT 基因突變。

1.4 其他突變 BRAF 突變是NSCLC 患者的另一種致癌驅(qū)動因子，成了NSCLC 患者新的治療靶點(diǎn)，在BRAF 突變的患者中，50%是 BRAF-V600E，35%是BRAF-G469A/V，7%是 BRAF-D594G 突變［25］，V600 突變更多的發(fā)生在女性/輕型/非吸煙患者中［26］，2016 年，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)的BRAF-V600 抑制劑維羅非尼和達(dá)拉菲尼與MEK 抑制劑曲美替尼用于BRAF-V600E 陽性晚期NSCLC 的臨床治療。MET 用于泛素介導(dǎo)的降解，導(dǎo)致MET 穩(wěn)定性的增加，延長了肝細(xì)胞生長因子刺激的信號，體細(xì)胞的突變可影響MET 外顯子14，在3%~6%的肺腺癌中發(fā)現(xiàn)［27］，攜帶MET 外顯子14 突變的NSCLC患者可能對克唑替尼、卡博替尼有反應(yīng)［28，29］。其他潛在的靶向基因突變包括KRAS 突變、HER2 突變、RET 重排、NTRK 融合，但是這一類患者的突變率都比較低，相關(guān)靶向藥物的研究仍在進(jìn)行中。

2 免疫治療

CD4+T 細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞在腫瘤免疫監(jiān)視中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用，抑制T 細(xì)胞的活化和存活，增加免疫抑制細(xì)胞因子IL-10、TGF-β 的水平，限制了抗腫瘤的免疫能力，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸，進(jìn)而促進(jìn)了腫瘤的發(fā)展。免疫檢查點(diǎn)阻斷（immune checkpoint blockade，ICB）的引入［如單克隆抗體用于靶向針對細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated protein 4，CTLA4）和程序性死亡受體1（programmed cell death-1，PD-1）、程序性死亡受體-配體 1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）］是腫瘤治療的新方向，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)的第一個ICB 是伊匹單抗，是人類免疫球蛋白G1 單克隆抗體，可阻斷CTLA4，用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。PD-1 是一種跨膜蛋白，在多種細(xì)胞中表達(dá)，在免疫反應(yīng)的效應(yīng)階段被上調(diào)。PD-L1 可在多種細(xì)胞中表達(dá)，包括肌肉、胰島細(xì)胞、胎盤、間充質(zhì)干細(xì)胞、T細(xì)胞、B 細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，PD-1 的信號主要是腫瘤中PDL1 的自適應(yīng)表達(dá)驅(qū)動，兩者結(jié)合使識別腫瘤特異性抗原的T 細(xì)胞失活，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。利用特異性抗體阻斷PD-1 和PD-L1，可以恢復(fù)T 細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)鱗癌患者PD-L1 陽性率為56.2%，腺癌患者為 39.9%［30，31］，目前應(yīng)用于 NSCLC 的PD-1 抗體包括那武單抗、帕博利珠單抗，PD-L1 抗體包括度伐利尤單抗、阿特珠單抗等。2015 年美國FDA批準(zhǔn)將那武單抗應(yīng)用到以鉑類制劑為基礎(chǔ)治療的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展后，為肺癌的治療開啟了新紀(jì)元。以鉑類為基礎(chǔ)的化療進(jìn)展的鱗癌NSCLC 患者，與化療相比，不論P(yáng)D-L1 的表達(dá)水平，使用那武單抗后，OS、PFS 均延長［32］。在Ⅳ期未治療或復(fù)發(fā)的NSCLC，當(dāng)PD-L1 為5%或更高時，與鉑類制為基礎(chǔ)的化療方案相比，那武單抗并沒有顯著延長 PFS 和 OS［33］。2016 年 FDA 和EMA 批準(zhǔn)帕博利珠單抗作為EGFR 或ALK 突變陰性的晚期 NSCLC（TPS≥50%）一線治療方案［34］。2017 年5 月10 日FDA 批準(zhǔn)將帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞+卡鉑用于轉(zhuǎn)移性非鱗NSCLC 患者的一線治療中。PDL1 在原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)亦可不同，研究表明，那武單抗對腦轉(zhuǎn)移的非鱗NSCLC 患者亦有效［35］，有些PD-L1＜1%的患者，對于抗PD-L1 的免疫療法仍有效［36］。在NSCLC 患者的一線治療中，鉑類化療聯(lián)合阿特珠單抗可顯著改善患者的PFS［37］。不論P(yáng)D-L1 表達(dá)水平及EGFR/ALK 突變的情況，在晚期肺腺癌患者中，阿特珠單抗+貝伐珠單抗+化療聯(lián)合治療可顯著改善 PFS 和 OS［38］。研究表明，PD-1 和 PD-L1 抑制劑在療效上無明顯差異，但PD-1 抑制劑發(fā)生肺炎的藥物毒副作用更明顯（4%VS 2%）［39］。相關(guān)研究將抗PDL1 和抗CTLA-4 的單克隆抗體聯(lián)合用于晚期NSCLC患者的一線治療研究中，那武單抗聯(lián)合伊匹單抗的Checkmate 012 研究顯示了治療的有效性，且腫瘤突變負(fù)荷（tumormutationburden，TMB）高的患者 ORR 和 PFS更長［40］，但是此類治療方案的安全性和免疫相關(guān)不良事件仍是考慮的問題。

最新MYSTIC 研究中，在PD-L1≥25%，與化療相比，度伐利尤單抗聯(lián)合替西木單抗并沒有在PFS 和OS中顯示出優(yōu)勢［41］。在帕博利珠單抗聯(lián)合EGFR-TKIs 治療EGFR 突變陽性的晚期NSCLC 患者中，ORR 為0，并且藥物相關(guān)肺炎的問題也因此出現(xiàn)，試驗(yàn)提前結(jié)束［42］，在ALK 重排的NSCLC 患者中，那武單抗聯(lián)合克唑替尼出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性的比率為37%［43］，艾樂替尼聯(lián)合阿特珠單抗的安全性可接受，3 級以上的毒性反應(yīng)主要為皮疹［44］，免疫治療和 EGFR-TKIs、ALK 重排靶向藥物聯(lián)合使用的方法仍存在爭議。免疫治療中，性別可預(yù)測免疫治療的反應(yīng)，男性的OS 獲益更優(yōu)［45］。

為了提高免疫治療的有效性和降低成本，需要新的生物標(biāo)志物去選擇能從免疫治療中獲益的患者，血漿 microRNA 分級（microRNA signature classifier，MSC）在治療選擇中顯示出了潛在的作用，不論P(yáng)D-L1 的表達(dá)水平，MSC 可以及早地發(fā)現(xiàn)對ICIs 治療反應(yīng)差的患者［46］。在 TMB 低、PD-L1 表達(dá)低的腫瘤中（冷腫瘤），免疫治療的挑戰(zhàn)不僅是吸引效應(yīng)T 細(xì)胞進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，還需要給T 細(xì)胞提呈腫瘤抗原，對此類NSCLC可能的方法包括自體腫瘤浸潤的淋巴細(xì)胞的過繼轉(zhuǎn)移或嵌合抗原受體T 細(xì)胞療法。對于NSCLC 患者，使用基因組學(xué)的自體疫苗，可進(jìn)行個體化治療。但是從ICB最初獲益的大部分患者最終都會出現(xiàn)耐藥，耐藥機(jī)制包括干擾素γ 信號缺陷、吲哚胺2，3 雙氧酶的增加等。

3 抗血管生成及靶向藥物

血管生成在腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要的作用，血管生成由促血管生成因子誘導(dǎo)的復(fù)雜機(jī)制所導(dǎo)致，這些因子包括血管內(nèi)皮生長因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）、VEGF-C、VEGF-D、血小板衍性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、血管生成素等?？寡苌伤幬锟煞譃閱慰寺】贵w（主要包括貝伐單抗和雷莫蘆單抗）及多靶點(diǎn)抗血管生成酪氨酸激酶抑制劑［包括舒尼替尼、索拉非尼、尼達(dá)尼布、呋喹替尼、安羅替尼和阿帕替尼（后兩種是中國科學(xué)家自主研發(fā)的藥物）］。該類藥物常與其他治療方案聯(lián)合使用，以增強(qiáng)抗腫瘤的效果。貝伐珠單抗是重組人源化VEGF-A的單克隆IgG1 抗體，在ECOG 4599 試驗(yàn)中，未接受過治療的晚期或復(fù)發(fā)性非鱗晚期NSCLC 患者，與化療組相比，加入貝伐珠單抗可顯著延長PFS 及OS，但是3 級高血壓、蛋白尿、出血的風(fēng)險(xiǎn)從<1%增加到了4%~7%［47］。在相關(guān)研究中，與單純化療組相比，加入低劑量的貝伐珠單抗延長了非鱗晚期NSCLC 患者的中位PFS，但是OS 無明顯改善［48］。研究顯示，非鱗 NSCLC 患者在化療聯(lián)合貝伐珠單抗一線化療后，使用培美曲塞或培美曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，PFS 從3.7 個月提高到7.4 個月［49］。臨床資料表明抗血管生成藥與其他NSCLC全身性藥物聯(lián)用，包括化學(xué)療法、小分子靶向療法、免疫療法，可以有更好的抗腫瘤作用并延緩耐藥性。在EGFR 突變陽性的晚期NSCLC 患者一線治療方案研究中，貝伐珠單抗與厄洛替尼聯(lián)合將中位PFS 增加了6.3 個月［50］，吉非替尼聯(lián)合貝伐珠單抗中位 PFS 為14.4個月［51］，奧西替尼聯(lián)合貝伐珠單抗ORR 為80%，中位PFS 為 19 個月［52］。ALK 抑制劑艾樂替尼聯(lián)合貝伐珠單抗聯(lián)合治療的研究正在進(jìn)行。參與血管生成的介質(zhì)也促進(jìn)了免疫抑制，VEGF 可減少通過內(nèi)皮向腫瘤組織中淋巴細(xì)胞的運(yùn)輸，通過破壞抗原的呈遞及T 細(xì)胞的功能抑制T 細(xì)胞應(yīng)答，Impower150 研究顯示，阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗聯(lián)合一線治療Ⅳ期非鱗NSCLC，不論P(yáng)D-L1 的表達(dá)及EGFR、ALK 的突變，PFS 和OS 均有明顯延長［38］。雷莫蘆單抗是一種選擇性抑制VEGFR2 的單克隆IgG1 抗體，與其他治療方案聯(lián)用發(fā)揮抗腫瘤的作用。小分子多靶點(diǎn)的TKIs 通過抑制細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶的磷酸化，阻斷下游細(xì)胞信號通路的激活而達(dá)到抑制腫瘤血管的生成，由于缺乏選擇性，這類藥物的不良反應(yīng)也更加明顯，且多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)VEGFR TKIs 均未能改善晚期NSCLC 患者OS。阿帕替尼是一種VEGFR-2 酪氨酸激酶抑制劑，阿帕替尼在晚期非鱗狀NSCLC 患者病情進(jìn)展后使用，顯示出潛在的有效性和可控的毒性［53］。基于ALTER0303 研究的結(jié)果，安羅替尼被推薦用于NSCLC 患者的三線治療。貝伐珠單抗和阿帕替尼聯(lián)合，通過抑制VEGF 和VEGFR-2 的表達(dá)及減少腫瘤組織中的葡萄糖代謝來減少血管的生成達(dá)到協(xié)同抗腫瘤作用，使它們在臨床中具有潛在應(yīng)用［54］。但是多靶點(diǎn)抗血管生成劑的聯(lián)合治療才剛剛開始，生物標(biāo)志物還不清楚。

從傳統(tǒng)的含鉑雙藥的化療到過去二十年來使用的分子靶向療法，再到最近五年來出現(xiàn)的腫瘤免疫治療，晚期NSCLC 患者的治療正在不斷變化，但是NSCLC的總體治愈率和生存率仍然很低，特別是在一些轉(zhuǎn)移性疾病中，需要繼續(xù)研究新藥和探索最佳的聯(lián)合療法使更多的患者獲益并改善晚期NSCLC 的預(yù)后，且與療效相關(guān)的生物標(biāo)記物尚需進(jìn)一步研究。