何澤云教授運(yùn)用健脾益腎法治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)

劉 陽(yáng)

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208）

指導(dǎo) 何澤云

何澤云為主任醫(yī)師、二級(jí)教授、博士生導(dǎo)師，臨證多年，在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病方面積累了不少經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨何師門診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將何師運(yùn)用健脾益腎法治療腎病綜合征患者蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)做簡(jiǎn)單介紹，以饗同仁。

1 病因病機(jī)

腎病綜合征是一組臨床綜合征，其特點(diǎn)可概括為“三高一低”，即大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥（血清白蛋白＜30 g/L）。大量血清白蛋白從尿中丟失，早期不易發(fā)現(xiàn)，患者往往在病情發(fā)展到水腫或尿中泡沫堆積時(shí)才去就診。中醫(yī)學(xué)將蛋白尿歸為“尿濁”“精微下注”“虛勞”范疇，屬于虛損之證。中醫(yī)認(rèn)為蛋白質(zhì)屬于精微物質(zhì)，為脾胃后天之本運(yùn)化水谷而得，經(jīng)由心肺輸布營(yíng)養(yǎng)全身，入腎臟補(bǔ)充先天之精且封藏于此，故蛋白質(zhì)在尿中的丟失與脾腎兩臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

何師認(rèn)為蛋白尿?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)之證，標(biāo)實(shí)指風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、毒等，本虛主要是脾腎兩臟氣陰虛損?，F(xiàn)代人們生活水平提高，多食肥甘厚味，加之缺乏運(yùn)動(dòng)阻礙了脾臟運(yùn)化而耗傷其氣陰，脾失健運(yùn)易生水濕，發(fā)為水腫，“脾土灌四傍”功能受損不能及時(shí)營(yíng)養(yǎng)四肢百骸，引起虛損。脾失健運(yùn)后，水谷精微不能及時(shí)充養(yǎng)腎臟氣陰，腎失其封藏，開(kāi)闔失司，導(dǎo)致精微物質(zhì)從小便排泄，發(fā)為尿濁，進(jìn)一步加重虛損癥狀，陷入脾腎兩虛的惡性循環(huán)。

2 健脾益腎法運(yùn)用的理論依據(jù)

2.1 脾腎為先后天之本 脾腎作為人體先后天之本的理論是有源可查的。最早可在《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中找到關(guān)于脾腎兩臟重要性的描述。如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“脾者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也”，《靈樞·五味篇》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系。”明代著名醫(yī)家李中梓師承于李東垣，并吸收張景岳、趙獻(xiàn)可、薛立齋等醫(yī)家的學(xué)術(shù)理論，探討醫(yī)論和醫(yī)理，在其著作《醫(yī)宗必讀》中專著《腎為先天本脾為后天本論》，其中提出了“腎為先天本，脾為后天本”的觀點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到脾與腎在生理上相互滋生、配合，維持了人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行，病理上亦能相互影響［1］。

2.2 脾腎互濟(jì) 生理上，腎主藏精的功能依賴于脾胃所運(yùn)化的水谷精微的不斷充養(yǎng)，同時(shí)脾臟又有賴于腎陽(yáng)的陽(yáng)氣溫煦，推動(dòng)運(yùn)化水谷而化生氣血。脾腎二臟相互資生、相輔相成，就如《素問(wèn)·五臟生成篇》所曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！保?］李中梓認(rèn)為，“先天之本在腎，腎應(yīng)北方水，水為天一之源；后天之本在脾，脾為本宮之土，土為萬(wàn)物之母”“腎為先天，脾為后天，脾有陰陽(yáng)，腎分水火，宜平而不宜偏，宜交而不宜分”，并進(jìn)一步提出“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”的觀點(diǎn)［3］。

2.3 脾腎與蛋白尿的關(guān)系 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)雖然沒(méi)有對(duì)蛋白尿進(jìn)行系統(tǒng)概括論述，但是多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病病位主要在脾、腎，脾腎損傷是蛋白尿的基本病機(jī)。脾主升清、降濁，若脾氣虧虛，升清乏源，水谷精微不能上升，清濁不分而向下輸至膀胱形成蛋白尿。腎主藏精并主體內(nèi)水液代謝，腎接納肺通調(diào)水道下輸?shù)乃汉螅ㄟ^(guò)腎中陽(yáng)氣蒸騰氣化，分清別濁，清者重新上輸于脾肺，再布散于周身；濁者下注膀胱，生成尿液排出體外。若腎精不足、腎氣虛衰、氣化無(wú)力導(dǎo)致封藏失職，則引起升清降濁異常，精氣不升反而下泄，下注膀胱而從小便排出，發(fā)為蛋白尿［4］。中焦脾胃亦可助腎封藏腎氣和精微物質(zhì)，《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，精微丟失越多，臟腑失養(yǎng)也越久，導(dǎo)致病程遷延，纏綿不愈［5］。

3 病案舉隅

患者，男，45歲，2019年9月24日以“發(fā)現(xiàn)水腫半年，加重7天”為主訴就診?；颊咴V半年前因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白（+++）、隱血（-）；腎功能：肌酐118μmol/L、尿素氮19.6 mmol/L、尿酸510μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率92 ml/min，24 h尿蛋白定量為3.6 g/24 h，拒做腎穿刺活檢，被診斷為“腎病綜合征”，自此規(guī)律服用激素、利尿劑治療，期間蛋白尿波動(dòng)于++～+++，雙下肢水腫也有反復(fù)。此次就診的前7天，患者搬家勞累后發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫癥狀逐漸加重，遂就診。癥見(jiàn)：面色少華、形體稍胖、氣稍促、雙下肢中度凹陷性水腫、顏面及眼瞼輕度浮腫，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮緩?；颊咴V陣發(fā)性干咳，口微渴，身體乏力，腰部酸痛，四肢皮膚偶有瘙癢感，胃納一般，睡眠欠佳，小便可見(jiàn)少量白色泡沫堆積，夜尿2～3次，大便每天0～1次，質(zhì)?。患韧懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期服用苯磺酸左旋氨氯地平片，自訴血壓控制一般，門診測(cè)血壓為151/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率85次/分鐘，心臟瓣膜聽(tīng)診未聞及明顯病理性雜音。查尿常規(guī)：尿蛋白（+++）、隱血（-）；腎功能：肌酐121μmol/L、尿素氮18.7 mmol/L、尿酸490μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率90 ml/min；肝功能：白蛋白27g/L；余正常。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞-風(fēng)溫襲肺，氣陰不足。治以辛涼宣肺、益氣養(yǎng)陰，方選桑菊飲加減。處方：菊花10 g，桑葉10 g，荊芥10 g，山藥30 g，白茅根30 g，麥冬10 g，天冬10 g，黃精10 g，谷芽10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。予禾腎丸口服，每次6 g（約為1瓶蓋），每天3次。食療方：鯽魚(yú)冬瓜皮湯，湯中不放食鹽，每次100 ml，每天2次。此外，配以口服碳酸氫鈉片、鹽酸小檗堿片、醋酸潑尼松片、螺內(nèi)酯和呋塞米片等，并將降壓藥物由苯磺酸左旋氨氯地平片替換為厄貝沙坦片。

2019年10月8日復(fù)診：患者面部及雙下肢水腫較前減退，皮膚無(wú)瘙癢感，陣發(fā)性咳嗽稍緩解，口不渴，乏力感好轉(zhuǎn)，胃納一般，睡眠仍欠佳，腰部仍有酸痛，夜尿2次，小便泡沫減少，大便質(zhì)地偏稀。舌淡紅，苔薄白，脈濡細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白（++）、隱血（-）。治以潤(rùn)肺益腎、益氣健脾，方選二冬湯加減。處方：麥冬10 g，天冬10 g，黃精10 g，熟地黃10 g，山藥30 g，白茅根30 g，紫蘇葉10 g，桑葉10 g，蜜枇杷葉10 g，木瓜10 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。其余治療同初診。囑咐患者堅(jiān)持規(guī)律慢跑，飲食方面忌糖制品及飲料，每日食肉不超過(guò)40 g且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

2019年10月23日三診：患者水腫大部消退，余無(wú)明顯不適。夜尿1～2次，小便泡沫量較前明顯減少，大便調(diào)，質(zhì)地正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查血壓為130/86 mmHg，心率81次/分，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+）、隱血（-）；腎功能：肌酐110μmol/L、尿素氮9.5 mmol/L、尿酸410μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率93 ml/min，24 h尿蛋白定量為0.8 g/24 h，肝功能示白蛋白33 g/L。此次處方為二診原方中去紫蘇葉、蜜枇杷葉、木瓜，加用菟絲子10 g，木香3 g。20劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。連服5日后停服2日，再繼續(xù)連服5日（以此類推）。在禾腎丸基礎(chǔ)上加服冬腎丸，兩種丸劑每次各3 g（各半蓋），每天3次。停用碳酸氫鈉片、鹽酸小檗堿片和鯽魚(yú)冬瓜皮湯，囑患者水腫徹底消退后停服利尿劑。后患者在門診規(guī)律就診，用藥隨癥加減并配合腎病飲食和適量運(yùn)動(dòng)，其尿蛋白水平波動(dòng)在±～+，水腫癥狀得到有效控制。

按：患者水腫病程半年余，期間長(zhǎng)期服用激素和利尿劑，因病情反復(fù)加上藥物性質(zhì)峻烈，耗傷了脾腎氣陰，導(dǎo)致其正氣虛弱。首診病史提及患者秋季搬家過(guò)度勞累，過(guò)勞又易耗氣傷陰，致衛(wèi)氣虛弱不固表而讓秋令風(fēng)燥之氣趁虛而入，且風(fēng)邪升發(fā)向上易襲陽(yáng)位，加上原有的水腫痼疾，風(fēng)邪乃挾水泛濫于顏面部。首診方中取桑菊飲的菊花、桑葉為君，搭配荊芥，以疏風(fēng)清熱宣肺散外來(lái)風(fēng)燥邪氣。山藥平補(bǔ)肺脾腎之氣陰，與谷芽助消化相配合，加強(qiáng)了脾臟運(yùn)化水谷、津液的功能，脾氣健運(yùn)則精微物質(zhì)可輸布營(yíng)養(yǎng)全身以治療虛損。麥冬入脾助散精于肺，可平喘鎮(zhèn)咳，也引肺氣清肅下行，通調(diào)水道治療水腫。天冬能入肺以清燥熱，入腎經(jīng)滋養(yǎng)腎中氣陰。故二冬的運(yùn)用又有金水相生之意，讓腎氣腎陰有所源，可充分發(fā)揮腎主水的功能治療水腫，亦能恢復(fù)腎臟封藏功能減少精微物質(zhì)外泄。黃精可補(bǔ)氣養(yǎng)陰，佐助二冬滋陰益氣之用。白茅根色白中空有節(jié)，味甘性涼，故善利小便和清肺熱以寧喘嗽。治療所用的禾腎丸為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)中藥制劑，是何教授以名方“金鎖固精丸”加減化裁而成，主要成分為沙苑子、山藥、醋制牡蠣、醋制龍骨、蓮子、芡實(shí)、大棗、黃柏以及糯米，功效是補(bǔ)腎固精，相關(guān)研究表明禾腎丸有減少蛋白尿的作用［6］。鯽魚(yú)冬瓜皮湯為何教授調(diào)制的腎病食療方，有研究結(jié)果證明，鯽魚(yú)冬瓜皮湯輔助治療腎病綜合征臨床理論及療效確切，可減少患者水腫消退天數(shù)，改善患者體質(zhì)［7］。二診中患者風(fēng)邪已去但留有干咳，腰部仍有酸痛，故在首診方的基礎(chǔ)上除去菊花、荊芥，改用紫蘇葉、桑葉、蜜枇杷葉清肺止咳，加入熟地黃大補(bǔ)腎陰、木瓜舒筋活絡(luò)。三診中患者已無(wú)干咳，且腰痛緩解，故在二診方的基礎(chǔ)上除去紫蘇葉、蜜枇杷葉、木瓜，加入菟絲子平補(bǔ)肝腎脾三臟陽(yáng)氣、又能固精縮尿改善蛋白尿癥狀。最后加入木香行氣健脾，防止補(bǔ)益藥物滋膩礙脾，最大程度發(fā)揮全方健脾益腎之用。中藥服法中間隔2天是為了讓患者身體有充分吸收藥物的時(shí)間，也能減輕肝腎代謝的負(fù)擔(dān)。其中新加入的冬腎丸亦為何教授針對(duì)腎病綜合征以肺脾腎三臟氣血陰陽(yáng)失衡為本而配成的丸劑［8］，成分為熟地黃、酒黃精、麥冬、天冬、山藥、白茅根、谷芽，此方圍繞肺、脾、腎三臟，相輔相成，共奏補(bǔ)肺健脾益腎、益氣養(yǎng)陰清熱之效。

4 結(jié) 語(yǔ)

蛋白尿以及水腫是腎病綜合征常見(jiàn)癥狀，其發(fā)生發(fā)展與脾腎兩臟病變有關(guān)，不管是水液代謝還是水谷精微的輸布、貯存，都和脾腎有緊密聯(lián)系。健脾益腎法治療慢性腎臟病有明確的生理、病理基礎(chǔ)，導(dǎo)師何澤云教授通過(guò)中醫(yī)辨證論治，將該治法靈活地運(yùn)用于臨床，使中醫(yī)方劑與西藥達(dá)到有效的配合，既體現(xiàn)了中醫(yī)療效，又可減輕西藥毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。