商洛地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的證候特征及辨治探究*

陳麗英 沈貴亮

(商洛市中心醫(yī)院,陜西 商洛 726000)

在新冠肺炎爆發(fā)之際，中國(guó)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療原則，在疫情防治中已然取得階段性勝利，但境外多國(guó)發(fā)病態(tài)勢(shì)依然嚴(yán)峻，西醫(yī)尚無(wú)特效藥，主要以對(duì)癥支持治療為主，目前病毒基因測(cè)序[1]可以對(duì)病毒進(jìn)行溯源，抗體檢測(cè)和核酸檢測(cè)[2]能力的巨大提升為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供重要依據(jù)，但新冠疫苗[3]的研制和使用、血漿治療[4]、細(xì)胞治療[5]、糞菌移植尚無(wú)突破性進(jìn)展報(bào)道。各國(guó)各地的發(fā)病情況及救治效果不盡相同，故而發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，探索新型冠狀病毒肺炎的地方中醫(yī)施治方略具有非常重要的臨床意義。

商洛市中心醫(yī)院作為新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，先后收治了7例確診患者和22例疑似患者，確診患者中除1例孕婦轉(zhuǎn)西安交通大學(xué)附屬二院治療外,其余6例患者都使用了中醫(yī)藥治療；部分疑似患者也進(jìn)行了中醫(yī)藥干預(yù)治療。確診患者的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱4例，干咳3例，乏力5例,咳痰3例，納差3例，胸悶、呼吸困難2例，肌肉疼痛1例，胃脘扎痛1例，惡心2例，所有病例均無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐癥狀。既往病史：高血壓病1例，均無(wú)糖尿病、惡性腫瘤、腦血管病、阻塞性肺病、腎病、肝病等常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病。

雖然病例數(shù)有限，但其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、相關(guān)理化檢查與國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[6]和《陜西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》[7]中的描述基本一致?？傮w來(lái)看，我院患者病情相對(duì)穩(wěn)定，多處于輕型、普通型，確診患者中1例重型，無(wú)危重型。治療中有3例患者雖然沒(méi)達(dá)到重型，但或因存在基礎(chǔ)疾病、或因情緒焦慮、或因年紀(jì)偏大引起的體質(zhì)差，導(dǎo)致部分癥狀符合重型輕癥表現(xiàn)，所以將其按照重型對(duì)應(yīng)的中醫(yī)臨床分期即本文界定的中期治療進(jìn)行施治。

我們將根據(jù)商洛新冠肺炎的病例特點(diǎn)、治療體會(huì)，結(jié)合商洛地域、氣候特點(diǎn)、人群體質(zhì)，對(duì)本地區(qū)新冠肺炎的病因病機(jī)、傳變規(guī)律、證候特點(diǎn)、分階段辨治思路、有效處方、常用中藥、預(yù)防康復(fù)等情況進(jìn)行探討。

1 新冠肺炎病證分析

1.1病名 新冠肺炎是一類(lèi)急行外感性熱病，故屬于溫病?！吨夂髠浼狈健氛f(shuō):“歲中有戾氣，兼挾鬼毒相注，名曰溫病?！盵8]而此次新冠肺炎是發(fā)生于一定季節(jié)，感受疫癘之邪，具有強(qiáng)烈傳染性，并能引起廣泛流行，且具有明顯致死性，應(yīng)屬于瘟疫和疫戾之病，即疫病。

1.2病因病機(jī) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》和《陜西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》分析，都認(rèn)為“濕邪”為這次新冠肺炎的主要病理因素，商洛幾乎的所有疑似和確診患者舌苔白厚或厚膩，或見(jiàn)微黃；舌紅或邊尖紅，或舌質(zhì)紫暗，表現(xiàn)出“濕、熱[9]、瘀[10]、虛”的病理特征。新型冠狀病毒感染的肺炎發(fā)生在冬春之季，正是風(fēng)熱之邪引發(fā)風(fēng)溫病的季節(jié)，在潮濕的地理環(huán)境中，空氣中濕氣彌散，地氣中濁氣上蒸，當(dāng)季之風(fēng)熱邪氣和當(dāng)?shù)刂疂駶嵝皻饨豢椉鎾?，濕熱氤氳，蘊(yùn)釀成風(fēng)溫夾濕穢濁毒而傷人。詳述如下。

1.2.1發(fā)病季節(jié) 風(fēng)溫病發(fā)于冬春，而濕溫病發(fā)于夏秋，當(dāng)然新冠病毒屬于疫戾之氣，發(fā)病變化多端，從中醫(yī)溫病看，單純的濕濁邪氣引發(fā)疾病不應(yīng)在冬季，所以一定有風(fēng)溫病[11]。且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪四季均有，易兼挾時(shí)令邪氣傷人。

1.2.2疾病傳變 風(fēng)溫病傳變迅速，病程短，愈后快；而濕溫病起病緩，潛伏期長(zhǎng)，傳變緩慢，病程纏綿，這是濕性重濁粘滯的特點(diǎn)。但這次新冠肺炎病情輕重懸殊大，大部分病人屬于輕癥和普通型，是因?yàn)轱L(fēng)溫邪氣最初活力足、傳變快，鼓動(dòng)病邪迅速宣透而向愈。但有些重癥病人一發(fā)病很快就呼吸喘促，甚至神志昏迷，是因?yàn)樵陲L(fēng)溫的鼓動(dòng)下兼挾的濕熱濁毒迅速逆?zhèn)餍陌?。有些普通型和重型病人治療一二十天仍病情進(jìn)展緩慢，既不好轉(zhuǎn)也不加重，是因?yàn)樾皻庋讣矀髯內(nèi)肜镆饝巡『箫L(fēng)溫之邪勢(shì)減，僅留濕溫濁毒，或濕熱搏結(jié)，纏綿不去使然。

1.2.3病變臟腑 風(fēng)溫病初期在肺衛(wèi)，順傳至胃，逆?zhèn)餍陌?。吳鞠通說(shuō)：“病風(fēng)溫者，始于上焦，在手太陰肺”，葉天士謂：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！倍鴿駵夭∫话悴挥杀砑袄铮挥尚l(wèi)氣及營(yíng)血，初起即以脾胃病變?yōu)橹鳎瑥浡?，蒙蔽于清竅，神志昏昧。而此次新冠肺炎一發(fā)病首見(jiàn)肺衛(wèi)癥，研究顯示此次新冠肺炎82%的患者有咳嗽癥狀[12]，繼而脾胃癥，發(fā)展波及心、肝、腎，必定有風(fēng)溫邪氣的參與。

從臨床表現(xiàn)上看，病人主要變現(xiàn)為咳嗽氣促、胸悶脘痞、納少便溏。所以疾病初起病位多在肺衛(wèi)(肌表經(jīng)絡(luò)和呼吸道)、中焦脾胃(肌肉四肢、消化道)。從影像學(xué)看胸部CT顯示肺外帶小斑片影及間質(zhì)性改變，雙肺多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)[6]。從理化指標(biāo)看，凝血因子、肌鈣蛋白、肝酶變化、肌酐升高等，結(jié)合神志異常，綜合判斷繼續(xù)傳變病位會(huì)波及心包、心、肝、腎等臟腑。從中醫(yī)六經(jīng)學(xué)說(shuō)看，大部分輕型、普通型患者都處在手足太陰肺脾經(jīng)絡(luò)循行上，由于經(jīng)脈之間的溝通、五行之間的生克乘毋、臟腑表里關(guān)系等多種聯(lián)系，最多波及的也是肺、脾胃、心包、心、肝、腎等部位。

總之，我們認(rèn)為新冠肺炎的病因應(yīng)為風(fēng)溫兼挾濕穢濁毒，其侵襲太陰肺脾，郁阻氣機(jī)，甚則邪毒內(nèi)陷，蒙蔽心包。

1.3新冠肺炎的證候特點(diǎn) 新冠肺炎的證候特點(diǎn)不外風(fēng)溫、濕熱、濁毒[13]、瘀血、虛弱、閉脫六項(xiàng)。病機(jī)為風(fēng)溫濕熱濁毒彌漫三焦，閉肺困脾，阻滯氣機(jī)，耗氣動(dòng)血，甚則正虛邪陷，蒙蔽心包，內(nèi)閉外脫。具體分析如下：風(fēng)溫之邪犯肺傷衛(wèi)，表現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱惡寒、頭身酸楚等癥狀；但溫邪犯肺，易逆?zhèn)餍陌?，所以初期、中期有些患者一旦病情變化，就?huì)發(fā)生嚴(yán)重的轉(zhuǎn)化，而發(fā)生急癥或危重癥。濕穢濁毒在風(fēng)溫邪氣的鼓動(dòng)下，濕濁內(nèi)外感召，同氣相求，入太陰脾，濕濁困脾，濕郁化熱，彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，則出現(xiàn)脘痞脹滿(mǎn)，納呆便溏、乏力等癥狀。濕熱交蒸釀毒，毒邪閉肺，腑有熱結(jié)，出現(xiàn)咳喘氣促，大便不通。熱毒傷陰耗氣，灼脈動(dòng)血，瘀血阻滯，蒙蔽心包，正虛邪陷，內(nèi)閉外脫，而出現(xiàn)呼衰、休克、多臟器衰竭，以至危及生命。

2 新冠肺炎的分期辨治思路

新冠肺炎是一個(gè)新發(fā)傳染病，在溫病發(fā)展史上，沒(méi)有完全類(lèi)似于此病的論述，但其終究屬于溫病，對(duì)其辨證分期、傳變規(guī)律、證候探究、施治方略的思考不能脫離溫病的辨證思路，瘟疫不獨(dú)立于溫病之外，所以還是要遵循葉天士、吳鞠通、薛生白等溫病學(xué)家確立的衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證的理論體系。根據(jù)商洛市中心醫(yī)院確診病例和疑似病例的癥狀、檢查、舌像，又結(jié)合商洛當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)及患者的體質(zhì)偏頗對(duì)應(yīng)國(guó)家“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”中的臨床分型，進(jìn)行中醫(yī)分階段分期論治如下。

2.1初期(屬于輕型、普通型)

2.1.1風(fēng)溫襲衛(wèi)，濕濁郁肺 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，干咳少痰，胸悶氣短，頭痛肢楚，手足沉重，口干咽痛，脘悶納少，或嘔惡便粘。舌淡或邊尖紅，脈濡或浮。

治法：宣肺透邪，芳香化濁，辟穢解毒。

處方：方以桑菊飲、藿香正氣散、三仁湯類(lèi)。

2.1.2濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻肺困脾 臨床表現(xiàn)：身熱不揚(yáng)，或往來(lái)寒熱，或但熱不寒，咳嗽痰少，胸悶憋氣，納呆脘痞，或惡心欲嘔，大便粘滯，頭身困重，咽痛不欲飲。舌淡紅或舌底紅，苔白厚膩或如積粉，脈濡或數(shù)。

治法：辛涼宣散，宣肺泄熱，清化濕濁，疏利氣機(jī)。

處方：方以銀翹散、麻杏石甘湯、藿樸夏苓湯、達(dá)原飲類(lèi)。

2.2中期(屬于普通型、重型輕癥)

2.2.1濕熱裹結(jié)，濕濁壅肺 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，熱勢(shì)較高，咳嗽氣急，痰少或黃，胸悶胸痛，脘脹嘔惡，心中煩悶，大便溏泄，小溲短赤，目赤舌痛。舌紅苔黃厚而膩，舌質(zhì)干燥脈濡數(shù)。

治法：治以清熱宣肺，化濁解毒。

處方：方以麻杏石甘湯、清肺排毒湯[14]、小陷胸湯、甘露解毒丹、三仁湯、王氏連樸飲、涼膈散類(lèi)。

2.2.2濁毒損肺，腑有熱結(jié) 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽喘促，痰少或有黃痰，少腹硬滿(mǎn)，大便不通，小便渾濁。舌紅苔垢膩，脈數(shù)滑。

治法：治以解毒化濁、宣肺通腑。

處方：方以宣白承氣湯、清肺排毒湯、雷氏宣清導(dǎo)滯湯、升降散、調(diào)胃承氣湯類(lèi)。

2.3壞病期(屬于重型、危重型)

2.3.1疫毒閉肺，熱結(jié)水停 臨床表現(xiàn)：高熱汗出，面赤頭脹，氣促喘憋，胸痞腹脹，肢酸倦怠，小便不通，大便不下，呃逆神迷。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或浮大而數(shù)。

治法：治以宣肺解毒，泄熱分利。

處方：方以麻杏石甘湯、宣白承氣湯、白虎加蒼術(shù)湯、茯苓皮湯、菖蒲郁金湯類(lèi)。

2.3.2陰陽(yáng)離絕，內(nèi)閉外脫 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，氣促不足以息，灼熱煩躁，或身熱不揚(yáng)，精神萎靡，或神識(shí)昏蒙，或便下獻(xiàn)血，少尿，或汗出淋漓，四肢厥冷，口唇紫紺。舌質(zhì)紅降或紫暗，苔厚或燥，脈數(shù)大或浮大無(wú)力。

治法：治以豁痰開(kāi)蔽，益氣固脫。

處方：方以蘇合香丸、至寶丹、紫金片、參附湯、四逆湯類(lèi)。

2.4恢復(fù)期(屬于康復(fù)期) 經(jīng)過(guò)治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但表現(xiàn)為余邪未盡，邪去正虛，我們繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行隨訪和處方用藥指導(dǎo)。

2.4.1肺脾氣虛 臨床表現(xiàn)：身熱已退，干咳或咳嗽痰少，脘痞納差，知饑不食，倦怠乏力，便溏不爽。舌苔白厚或薄膩，舌體淡胖，舌邊尖紅，脈濡無(wú)力。

治法：健脾補(bǔ)肺，醒脾和胃。

處方：方以六君子湯、升陽(yáng)益胃湯、參苓白術(shù)散、五葉蘆根湯類(lèi)。

2.4.2氣陰兩虛 臨床表現(xiàn)：身熱不甚，干咳痰少，饑不欲食，口咽干燥，大便干燥。舌紅苔少，脈細(xì)。

治法：益氣養(yǎng)陰，清除余邪

處方：生脈散、沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、五葉蘆根湯類(lèi)。

3 新冠肺炎防治

3.1驅(qū)邪為主，佐以扶正 溫病的治療因?yàn)槠洫?dú)特的傳變規(guī)律，所以歷來(lái)醫(yī)家提倡未病先防，既病防變的思想，早發(fā)現(xiàn)、早治療，根據(jù)疾病的傳變規(guī)律，采取截?cái)嗖〕痰睦砟?，以“祛邪為第一要?jiǎng)?wù)”。早期著眼于風(fēng)溫濁毒的宣散透泄，芳香化濕，辟穢解毒；中期清化濕濁，宣肺通腑，開(kāi)閉泄?jié)幔灰坏┪Ｖ?，及時(shí)輔助呼吸，發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)原則，各取所長(zhǎng)；恢復(fù)期則清泄余邪，恢復(fù)正氣，或益氣養(yǎng)陰，或健脾醒胃，觀其脈癥，隨證治之。

3.2常用中藥及其功效 從國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中我們看到輕型、普通型、重型沒(méi)有方名，只有推薦處方，而且不同分型的處方里大部分中藥重復(fù)使用，只是根據(jù)每期的重點(diǎn)病機(jī)選藥有一點(diǎn)差異，所以本研究的分期治療方案沒(méi)有列出具體處方，而只是方名，旨在通過(guò)方名理解其病機(jī)轉(zhuǎn)化要點(diǎn)?，F(xiàn)就治療新冠肺炎的中藥及其功效進(jìn)行分類(lèi)篩選如下。

清熱解毒，疏散風(fēng)熱：金銀花，連翹，蟬蛻，僵蠶。

辛溫發(fā)散，芳香化濕：麻黃，藿香，白芷，蘇葉，香薷，佩蘭，青蒿。

辛溫開(kāi)郁，苦溫燥濕：半夏，蒼術(shù)，寇仁，草果，厚樸，大腹皮，白術(shù)，陳皮。

苦寒清燥：黃連，黃芩，梔子。

淡滲利濕：茯苓，豬苓，澤瀉，生薏苡仁，滑石，車(chē)前子。

瀉火清利：石膏，竹葉，梔子，燈芯。

健脾益氣，醒胃消導(dǎo)：茯苓，白術(shù)，生薏苡仁，建曲，麥芽，砂仁，雞內(nèi)金。

3.3新冠肺炎的預(yù)防用藥 方一：益氣解毒方，一般預(yù)防，適合于大部分人群，平素體質(zhì)尚可，或氣虛易于感冒者，或易于上火者均可。生黃芪15 g,炒白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,金銀花10 g,連翹10 g,貫眾10 g,蜜汁桑葉10 g,藿香10 g,蘆根10 g,生甘草5 g。

方二：健脾溫中湯，針對(duì)虛寒體質(zhì)，平時(shí)多怕冷，身困，腸胃不適，便溏者。桂枝6 g,白芍9 g,茯苓10 g,炒白術(shù)10 g,藿香10 g,蒼術(shù)9 g,蘆根10 g,炙甘草、干姜、大棗各5 g。

4 病案舉例

郭某，男，49歲，洛南居民，病案號(hào)：00058723。以“發(fā)熱、胸悶、氣短8天”于2020年2月3日入院?；颊?020年1月26日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴胸悶氣短，最高體溫39.0 ℃，發(fā)熱時(shí)胸悶氣短加重，熱退時(shí)稍緩解，自服“感冒藥”后體溫?zé)o下降，1月28日于當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“退熱藥”治療2天，測(cè)體溫在37.5～38.5 ℃之間，胸悶氣短日益加重。2月2日前往洛南縣醫(yī)院，行胸部CT：兩肺中下野感染性病變；血常規(guī)：WBC 7.64×109/L，Neu% 89.2%，LYMOH% 8.0%；血沉：45.0 mm/h；流感病毒抗原檢測(cè)：陰性；肝功：ALT 64.4 U/L、AST 49.4 U/L；腎功、血脂、血糖、心肌酶、電解質(zhì)、CRP均正常；2月3日陜西省疾控檢查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。即刻以“新型冠狀病毒性肺炎”收入我院感染二病區(qū)，入院后低熱，胸悶氣短，食納差，進(jìn)食感惡心不適，未吐，夜休一般，大小便正常。舌紅，舌體偏大，舌中和舌根苔白厚膩，脈濡；既往體健，其子于2020年1月18日由江蘇昆山乘動(dòng)車(chē)到武漢逗留2天，20日從武漢經(jīng)西安回洛南家中與患者同住，當(dāng)時(shí)其子無(wú)癥狀，2月6日其子鼻咽拭子檢查新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性?；颊呷朐翰轶w：T 37.7 ℃，BP 99/61 mmHg，血氧飽和度93%，神志清，精神差，呼吸急促，言語(yǔ)清晰。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，肝、脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。診斷：新型冠狀病毒感染的肺炎重型(靜息狀態(tài)下血氧飽和度93%)。診療經(jīng)過(guò)：入院后西醫(yī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，抗病毒、抗炎、化痰等對(duì)癥治療。2月7日活動(dòng)時(shí)胸悶、氣短、心慌，頭暈，痰多，乏力，食欲差，劍突下飽脹不適，間斷惡心、嘔吐；指脈氧97%～100%(吸氧狀態(tài)下)；舌嫩紅偏暗苔白厚，脈濡細(xì)。中醫(yī)辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻肺困脾，胸陽(yáng)不展，兼氣虛血瘀；按初期(普通型)辨治。方以銀翹散、瓜蔞薤白半夏湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加蒼術(shù)、陳皮、茯苓3劑。以達(dá)清化濕濁，化痰宣肺，益氣活血之效。2月9日胸部CT兩肺紋理增重，兩肺可見(jiàn)多發(fā)斑片狀及索條狀高密度影，以磨玻璃密度為主，并右肺下葉部分實(shí)變，呈外帶分布。與2020年2月6日片比較病變范圍略縮小。2月10日患者仍痰多，無(wú)明顯胸悶、氣短，乏力、頭昏，食欲基本恢復(fù)，無(wú)惡心、嘔吐；指脈氧96%～98%(吸氧狀態(tài)下)；舌暗紅苔白厚，脈濡。中醫(yī)辨證屬濕熱裹結(jié)，濕濁壅肺，肺失宣肅，按中期(重型輕癥)辨治，治以清熱宣肺解毒，方以清肺排毒湯和小陷胸湯加減3劑。2月11日復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.06×109/L,Neu% 60.7%,Lym 0.83×109/L，Lym% 20.4%，血沉21 mm/h。肝功：ALT 122 U/L，AST 42 U/L，TP 54.1 g/L,ALB 34.1 g/L。胸部CT與2020年2月9日片比較：兩肺散在斑片狀及條索狀高密度影，并右肺下葉部分實(shí)變，較前病變范圍稍縮小。2月12日新型冠狀病毒核酸(糞標(biāo)本)檢測(cè)陰性。2月13日，多日來(lái)體溫36.4～37.0 ℃，指脈氧98%；食欲好，未訴乏力、頭昏，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短，病情平穩(wěn)。效不更方，預(yù)前方5劑。2月13日患者不慎感冒后感活動(dòng)后胸悶、氣短、乏力，2月16日胸部CT顯示較2020年2月11日雙肺上葉變病范圍有縮小。2月17日疾控中心顯示新冠病毒鼻咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2月19日商洛市疾控反饋鼻拭子、咽試子新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。指脈氧97%～98%(未吸氧狀態(tài)下)?；颊呷耘紶栃貝灐舛?，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，脈濡細(xì)。中醫(yī)辨證屬濕濁壅肺，痰濁痹阻，肺脾氣虛，心脈失養(yǎng)，按恢復(fù)期辨治。方以小陷胸湯、三仁湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁5劑，以達(dá)宣肺化濁，益氣活血，疏利氣機(jī)之效。2月23日胸部CT兩肺散在斑片狀及索條狀高密度影，并右肺下葉部分實(shí)變，與2020年2月16日片比較右肺下葉病變范圍稍減少，疾控反饋鼻拭子、咽拭子新型冠狀病毒核酸陰性。2月26日患者鼻咽試紙，口咽試紙核酸標(biāo)本檢查疾控中心及我院檢驗(yàn)科雙份結(jié)果回報(bào)均陰性，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，安排出院。

按語(yǔ)：本例開(kāi)始治療時(shí)采取的是針對(duì)虛實(shí)夾雜的基礎(chǔ)病機(jī)(痰濁痹阻胸陽(yáng)，氣虛血瘀)，按初期(普通型)辨治，針對(duì)胸悶氣促不拘泥于僅注重肺氣的宣泄，而且考慮到濕濁化熱成痰，痹阻胸陽(yáng)，運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯開(kāi)胸化濁、通陽(yáng)散結(jié)，銀翹散清熱宣肺，佐以補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血。其次針對(duì)新冠肺炎的核心病機(jī)(濕熱濁毒壅肺困脾)，按中期(重型輕癥)辨治，運(yùn)用清肺排毒湯施治，雖然施治方略上從初期上升至中期，并不是病情進(jìn)展了，而是針對(duì)其關(guān)鍵病機(jī)施治，體現(xiàn)了臨證時(shí)不拘泥于分期，而是以分期為思路進(jìn)行辨治。患者在治療過(guò)程中病情緩解時(shí)又不慎感冒后，出現(xiàn)核酸檢測(cè)時(shí)而陽(yáng)性時(shí)而陰性，正是體現(xiàn)了正氣強(qiáng)弱對(duì)于疾病愈后的影響，也體現(xiàn)了濕邪重濁粘滯、纏綿不去的特點(diǎn)，最終通過(guò)袪邪扶正達(dá)到治療效果。

5 討論

商洛地方新冠肺炎治療充分體現(xiàn)了“三因治宜”原則。商洛地處南北交界，冬季氣候干冷，人們體質(zhì)偏熱，發(fā)病后多為熱像，本研究中醫(yī)證候特征和分期辨治方略，體現(xiàn)了三因治宜，既不拘泥于國(guó)家和陜西省的“方案”，又不脫離其總體原則。溫病重舌不重脈，舌像能準(zhǔn)確反映邪正的盛衰，從舌苔上能預(yù)測(cè)疾病向愈的快慢，因此我們把一些舌苔厚膩遲遲不能改變的輕型和普通型的患者按重型進(jìn)行辨證論治，也體現(xiàn)了三因治宜，取得較好的臨床效果。

新冠肺炎的認(rèn)識(shí)存在寒熱之爭(zhēng)。這次新冠肺炎的主要病因一致的看法是“濕”[15]，但此地寒濕彼地濕熱的說(shuō)法是不可能的，一個(gè)溫病只有一個(gè)病因。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，由于地域氣候特點(diǎn)、病人體質(zhì)偏寒偏熱的不同，一定會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，這并不能改變溫病本質(zhì)是熱證的特點(diǎn)。

新冠肺炎的分型分期辨析。大部分新冠肺炎患者的潛伏期長(zhǎng)，肺部影像吸收、病情痊愈時(shí)間長(zhǎng)，部分患者核酸檢測(cè)不穩(wěn)定，對(duì)其分期不好判定。治療中體會(huì)到疾病的初期、中期、壞病期不一定取決于發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短，而在于通過(guò)其臨床表現(xiàn)、氧合、肺CT、理化指標(biāo)，舌、脈來(lái)判定其病勢(shì)的輕淺，進(jìn)而辨別其處在哪個(gè)分期。有的長(zhǎng)時(shí)間處在初期,有的一發(fā)病就是中期，有甚者一發(fā)病就呼吸困難、昏迷不醒進(jìn)入壞病期。所以臨證時(shí)不一定拘泥于臨床分期，而要以分期為思路，進(jìn)行辨證論治。

恢復(fù)期中醫(yī)藥治療具有重要意義?；謴?fù)期和出院后的康復(fù)，中醫(yī)藥治療必須起主導(dǎo)作用。有些出院患者雖然核酸檢測(cè)陰性，肺炎減輕或明顯吸收，體溫正常，但可能還會(huì)存在乏力、氣短、食欲下降、焦慮等癥狀。有些患者肺部炎癥吸收不佳產(chǎn)生的肺纖維化而影響生活質(zhì)量，也可能會(huì)有患者因?yàn)橛盟幹委熯^(guò)程中產(chǎn)生了不良事件或不良反應(yīng)等，這些都是中醫(yī)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)的方面。

總之，新冠肺炎是一個(gè)新型傳染病，對(duì)其病因病機(jī)、傳變規(guī)律、證候特點(diǎn)、治法治則的認(rèn)識(shí)尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，而且我們商洛病例數(shù)有限，本研究的體會(huì)可能不盡完善，但都是根據(jù)《溫病學(xué)》的知識(shí)基礎(chǔ)和同行學(xué)者的施治體會(huì)反復(fù)學(xué)習(xí)，結(jié)合自己的診療體會(huì)思考總結(jié)而成，希望能為以后商洛地區(qū)乃至陜南地區(qū)的疫病防治提供有意義的臨床資料。