白塞綜合征20例臨床特征及心血管影像學分析

楊琳，趙蕾，徐超，畢濤，慈維蘋，萬瑾

白塞綜合征(Behcet’s syndrome，BS)是一種以反復發(fā)生的口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變和眼葡萄膜炎為主要臨床特征，以廣泛血管炎為基本病理特征的一種可累及包括心血管系統(tǒng)在內(nèi)的多系統(tǒng)、多器官損害的全身性疾病[1]。現(xiàn)對白塞綜合征患者20例的臨床及影像學特征進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年1月—2020年8月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院風濕免疫科收治的白塞綜合征患者20例。其中，男4例，女16例，年齡21～69(41.2±12.6)歲；病程0.1～57.0(17.0±14.6)年。均無家族遺傳史。既往有結(jié)核病史3例，合并高血壓3例，高脂血癥1例。影像學檢查發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)受累13例，年齡21～69(44.9±13.8)歲，病程3.0～57.0(21.7±15.6)年；影像學未發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)受累7例，年齡29～45(34.3±6.2)歲，病程0.1～20.0(8.3±6.9)年。

1.2 診斷依據(jù) 20例均符合1990年國際白塞綜合征研究組(ISG)制定的白塞綜合征診斷標準[2]:(1)反復口腔潰瘍(每年至少發(fā)作3次肯定的阿弗他潰瘍或皰疹性潰瘍)；(2)反復外陰潰瘍(經(jīng)醫(yī)生確診或本人確認為外陰潰瘍或瘢痕)；(3)眼病(前色素膜炎、后色素膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、玻璃體渾濁)；(4)皮膚病變(結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、青春期后痤瘡樣結(jié)節(jié))；(5)針刺反應陽性。具備反復口腔潰瘍并其他4條標準中的2條即可確診。

1.3 臨床特征 反復口腔潰瘍19例，外陰潰瘍8例，皮膚改變10例(主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑)，眼部病變4例(主要表現(xiàn)為虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等)，針刺反應陽性3例，關(guān)節(jié)炎4例，腸道潰瘍2例，肺結(jié)核7例。此外，5例患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)相關(guān)癥狀，表現(xiàn)為胸悶、心悸或短暫意識喪失等；伴高血壓3例。

1.4 實驗室檢查 白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高5例，紅細胞沉降率升高3例，C反應蛋白增高2例，總補體增高2例，白介素及TNF-α升高7例，凝血功能相關(guān)指標異常7例(APTT、D-二聚體或血漿纖維蛋白原升高)，抗核抗體陽性1例(抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體及抗SSA抗體均為陰性)。

1.5 心血管系統(tǒng)影像學表現(xiàn) (1)外周血管：上下肢動靜脈超聲檢查顯示，雙上肢動靜脈均未見異常；雙下肢動脈多發(fā)斑塊、管腔狹窄或閉塞5例，下肢靜脈血栓1例。(2)顱內(nèi)動脈：顱腦動脈MRA檢查顯示大腦中動脈狹窄1例。(3)主動脈及分支：主動脈及冠狀動脈CT成像15例，主動脈MR 7例。主動脈及分支病變13例，主要表現(xiàn)為：主動脈瓣脫垂并重度關(guān)閉不全4例，伴主動脈瓣狹窄1例；主動脈根部瘤2例；升主動脈瘤1例；升主動脈假性動脈瘤1例；主動脈弓部潰瘍2例；降主動脈瘤1例，降主動脈潰瘍1例，降主動脈管壁環(huán)形增厚并管腔狹窄1例；腹主動脈假性動脈瘤2瘤，腹主動脈潰瘍2例。主動脈分支情況：右冠狀動脈近段管壁環(huán)形增厚并狹窄2例；無名動脈瘤1例，無名動脈狹窄1例；鎖骨下動脈狹窄或閉塞4例，鎖骨下動脈瘤1例；頸動脈狹窄或閉塞7例；腹腔干動脈狹窄2例；腸系膜上動脈狹窄或閉塞2例；腎動脈狹窄或閉塞2例；髂動脈狹窄或閉塞3例。(4)肺動脈CT血管成像14例：肺動脈栓塞2例，未見肺動脈擴張改變。(5)心內(nèi)結(jié)構(gòu)心臟超聲檢查20例：主動脈瓣及升主動脈病變情況與CT、MR檢查所見一致，并發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流1例，三尖瓣反流1例，室間隔缺損修補術(shù)后1例，左心室增大7例，左心房增大5例，右心室增大1例；心臟磁共振成像檢查1例，發(fā)現(xiàn)左室心肌內(nèi)斑片樣異常延遲強化信號。

1.6 治療及預后 20例患者中，激素聯(lián)合免疫抑制劑治療15例，單純免疫抑制劑治療3例，單純采用激素治療2例；此外，抗凝治療3例，降壓藥物治療3例；主動脈瓣置換術(shù)3例(主動脈瓣機械瓣置換手術(shù)2例，生物瓣置換1例)。術(shù)后6個月隨訪：術(shù)后1個月發(fā)生機械瓣瓣周漏1例，二次手術(shù)行帶人工血管的主動脈瓣置換及左心室流出道成形術(shù)(Bentall手術(shù))；發(fā)生機械瓣下假性動脈瘤1例，尚未行二次手術(shù)治療；生物瓣置換術(shù)后未發(fā)生瓣膜及瓣周異常改變1例。3例患者手術(shù)病理主要發(fā)現(xiàn)主動脈瓣及瓣周炎，瓣膜纖維組織增生并大量淋巴細胞、漿細胞浸潤；組織培養(yǎng)未見細菌及其他病原體生長。腹主動脈腔內(nèi)隔離術(shù)治療2例，術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)腹主動脈支架周圍膿腫1例，給予激素、免疫抑制劑及抗生素聯(lián)合治療，并行膿腫切開引流術(shù)；腹主動脈支架遠端出現(xiàn)假性動脈瘤1例，采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，尚未行二次介入或手術(shù)治療。

2 討 論

白塞綜合征是一種以血管炎為基本病變的慢性、進行性、復發(fā)性多系統(tǒng)損害的疾病，心血管系統(tǒng)也可受累[3]。不同研究報道7%～46%的BS患者有心血管受累表現(xiàn)，以靜脈血栓發(fā)生率最高(15%～40%)，動脈受累的發(fā)生率雖然只有3%～5%，卻是嚴重影響患者病死率的獨立危險因素，血管受累嚴重的患者病死率可高達20%[4-5]。隨著受累血管的類型、大小、部位、范圍不同，其表現(xiàn)多種多樣，主要包括急性心肌梗死、心臟瓣膜病變、動脈瘤、動脈閉塞性病變、靜脈血栓、肺栓塞、肺動脈瘤、心臟傳導系統(tǒng)障礙、心內(nèi)膜纖維化、心腔內(nèi)血栓形成、心肌炎、心包炎等[3-7]。本組20例BS患者中發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)受累13例，其中以主動脈瓣、主動脈及分支受累多見，主動脈病變以瘤樣擴張或假性動脈瘤形成為主要表現(xiàn)。

由于目前BS的臨床診斷仍主要依據(jù)臨床癥狀及體征，并無特異性的實驗室診斷標準及組織學標準，易引起誤診、漏診[8]。本組中，4例患者主因胸悶、心悸、血壓升高或暈厥就診，追問病史才發(fā)現(xiàn)BS相關(guān)癥狀及體征。由此可見，臨床中以心血管系統(tǒng)癥狀就診的患者，需要及時發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)相關(guān)癥狀，以免在后續(xù)治療中因病因診斷不明影響治療效果。此外，對已確診BS患者血管損傷的早期診斷也較為困難，多數(shù)患者僅在出現(xiàn)心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)時才進行相關(guān)影像學檢查，多數(shù)已出現(xiàn)嚴重的血管壁損傷及管腔形態(tài)的異常改變。本組研究發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)未明顯受累的BS患者年齡較輕，患病時間較短，隨著患病時間的延長，會逐漸出現(xiàn)心血管系統(tǒng)受累表現(xiàn)。因此，對于已確診BS的患者，應在積極控制炎性細胞反應的同時，盡早通過無創(chuàng)影像學檢查手段全面評估心血管病變情況并定期復查，將對延緩病情進展，改善患者預后有很大幫助。

影像學檢查在BS患者心血管系統(tǒng)病變的診斷及隨訪中具有很重要的應用價值。目前，以無創(chuàng)性的心臟及血管超聲、CT及MR檢查在臨床中應用最為普遍[4,6,9-10]。心臟及血管超聲是一種有效、便捷的檢測心血管系統(tǒng)受累的方法，特別是對BS患者的瓣膜受累情況，如瓣葉形態(tài)、運動及瓣口血流等情況做出準確判斷，同時對合并主動脈根部病變也可做出診斷[3]。心血管CT及MR成像檢查較超聲具有更高的空間分辨力及組織分辨力，在BS心血管系統(tǒng)受累評價中同樣具有重要的應用價值，特別是在判斷肺血管病變情況中具有更大診斷優(yōu)勢。CT和MR檢查可對心血管結(jié)構(gòu)進行準確的測量和多角度直觀的形態(tài)學顯示，還可進行增強、灌注及延遲強化掃描以評價血管壁及周圍組織受累程度、心肌損傷及供血器官灌注情況等。此外，心臟MR成像可對炎性心肌水腫、纖維化等病變進行評價，但由于該檢查耗時長、有操作者依賴及檢查設備禁忌證等原因，其臨床應用還不夠普遍，本組中僅1例患者進行了心臟MR檢查并發(fā)現(xiàn)心肌內(nèi)異常延遲強化信號，心肌內(nèi)損傷的出現(xiàn)對BS患者的預后影響尚需進一步隨訪觀察。不同的影像學檢查方法各有其優(yōu)缺點，可聯(lián)合多種檢查方式對BS患者的心血管系統(tǒng)情況進行全面評估，有助于對患者的治療及預后進行評估。

對心血管系統(tǒng)受累的BS患者，以治療原發(fā)病為基礎，西醫(yī)常規(guī)采用激素和/或免疫抑制劑治療。此外，也有研究指出中西醫(yī)結(jié)合治療效果更顯著，且有助于減輕不良反應[11-12]。對BS合并靜脈血栓者，需進行抗凝治療并嚴密監(jiān)測凝血功能，防止動脈瘤破裂、出血等危險發(fā)生。BS合并動脈損害，如主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤等病變時，多數(shù)就診時已有嚴重損害，治療困難。需要在基礎藥物治療的同時行瓣膜置換、主動脈置換或動脈支架植入等手術(shù)治療，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，往往需要多次手術(shù)[13]。多項研究顯示，BS患者行單純主動脈瓣置換術(shù)后瓣周漏、瓣膜脫落等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率高達30%～90%[3,14]。本組術(shù)后隨訪結(jié)果也證明了這一特點。不斷有研究嘗試對動脈炎性主動脈瓣及主動脈病變的手術(shù)治療方式進行改良，可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。此外，選擇在BS穩(wěn)定期手術(shù)，圍手術(shù)期進行嚴格的激素及免疫抑制劑治療，都有助于提高手術(shù)療效。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

楊琳：設計研究方案，實施研究過程，分析試驗數(shù)據(jù)，論文撰寫；趙蕾：提出研究思路，文獻調(diào)研，論文審核；徐超、畢濤：實施研究過程，影像資料搜集整理，論文修改；慈維蘋、萬瑾：臨床資料搜集整理，臨床數(shù)據(jù)分析