PPH術后吻合口狹窄危險因素分析

帕麗旦·熱吉甫 楊潤清 張媛 楊武明 路明

痔病是肛腸科常見病，約占結直腸疾病的75%［1］。根據(jù)1975年提出的“肛墊下移學說”［2］，1998年，由意大利學者Longo等［3］提出了吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），此手術利用一次性吻合器環(huán)形切除松弛、內(nèi)脫垂的直腸黏膜，使下移的肛墊向上懸吊，同時阻斷痔的血流［4］，適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔［5］和直腸黏膜內(nèi)脫垂出口梗阻性便秘的外科治療［6］。在國內(nèi)，自從2000年由中山醫(yī)院姚禮慶等［7］首次開展此手術以來，PPH因具有操作簡單、出血少、術后疼痛輕、恢復快等眾多優(yōu)勢被廣泛應用。但隨著大量的臨床實踐與觀察發(fā)現(xiàn)，其又存在諸多并發(fā)癥，包括吻合口狹窄、肛門下墜不適感、吻合口漏等，其中吻合口狹窄相對其他并發(fā)癥發(fā)生率較高。針對此并發(fā)癥，臨床上運用的常規(guī)處理是定期擴肛治療或行二次手術，目前尚無較好的預防處理措施，因此大大增加了患者的身心負擔和經(jīng)濟負擔［8］。為了預防術后吻合口狹窄和有效改善患者術后生活質量，提高滿意度，進一步能夠較好地為臨床提供理論依據(jù)，有必要高度重視對此并發(fā)癥相關的危險因素和發(fā)病特點的認識。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2020年6月于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和昌吉分院肛腸科住院接受PPH治療相關臨床資料，采用病例對照研究。

納入標準：（1）均符合Ⅲ～Ⅳ度痔病診斷標準（Goligher's分類），部分患者伴有不同程度的直腸黏膜內(nèi)脫垂出口梗阻性便秘，均采用PPH手術治療患者；（2）臨床資料完整，術后隨訪滿6個月者。排除標準：（1）嚴重心，肺，凝血功能障礙者；（2）合并肛周膿腫、肛瘺、其他腸道器質性病變，急性血栓性外痔、嵌頓痔等其他類型痔病患者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）患有精神類疾病患者，無法配合后期隨訪的患者。

二、研究方法

將發(fā)生術后吻合口狹窄的112例患者設為病例組，未發(fā)生肛門狹窄的112例病例設為對照組，采用1∶1配對設計的方法，以年齡±3、性別相同、BMI±3匹配原則從同期住院進行PPH手術的病例中選取配對。在兩組研究對象的年齡、性別、BMI分布均衡可比（P＞0.05）的前提下，進一步分析、比較兩組患者是否瘢痕體質（均有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者）、術后是否大便不成形、有無既往肛周手術史、吻合口是否完整、是否術中或術后縫扎止血、荷包縫合深度、是否術后感染等因素，分析以上資料是否影響術后吻合口狹窄發(fā)生率。

手術方法：（1）均行肛門指診及肛門鏡檢查，必要時行電子結腸鏡檢查，排除腸道其他器質性病變；（2）術前一天晚上給予清潔灌腸，術前30分鐘抗生素靜點預防感染；（3）椎管內(nèi)麻醉下，取左側臥位，0.5%聚維酮碘消毒3次，術中采用一次性肛腸吻合器行PPH，止血海綿及油紗布填塞肛管；（4）術后每日常規(guī)換藥，0.5%聚維酮碘消毒肛周及肛管，復方角菜酸酯栓肛門塞入，復方多黏菌素B軟膏外用，抗生素靜點至術后第24小時。診斷標準：PPH術后吻合口狹窄參照“現(xiàn)代肛腸外科學”［9］診斷標準，具體如下：（1）輕度吻合口狹窄：肛門指診時食指可輕松通過，患者無明顯不適癥狀；（2）中度吻合口狹窄：肛門指診時食指需用力方能通過，患者有明顯排便困難，大便形狀變細等不適癥狀；（3）重度吻合口狹窄：肛門指診時小指需用力方可通過或不能通過，重度排便困難，大便不能自行排出。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，單因素分析中存在統(tǒng)計學意義的危險因素，采用logistic回歸進行多因素分析，以P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者一般情況

按照納入排除標準最終納入3 230例手術患者病例，術后隨訪率為85.93%，其中男1 535例，占47.52%，女1 695例，占52.48%，最大年齡為88歲，最小者為26歲，平均年齡（41.50±9.19）歲。隨訪半年后有112例發(fā)生吻合口狹窄，發(fā)生率為3.47%，其中輕中度狹窄73例，重度狹窄39例，輕中度狹窄患者通過定期擴肛治療達到改善，重度狹窄患者行直腸吻合環(huán)瘢痕松解術，術后直腸可容納兩指，所有患者排便困難癥狀緩解，有效率100%。根據(jù)研究結果可見，病例組和對照組在性別 （t=0.286，P=0.688）、 年 齡 （t=1.678，P=0.630）、BMI（t=0.252，P=0.841）等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），一般資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（xˉ±s）

二、PPH術后吻合口狹窄危險因素的單因素分析

研究結果顯示，瘢痕體質（χ2=62.910，P＜0.001）、術后大便不成形（χ2=76.522，P＜0.001）、既往手術史（χ2=5.448，P=0.032）與PPH和術后吻合口狹窄有關，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。吻合環(huán)是否完整（χ2=0.338，P=1.000）、術中或術后縫扎止血（χ2=1.841，P=0.369）等與PPH術后吻合口狹窄無關，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。所有病例術后病理檢查結果均是直腸黏膜和黏膜下組織，未出現(xiàn)肌肉組織，故認為所有入組病例荷包縫合深度一致，此外無術后感染病例，因此對上述兩個指標未進行統(tǒng)計學分析。

表2 術后吻合口狹窄單因素分析結果（例）

三、PPH術后吻合口狹窄危險因素的多因素分析

選擇單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結果顯示瘢痕體質和術后大便不成形是PPH術后吻合口狹窄的獨立危險因素，見表3。

表3 術后吻合口狹窄危險因素的多因素分析

討 論

痔是肛腸科多發(fā)病，我國發(fā)病率占46.3%［10］。在提倡微創(chuàng)理念，微創(chuàng)技術的當今社會，PPH術因術中操作簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快、同時療效確切等優(yōu)點，活躍應用在結直腸疾病的手術治療當中。我們通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術后相關并發(fā)癥是最不能忽視的致命弱點，其中，吻合口瘢痕狹窄是較嚴重且常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)最新國外文獻報道發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率是0.8%～5.0%［11-12］，國內(nèi)姚力慶等［13］、朱軍等［14］、趙燕等［15］對PPH手術患者進行回顧性調查發(fā)現(xiàn)，吻合口狹窄率分別是2.5%、0.2%、3.18%。本組患者吻合口狹窄發(fā)生率為3.47%。

PPH術后輕中度吻合口狹窄常為膜性狹窄，可通過定期擴肛治療來解除狹窄，重度則為瘢痕狹窄，通常需行瘢痕松解二次手術治療［16］。吻合口狹窄的發(fā)生原因眾多，受多方面因素的影響。本研究中，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)瘢痕體質，術后大便不成形，既往手術史是PPH術后吻合口狹窄的危險因素。二分類logistic回歸分析可見，瘢痕體質和術后大便不成形是PPH術后吻合口狹窄的獨立危險因素。（1）瘢痕體質患者，家族遺傳是已確認的系統(tǒng)性致病因素，此外激素水平、飲食、生長因子和炎癥刺激均可能是重要因素［17］。上述多種因素導致吻合口瘢痕組織過度增生、變厚，最終攣縮而形成狹窄；（2）通過術后復查問診病史發(fā)現(xiàn)，因胃腸炎、腸息肉、口服通便藥等多種原因導致術后長時間腹瀉，大便不成形患者出現(xiàn)吻合口狹窄概率明顯高于大便正常的人，孫壯等［18］、梁玲玲等［19］、王新中等［20］以及眾多學者通過臨床實踐也證實了這一點。不成形大便刺激吻合口，使局部黏膜防御機制異?；钴S，導致黏膜反應性增生，同時喪失了正常成形便對吻合環(huán)的機械擴張作用；（3）既往有過痔瘡手術史或打過硬化劑的患者，肛門直腸局部皮膚組織的損傷或缺損使肛門環(huán)形延展性降低。硬化劑所形成的無菌性炎癥反應，導致肛周和黏膜下纖維組織過多增生，彈性下降，最終造成攣縮及狹窄。

通過大量文獻查閱發(fā)現(xiàn)，除以上三種因素以外，PPH術后吻合口狹窄還跟荷包縫合過深、術后切口感染、術中或術后縫扎止血等多種因素有關。對于本研究中陰性結果分析如下：（1）通過術中標本病理報告發(fā)現(xiàn)，切除黏膜組織中均為未發(fā)現(xiàn)深層肌肉、脂肪細胞等直腸深部組織結構，后期通過與本院病理科合作，再一次確認病理報告結果的精確性，排除術中荷包縫合過深的可能；（2）所有入組患者術后均未發(fā)生切口感染；（3）術中，術后吻合口出血均采用電刀電凝止血，直腸填塞止血，出血嚴重者采用黏膜淺表縱形縫合等方式，盡量避免了牽拉較多組織的8字縫合。通過本研究中大量回顧性數(shù)據(jù)證實，本院肛腸科實施的PPH手術全診療過程較成熟，術中和術后相應干預安全、合理。

本研究結果對于如何預防PPH術后吻合口狹窄有著重要的意義，要做到預防重于治療。（1）術前問診要全面，嚴格掌握手術適應證，瘢痕體質，有既往痔瘡手術史或打過硬化劑患者，凝血功能異常者慎用；（2）胃腸炎，腸息肉，不明原因長期大便不成形患者術前術后積極內(nèi)科輔助治療，囑患者纖維素飲食，避免長期服用導瀉藥，建立良好的飲食排便機制；（3）縫扎止血采用黏膜淺表縱形縫合方式，盡量避免縫扎組織過多過深；（4）術后第二周開始實施定期復查隨訪，包括肛門指檢、擴肛治療。

綜上所述，PPH術后吻合口狹窄是由多種危險因素共同作用的結果。瘢痕體質和術后大便不成形是PPH術后吻合口狹窄的獨立危險因素，希望本研究為臨床實踐提供一定的理論支持，并為進一步相關性研究提供理論依據(jù)。