胎兒生長(zhǎng)受限的超聲診斷進(jìn)展

王燦，黃猛

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指由于各種不利因素導(dǎo)致胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育偏離正常生長(zhǎng)周期，胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育低于其生長(zhǎng)預(yù)期，新生兒體質(zhì)量低于同齡胎兒平均體質(zhì)量的第10 個(gè)百分位數(shù)[1]。FGR 分為兩種類型——?jiǎng)蚍Q型和不勻型。勻稱型FGR 的損傷一般發(fā)生在妊娠早期，可能與母體早期宮內(nèi)感染、胎兒本身染色體異常有關(guān)，表現(xiàn)為頭體均勻性減小。不勻型FGR 的損傷一般發(fā)生在妊娠晚期，占FGR 總數(shù)70%左右，可能與晚期胎盤(pán)血管分支不足、供給營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)，表現(xiàn)為頭體生長(zhǎng)不勻稱，可有頭小體大，或者是頭大體小。FGR 是構(gòu)成小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）的重要部分，是現(xiàn)代圍生兒死亡、體弱的主要原因之一。近幾年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲在預(yù)測(cè)和診斷FGR 以及評(píng)估FGR 胎兒預(yù)后方面取得一定進(jìn)展，現(xiàn)就此進(jìn)行綜述。

1 FGR 病因

引起FGR 的原因來(lái)自多個(gè)方面，其中包括母親因素、胎兒因素、胎盤(pán)因素以及內(nèi)分泌因素。

1.1 母親因素母親的種族、經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、文化背景、身高、體質(zhì)量、自身疾病、妊娠期活動(dòng)和妊娠期生活環(huán)境等都與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。母親的生活習(xí)慣也會(huì)影響到胎兒的發(fā)育，如抽煙、酗酒、產(chǎn)前檢查不規(guī)律和濫用藥物等。除此之外，若接觸射線、年齡過(guò)大（＞40 歲）或過(guò)小（＜18 歲）、心理壓力過(guò)重均會(huì)增加FGR 的可能性。

1.2 胎兒因素主要是宮內(nèi)感染和缺氧容易引發(fā)FGR，尤其是在妊娠早期，胎兒的器官系統(tǒng)正值發(fā)育時(shí)期，感染或者缺氧對(duì)于胎兒的影響尤為顯著。雙胎或者多胎由于養(yǎng)分的供給、分配等問(wèn)題，也可能會(huì)引起FGR。同時(shí)一些染色體的病變、遺傳代謝疾病、性別不同均可能會(huì)影響到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

1.3 胎盤(pán)因素胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀況主要取決于胎盤(pán)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力，胎盤(pán)的大小、形態(tài)、功能和血流均會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)的輸送。胎盤(pán)炎癥、胎盤(pán)過(guò)小、血管形成不足、分支減少、血流動(dòng)力學(xué)異常、胎盤(pán)的梗死及早剝或者臍帶插入點(diǎn)異常均會(huì)影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而引起FGR[2]。

1.4 內(nèi)分泌因素多種激素的缺乏均可引起FGR，如生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factors，IGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（insulin-like growth factor-binding protein，IGFBP）等激素均與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。

2 超聲診斷FGR

超聲診斷FGR 是通過(guò)生物學(xué)徑線的測(cè)量以及彩色多普勒超聲對(duì)子宮、胎盤(pán)和胎兒動(dòng)脈血流的評(píng)估，主要依靠以下幾個(gè)參數(shù)。

2.1 利用超聲測(cè)量胎兒徑線測(cè)量胎兒的生物學(xué)指標(biāo)包括雙頂徑（biparietal diameter，BPD）、頭臀長(zhǎng)（crown-rump length，CRL）、頭圍（head circumference，HC）、腹圍（abdominal circumference，AC）和股骨長(zhǎng)（femur length，F(xiàn)L）等。不同孕周胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育都有其對(duì)應(yīng)的生長(zhǎng)狀態(tài)，如若胎兒各部位徑線遠(yuǎn)小于對(duì)應(yīng)孕周的徑線，則應(yīng)考慮FGR。

2.1.1 BPD BPD 的測(cè)量誤差一般比較小，胎兒的BPD 與其生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。尤其是在妊娠早中期，規(guī)律地進(jìn)行產(chǎn)檢能夠達(dá)到早期診斷FGR 以及早期治療的目的，對(duì)監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)情況十分有效。孕36 周前BPD 的增加比較明顯，孕36 周后平均每周增長(zhǎng)3～4 mm 為正常的生長(zhǎng)情況，所以可以通過(guò)BPD 的變化來(lái)觀測(cè)胎兒是否有FGR。如果胎兒1 周BPD 的增長(zhǎng)低于2 mm，則應(yīng)考慮FGR 的可能性。

2.1.2 AC AC 也常作為監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況的指標(biāo)之一。AC 的監(jiān)測(cè)主要是取胎兒臍部切面，測(cè)量胎兒AC 的平面應(yīng)該在腎臟與心臟之間的平面，該切面可顯示肝臟，肝內(nèi)可見(jiàn)門靜脈左支，可顯示胃泡，取與胎兒脊柱垂直平面，環(huán)繞一周取最大值即為AC。測(cè)量胎兒AC 時(shí)，測(cè)量切面盡可能取類圓形，多次測(cè)量取平均值能一定程度上減小誤差。FGR 時(shí)，胎兒因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良，肝臟的體積顯著減小，脂肪層也會(huì)相應(yīng)變薄，因此AC 也會(huì)相應(yīng)減小，當(dāng)AC 低于相應(yīng)胎齡第10 個(gè)百分位數(shù)時(shí)對(duì)臨床診斷具有參考意義[3]。

2.1.3 CRL CRL 主要反映胎兒的身長(zhǎng)。CRL 是妊娠早期監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的常用指標(biāo)。為了減少誤差，一般選用胎兒在母體內(nèi)伸展時(shí)進(jìn)行測(cè)量。但是到了妊娠中晚期，CRL 的測(cè)量就無(wú)法準(zhǔn)確反映胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，參考價(jià)值較小。

2.1.4 各徑線比值 胎兒生物學(xué)測(cè)量徑線有一定的規(guī)律性和可比性，如HC 和AC 的比值，在胎兒發(fā)育過(guò)程中，孕31 周前一般HC 大于AC，孕31～36 周兩者數(shù)值相近，孕36 周后AC 開(kāi)始發(fā)育，超過(guò)HC。故HC 和AC 的比值對(duì)于反映胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況有一定的價(jià)值，比值的變化有助于FGR 的診斷，但勻稱型FGR 由于頭體發(fā)育均受限，其比值可表現(xiàn)為假陰性，故該比值不適合勻稱型FGR 的診斷。

超聲可以測(cè)量的胎兒徑線數(shù)據(jù)非常多，它們都在一定程度上反映了胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，但臨床診斷FGR 并非依靠胎兒各部位徑線，主要因?yàn)椴糠稚聿陌〉脑袐D，其胎兒受到母親身材的影響，各部位徑線也可能小于對(duì)應(yīng)孕周，但胎兒本身是健康的，并非是FGR 造成的身長(zhǎng)短小及體質(zhì)量減輕，此種稱為SGA。通過(guò)測(cè)量胎兒各部位徑線長(zhǎng)度難以達(dá)到區(qū)分FGR 及SGA 的目的，因此臨床在診斷FGR 時(shí)，超聲下測(cè)量的徑線僅作為診斷參考依據(jù)之一。為了達(dá)到明確診斷FGR 目的，有學(xué)者提出利用彩色多普勒超聲測(cè)量胎兒血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估FGR 的方法。

2.2 彩色多普勒超聲測(cè)量胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2.2.1 臍動(dòng)脈血流 臍動(dòng)脈血流是最常用于診斷FGR 的參數(shù)之一。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲應(yīng)用于胎兒產(chǎn)檢方面的技術(shù)逐漸成熟。通常采用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈等動(dòng)脈血管的形態(tài)、血流速度以及血流狀態(tài)。常采用的指標(biāo)有收縮期最大血流速度/舒張末期最大血流速度（S/D）比值、阻力指數(shù)[RI，（S-D）/S]、搏動(dòng)指數(shù)[PI，（S-D）/平均血流速度]。胎兒發(fā)生FGR 時(shí)各血管內(nèi)血流都會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，此時(shí)胎兒會(huì)自動(dòng)采取保護(hù)機(jī)制進(jìn)行血液的重新分配，外周臟器血流減少，而腦動(dòng)脈內(nèi)血流增加，稱為腦保護(hù)效應(yīng)。因此，F(xiàn)GR 胎兒腹主動(dòng)脈和臍動(dòng)脈舒張末期血流速度減低，S/D、RI、PI 較正常妊娠者高，大腦中動(dòng)脈內(nèi)S/D、RI、PI 較正常妊娠者低。

2.2.2 靜脈導(dǎo)管 靜脈導(dǎo)管位于臍靜脈入肝后與下腔靜脈之間，其測(cè)量方法為：使用超聲探頭充分顯示胎兒臍靜脈的長(zhǎng)軸，并沿胎頭方向追蹤，在臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈左支前可探及一根細(xì)小血管連接至下腔靜脈，彩色多普勒超聲顯示血流方向流向心房，流速較快，即靜脈導(dǎo)管。靜脈導(dǎo)管血流頻譜包括心室收縮峰（S 峰）、舒張峰（D 峰）以及心房收縮谷（A 谷）。靜脈導(dǎo)管頻譜主要反映右心舒張功能，當(dāng)胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)受限時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的改變最先表現(xiàn)在右心。靜脈導(dǎo)管血流頻譜常表現(xiàn)為峰值流速降低，A 谷血流消失甚至反流，PI 增高。研究表明，靜脈導(dǎo)管血流頻譜可推斷FGR 胎兒的預(yù)后。靜脈導(dǎo)管頻譜異常者發(fā)生早產(chǎn)及FGR 的概率較高[4]。當(dāng)靜脈導(dǎo)管頻譜的PI 大于第95 個(gè)百分位數(shù)提示胎兒預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.2.3 腎動(dòng)脈 超聲下取胎兒腹部切面顯示腎臟，取腎動(dòng)脈的多普勒頻譜并測(cè)量參數(shù)。FGR 胎兒由于腦保護(hù)效應(yīng)，外周動(dòng)脈血管收縮，其中最明顯的就是腎動(dòng)脈收縮，血流減少，腦動(dòng)脈血流增加，因此胎兒發(fā)生FGR 時(shí)腎動(dòng)脈RI 增高，血流量降低，一定程度上反映FGR 的嚴(yán)重程度。有學(xué)者提出將腎動(dòng)脈多普勒超聲加入FGR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2.2.4 子宮螺旋動(dòng)脈 學(xué)者提出妊娠早期孕婦子宮血流增加，尤其是舒張期螺旋動(dòng)脈阻力降低，灌注血流量增加[6]。但發(fā)生FGR 時(shí)，子宮螺旋動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，導(dǎo)致阻力增大，舒張期血流減少，胎兒接收由母體輸送的營(yíng)養(yǎng)減少，從而引發(fā)FGR。因此監(jiān)測(cè)孕婦子宮螺旋動(dòng)脈血流狀況，對(duì)FGR 的診斷有一定價(jià)值。

2.2.5 臍靜脈 研究發(fā)現(xiàn)，異常臍動(dòng)脈血流的胎兒常伴有臍靜脈血流狀況的改變。胎兒發(fā)生FGR 時(shí)臍動(dòng)脈灌注減少，同時(shí)臍靜脈血流量持續(xù)降低，血流速度減慢。因此臍靜脈血流指標(biāo)的降低也在一定程度上支持FGR 的診斷。

2.3 胎盤(pán)體積胎盤(pán)是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵，是胎兒從母體獲取氧氣與營(yíng)養(yǎng)的唯一途徑，受損的胎盤(pán)容易導(dǎo)致FGR 發(fā)生。此外，分娩時(shí)胎盤(pán)的大小和形狀與出生體質(zhì)量密切相關(guān)。隨著超聲技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新，三維超聲技術(shù)的發(fā)展提高了妊娠早期胎盤(pán)體積測(cè)量的準(zhǔn)確性和可靠性[7]。早期胎盤(pán)體積減小已被證明與FGR 顯著相關(guān)。也有學(xué)者研究結(jié)果顯示使用孕11～13 周的胎盤(pán)體積預(yù)測(cè)FGR 的敏感度僅為28.6%，特異度高達(dá)90.7%[8-9]，證實(shí)使用胎盤(pán)體積預(yù)測(cè)FGR的敏感度較差。因此，使用三維超聲測(cè)量胎盤(pán)體積并非是早期診斷FGR 的有效方法，但超聲下測(cè)量胎盤(pán)體積明顯減小時(shí)支持FGR 的診斷[10]。

2.4 胸腺體積鄔彩虹等[11]通過(guò)超聲測(cè)量胎兒的胸腺橫徑以及前后徑預(yù)測(cè)胎兒是否發(fā)生FGR，發(fā)現(xiàn)FGR胎兒胸腺的前后徑、橫徑以及體積明顯小于正常胎兒。Ekin 等[12]對(duì)孕24～40 周的150 例健康胎兒和143 例FGR 胎兒進(jìn)行胎兒胸腺橫徑的前瞻性測(cè)量，根據(jù)多普勒超聲評(píng)估的臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管的正常或異常進(jìn)一步劃分FGR 胎兒，結(jié)果表明FGR 胎兒的胸腺體積顯著降低，多普勒超聲血流異常的FGR 胎兒的胸腺體積顯著小于正常胎兒。因此，監(jiān)測(cè)胎兒胸腺體積、前后徑以及橫徑有助于FGR的診斷。

3 超聲預(yù)測(cè)FGR 結(jié)局

3.1 小腦橫徑經(jīng)顱多普勒測(cè)量FGR 胎兒小腦橫徑低于正常胎兒的第5 個(gè)百分位數(shù)，可被視為一個(gè)預(yù)后不良因素。有學(xué)者注意到部分FGR 胎兒的小腦生長(zhǎng)可以保持相對(duì)正常，但多數(shù)小腦橫徑低于正常的FGR 胎兒容易出現(xiàn)宮內(nèi)死亡或新生兒死亡。雖然胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中存在腦保護(hù)機(jī)制，小腦生長(zhǎng)對(duì)慢性低氧血癥有相對(duì)的抵抗力，但FGR 胎兒的小腦橫徑減小是流向小腦血流減少的征兆，保護(hù)小腦生長(zhǎng)的優(yōu)先生理機(jī)制在FGR 胎兒中并未體現(xiàn)[13]。因此，F(xiàn)GR 胎兒的經(jīng)顱多普勒測(cè)量低于第5 個(gè)百分位數(shù)可被視為預(yù)后不良因素，應(yīng)在產(chǎn)前咨詢中予以考慮。

3.2 腦胎盤(pán)比腦胎盤(pán)比是不良妊娠結(jié)局的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估FGR 胎兒健康狀況具有重要意義。腦胎盤(pán)比是指大腦中動(dòng)脈多普勒指數(shù)與臍動(dòng)脈多普勒指數(shù)的比值。腦胎盤(pán)比代表了流向心腦血管的血流變化，胎兒發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時(shí)，機(jī)體血流重新分布，主要供應(yīng)重要的心腦器官，引起相應(yīng)的心腦血管擴(kuò)張，血流量增加，RI 降低；外周血管收縮，臍動(dòng)脈RI 升高，血流減少。研究表明，異常腦胎盤(pán)比胎兒更容易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫而不得不提前進(jìn)行剖宮產(chǎn)，提示異常腦胎盤(pán)比可能是FGR 胎兒不良妊娠結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。數(shù)據(jù)表明，腦胎盤(pán)比異常的胎兒新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入住率（14.3%）高于腦胎盤(pán)比正常的胎兒（9.7%）[14]。因此，在預(yù)測(cè)FGR 胎兒不良妊娠結(jié)局時(shí)，腦胎盤(pán)比異常是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而，需要更多研究來(lái)評(píng)估腦胎盤(pán)比異常預(yù)測(cè)FGR 不良妊娠結(jié)局的有效程度。

3.3 腎上腺體積妊娠晚期胎兒腎上腺超聲檢查可能作為一種簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)性方法用于鑒別預(yù)后較差的FGR 胎兒。人體研究的證據(jù)表明，F(xiàn)GR 胎兒腎上腺體積較正常胎兒大，其中腎上腺小的FGR 胎兒有較高的不良結(jié)局發(fā)生率。胎兒腎上腺體積的超聲測(cè)量是一種無(wú)創(chuàng)性診斷工具，已被證明能夠預(yù)測(cè)特定人群的不良妊娠結(jié)局[15-16]?？梢约僭O(shè)FGR 胎兒的腎上腺發(fā)生某些適應(yīng)性變化，這可以通過(guò)超聲成像更早地識(shí)別。大鼠模型的研究表明，由于慢性缺氧、氧化應(yīng)激和炎癥，F(xiàn)GR 大鼠胎兒腎上腺兒茶酚胺合成增加，體積相應(yīng)增大。而FGR 胎兒比健康胎兒腎上腺體積大，這一發(fā)現(xiàn)與在動(dòng)物模型上進(jìn)行的其他研究一致[17]。與健康胎兒相比，F(xiàn)GR 胎兒的腎上腺及其功能發(fā)生一些變化[18]；由于腎上腺的重要性及其在調(diào)節(jié)妊娠維持和分娩中的作用，可以假設(shè)腎上腺體積的超聲測(cè)量能夠預(yù)測(cè)FGR 胎兒的不良結(jié)局，然而，這一假設(shè)尚未得到證實(shí)，仍需大樣本的研究來(lái)評(píng)估妊娠晚期腎上腺超聲預(yù)測(cè)FGR 和高危胎兒不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)值和臨界值，胎兒腎上腺超聲在FGR 胎兒中的作用仍然未知[19-20]。

4 結(jié)語(yǔ)

近二十年來(lái)，超聲技術(shù)突飛猛進(jìn)，從一開(kāi)始的測(cè)量徑線到后面監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以及監(jiān)測(cè)胎盤(pán)體積、腎上腺體積和胸腺體積等，超聲已經(jīng)成為診斷FGR的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，未來(lái)FGR 的診斷一定會(huì)更加及時(shí)且明確。FGR 的早期診斷意義重大，能夠通過(guò)及時(shí)的干預(yù)治療解救正在被FGR 困擾的胎兒，改善胎兒預(yù)后。目前對(duì)于FGR 的臨床治療主要是一些營(yíng)養(yǎng)治療，效果并不理想，相信隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于FGR 的治療指導(dǎo)一定會(huì)有進(jìn)一步的突破。