慢性HBV攜帶狀態(tài)的治療難點(diǎn)及中醫(yī)治療實(shí)踐*

童光東 周大橋

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)根據(jù)疾病進(jìn)展的不同階段，大體可分為：慢性乙型肝炎(包括慢性HBV攜帶狀態(tài))、乙肝相關(guān)的肝硬化及肝癌。據(jù)初步估計(jì)，在乙型肝炎病毒(HBV)感染者中，CBH患者為2 000萬～3 000萬[1]。HBV慢性攜帶狀態(tài)患者的數(shù)量目前雖尚無具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，研究表明，隨著新生兒慢性感染率下降，這類患者將呈逐年下降趨勢(shì)[2]。由于目前對(duì)其免疫機(jī)制、病理變化仍未清楚，臨床上對(duì)其定義、分期甚至治療等還存在著不少爭(zhēng)論，至今仍有許多未解決的問題。

1 臨床定義仍不統(tǒng)一

乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)屬HBV慢性感染的早期，由于免疫病理損傷不常見，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常，癥狀少，常依賴血清檢測(cè)才能診斷。至CHB期，往往在感染發(fā)生數(shù)年或數(shù)10年后才發(fā)生。由此，20世紀(jì)七八十年代學(xué)術(shù)界常稱之為“無癥狀攜帶者”，甚至稱之為“健康攜帶者”[3]。實(shí)際上，這類患者多伴有乏力、尿黃等癥狀，且肝組織也隨年齡增大而損傷加重。2000年我國(guó)第一部《病毒性肝炎防治方案》首次將其定義為慢性HBsAg攜帶者[4]。這一定義無法區(qū)分慢性HBV感染的HBeAg陽性與陰性的不同狀態(tài)，混淆了HBV攜帶狀態(tài)與非活動(dòng)HBsAg攜帶狀態(tài)兩個(gè)概念。至2005版《乙型病毒性肝炎防治指南》發(fā)布之后[5]，才將這兩種狀態(tài)分開。但區(qū)分兩者不是HBeAg，而是HBV DNA。指南中雖將HBV DNA陽性歸為慢性HBV攜帶者，陰性歸為非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，其對(duì)HBeAg消失的免疫控制認(rèn)識(shí)不足。多版指南表明，在免疫控制狀態(tài)下，HBV DNA不一定為陰性。實(shí)際上，在免疫控制狀態(tài)下，未必HBV DNA陰性。2010年版指南明確指出：慢性HBV攜帶者為免疫耐受期，而非活動(dòng)性HBsAg攜帶者為HBeAg陰性，且仍然把HBV DNA低于最低檢測(cè)下限作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。至2015年第3版指南[7]，對(duì)慢性HBV攜帶者，強(qiáng)調(diào)了“多為年齡較輕”的處于免疫耐受期，并關(guān)注了HBsAg攜帶、HBeAg陽性和HBV DNA高水平；把非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBV DNA限定為低于檢測(cè)下限或<200 IU/ml。直至最新2019年版指南正式將“攜帶者”改為“攜帶狀態(tài)”，或稱HBeAg陽性慢性HBV感染，限定其HBV DNA定量水平通常> 2×107IU/ml，血清HBsAg通常> 1×104IU/ml；非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)，或稱HBeAg陰性慢性HBV感染，HBV DNA水平首次限制為< 2 000 IU/ml，HBsAg<1 000 IU/ml。這與歐美指南基本一致。

從攜帶狀態(tài)的臨床診斷命名與定義的演變過程，可以總結(jié)出以下特點(diǎn)：首先是我國(guó)檢測(cè)水平的提高，通過采用國(guó)際公認(rèn)的定量HBV DNA，HBsAg檢測(cè)，新版指南能夠更準(zhǔn)確定量定義。第二，描述更規(guī)范，從慢性HBsAg攜帶者，再將其分為慢性HBV攜帶者，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，明確區(qū)別兩種不同疾病階段。其三，需要特別指出是，前版指南將慢性乙型肝炎診斷分為慢性乙型肝炎，HBV攜帶者，隱匿性CHB，乙型肝炎肝硬化，這樣分類顯然不妥。攜帶者是指患者，與其他疾病分期的命名不一致，改為“攜帶狀態(tài)”更貼切。但仍然存在不明確之處，即所謂“非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)”命名仍不準(zhǔn)確。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期，并不說明疾病是非活動(dòng)，大量文獻(xiàn)證明這期的患者肝臟病理仍可能存在輕度的活動(dòng)[8]。所以前版亞太指南曾稱之為低復(fù)制期，病變?nèi)杂谢顒?dòng)。

2 機(jī)制仍不清楚

HBV感染人體之后，為什么會(huì)出現(xiàn)“攜帶狀態(tài)”？病毒與宿主之間存在怎樣的關(guān)系？嬰幼兒期機(jī)體免疫監(jiān)視到底發(fā)生了什么？至今仍不明。

所謂攜帶狀態(tài)，指南明確為免疫耐受期(IT)。對(duì)HBV免疫機(jī)制，一直是基于HBV無細(xì)胞毒性，出現(xiàn)ALT升高，是HBV特異性CD8+T細(xì)胞通過識(shí)別和破壞HBV感染的肝細(xì)胞所致的，ALT正?；蜃钚〔▌?dòng)被認(rèn)為是缺乏HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)的跡象。相反，肝酶的改變和HBV DNA復(fù)制水平的波動(dòng)，被解釋為HBV特異性免疫的覺醒[9-11]。但近年來發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出很大挑戰(zhàn)[12-13]，該研究發(fā)現(xiàn)：①ALT水平不能作為病毒特異性T細(xì)胞反應(yīng)的替代品。兒童期被認(rèn)為是免疫耐受期患者，檢測(cè)其HBV特異性T細(xì)胞水平，甚至比清除期更高；②大量過繼轉(zhuǎn)移HBV-特異性T細(xì)胞可明顯抑制HBV復(fù)制,且無ALT水平上升，可理解存在著細(xì)胞因子介導(dǎo)的非細(xì)胞病變；③在IT期患者中可以檢測(cè)到肝細(xì)胞有限殺傷的跡象和病毒學(xué)免疫逃逸的跡象，且肝臟有限的炎癥一直存在著，只不過IT期ALT不升高。這可能與肝內(nèi)招募的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和非抗原特異性T細(xì)胞有關(guān)?；谶@一發(fā)現(xiàn)，新版的ESAL指南把“攜帶狀態(tài)”改為“HBeAg陽性慢性HBV感染”。

事實(shí)上，HBV感染的免疫反應(yīng)與年齡關(guān)系很大，不同的年齡出現(xiàn)不同免疫狀態(tài)。對(duì)病毒耐受形成的慢性HBV感染和對(duì)感染細(xì)胞清除導(dǎo)致的CHB，這是兩種獨(dú)立的病理狀態(tài)，兩者之間的關(guān)系并不清晰。既可能存在前后關(guān)系，也可能分離或共存。因?yàn)閷?duì)病毒耐受于慢性HBV感染者來說是終生的，而因免疫病理導(dǎo)致的顯著炎癥活動(dòng)是隨機(jī)并不定期的，可終生不發(fā)生，也可以間斷或持續(xù)發(fā)生[14]。

在HBV感染的初始階段，比成年患者更保守的HBV特異性免疫反應(yīng)，可能像成人一樣，試圖通過細(xì)胞因子介導(dǎo)的控制和通過殺死HBV感染的肝細(xì)胞來抑制HBV感染。然而，由于促炎細(xì)胞因子環(huán)境的減少和對(duì)旁觀者細(xì)胞因子介導(dǎo)的激活反應(yīng)的T細(xì)胞池有限，這種HBV T細(xì)胞反應(yīng)不會(huì)觸發(fā)非特異性炎癥事件。在IT患者中，HBV和HBV特異性T細(xì)胞共存可能存在多種機(jī)制，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的抑制，程序性死亡-1/程序性死亡受體-1(PD-1/PD-L1)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，或抑制細(xì)胞因子環(huán)境等[15]。也就是說HBV特異性T細(xì)胞應(yīng)答是否在HBV肝微環(huán)境中被類似機(jī)制抑制尚不清楚。另外，CHB患者CC趨化因子CCL3(參與遷移)的T細(xì)胞表達(dá)受損是否提示一種潛在的遷移缺陷，可以阻止功能性HBV特異性T細(xì)胞進(jìn)入病毒感染的肝細(xì)胞？這種缺陷可能是由于肝臟內(nèi)明顯缺乏先天免疫的Ⅰ型干擾素,來識(shí)別病毒特殊成分。在這種情況下，免疫耐受在很大程度上將是一個(gè)隔離狀態(tài)[13]。

還有一個(gè)重要機(jī)制，即HBV急性感染，其靶抗原HBsAg，而慢性感染靶抗原HBcAg。在耐受期，特異性T細(xì)胞雖然并不缺乏，但不損傷肝細(xì)胞，其主要原因之一是HBV隱藏HBcAg而不在膜上表達(dá)。在感染發(fā)生數(shù)年或數(shù)十年后，在強(qiáng)大免疫壓力或病毒自然選擇下出現(xiàn)前c區(qū)變異或內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)酶功能受損時(shí)，跨膜段未能酶解斷離，就可將前c/c區(qū)合成肽鏈(包括HBcAg)鉚在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，最終轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜上，成為免疫病理發(fā)生的靶抗原，導(dǎo)致肝臟炎癥性損害。其中持續(xù)增加IL-1β和TNF等促炎細(xì)胞因子可直接抑制HBV增殖，從而解釋了成人患者中HBV DNA水平下降的原因[16]。

3 疾病仍存在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)

盡管HBV慢性攜帶狀態(tài)患者ALT水平長(zhǎng)期正常，由于高HBV DNA病毒載量持續(xù)存在，并隨著年齡與感染時(shí)間增長(zhǎng)，肝組織病變?cè)诔掷m(xù)進(jìn)展，尤其是30歲以后，一些患者肝臟病變進(jìn)展加速，甚至發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌(HCC)。即使肝臟有輕微或無炎癥壞死或肝纖維化，但有高水平HBV DNA整合和克隆肝細(xì)胞表達(dá)，提示可能在感染早期，就已開始HCC發(fā)生的進(jìn)程[17]。

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究證明，HBV DNA是乙型肝炎疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，肝硬化發(fā)生率隨著HBV DNA水平(300 copies/ml～106copies/ml)的升高而增加，為4.5%～36.2%；在HBV DNA<300 copies/ml和HBV DNA>106copies/ml，相應(yīng)的累計(jì)肝癌發(fā)生率為1.3%和14.9%[18]。HBV DNA作用獨(dú)立于HBeAg狀態(tài)、ALT水平和其他危險(xiǎn)因子[19]。臺(tái)灣一項(xiàng)全球影響最大的前瞻性研究表明，年齡在30歲以上，持續(xù)高HBV DNA水平的慢性乙型肝炎攜帶者，相關(guān)肝硬化肝癌的發(fā)生率與HBV DNA呈生物梯度的關(guān)系[20]。

ALT正常上限水平也十分重要。一項(xiàng)對(duì)香港3 233例CHB患者長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果表明，相對(duì)于ALT<0.5×1 ULN(正常上限)患者，處于ALT 0.5～1×1 ULN的患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加，處于ALT>1～2×1 ULN的患者風(fēng)險(xiǎn)最高[19,21,22]。因此，對(duì)ALT正常值上限是否應(yīng)該降低出現(xiàn)爭(zhēng)論。加拿大CHB指南根據(jù)醫(yī)保參保人員因肝病死亡的案例進(jìn)行數(shù)據(jù)回顧，推薦正常ALT上限應(yīng)為男性30 U/L、女性為19 U/L[18]。且大樣本研究顯示，當(dāng)ALT超過0.5×1 ULN時(shí)，隨著ALT水平的升高，患者發(fā)生相關(guān)肝病并導(dǎo)致死亡的比例增加。

最近一項(xiàng)大樣本的研究顯示，血清學(xué)提示為“乙肝病毒攜帶狀態(tài)”患者共459例，年齡30歲以上。其病理組織評(píng)估結(jié)果提示，Knodell炎癥評(píng)分≥4分為35.95%，Ishak纖維化評(píng)分≥2分為39.87%，且隨著年齡增加呈上升超勢(shì)[23]。

綜上所述，乙型肝炎“攜帶狀態(tài)”，隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其是30歲以上，雖然高病毒載量，ALT持續(xù)正常，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)仍然很大。

4 治療仍存在難度

4.1 抗病毒治療失敗 隨著抗病毒藥物臨床應(yīng)用，臨床一直試圖采用抗病毒藥物對(duì)“攜帶者”進(jìn)行干預(yù)，但是結(jié)果是令人失望。一項(xiàng)關(guān)于聚乙二醇化干擾素治療乙肝病毒攜帶者的小樣本研究結(jié)果顯示[24]：治療48周，e抗原血清轉(zhuǎn)陰率低于10%。另一項(xiàng)拉米夫定的研究顯示[25]：乙型肝炎病毒攜帶者的血清轉(zhuǎn)換率僅為2%。近年來，乙肝疫苗的臨床試驗(yàn)都以失敗告終[26]。隨著新的強(qiáng)效抗病毒藥物的出現(xiàn)，最近發(fā)表的一項(xiàng)192周的研究顯示：在替諾福韋治療的免疫耐受期CHB患者中，有5%的患者實(shí)現(xiàn)了e抗原血清轉(zhuǎn)化。此外，雖然超過50%的患者在治療過程中達(dá)到HBV DNA清除，但停藥6個(gè)月后全部復(fù)發(fā)[27]，這提示核苷類抗病毒治療對(duì)此類患者的療效十分有限。

4.2 攜帶者治療的難點(diǎn) 對(duì)攜帶者治療的難點(diǎn)最主要是無法解決病毒與宿主的“隔離狀態(tài)”。在HBV慢性化早期，除了特異性T細(xì)胞靜止?fàn)顟B(tài)，以及病毒HBV深藏在細(xì)胞核，不表達(dá)HbcAg于細(xì)胞膜上外，可能還有其他更復(fù)雜的機(jī)制。

首先，HBV在肝細(xì)胞核內(nèi)和循環(huán)中長(zhǎng)期存在，造成持續(xù)病毒血癥狀態(tài)，這在已知的人類病毒中是很少見的。臨床研究一直認(rèn)為ALT越高，提示機(jī)體對(duì)HBV的免疫應(yīng)答越強(qiáng)烈，直接抗病毒效果越好，ALT正常患者對(duì)藥物治療的應(yīng)答差等。這些認(rèn)識(shí)是沒有證據(jù)，最近用干擾素治療低病毒載量HBeAg陰性“非活動(dòng)HBsAg攜帶狀態(tài)”的研究結(jié)果[28]：40%以上患者HBsAg消失，就是一個(gè)反證。ALT正常，HBV不直接損害肝細(xì)胞，機(jī)體沒有出現(xiàn)一個(gè)重要的“媒介”——免疫病理出現(xiàn)。而直接抗病毒只是抑制HBV在胞漿中合成，沒有改變免疫“媒介”作用，長(zhǎng)期治療可能導(dǎo)致耐藥或機(jī)體的藥物積蓄，這是一難。

其次，在“攜帶狀態(tài)”優(yōu)勢(shì)株病毒不在膜上表達(dá)HBcAg，難以介導(dǎo)免疫病理。只有當(dāng)致病株(或者變異株)變異后在膜表達(dá)HBcAg的前提下才導(dǎo)致機(jī)體對(duì)受感染肝細(xì)胞的清除，所以攜帶者臨床檢測(cè)的血清HBV DNA僅代表病毒總體，并不反映致病株的數(shù)量。如何在強(qiáng)大的免疫壓力下，讓致病株占優(yōu)勢(shì)。如在“非活動(dòng)HbsAg攜帶狀態(tài)”Ⅰ 型干擾素抗病毒治療過程，伴隨ALT升高，HBsAg消失比例增高，也提示這一點(diǎn)，這是二難。

其三，攜帶者尤其是兒童期，HBV特異性T細(xì)胞免疫在這一期比成人更多，但很少發(fā)生促炎反應(yīng)，而成人期發(fā)生CHB是炎癥性的疾病。這顛覆了早期HBV攜帶者治療不應(yīng)答是免疫耐受假說，為我們積極干預(yù)早期HBV攜帶提供了理論依據(jù)。在IT期HBV特異性T細(xì)胞有殺傷肝細(xì)胞痕跡，但如何改變免疫“隔離狀態(tài)”，使HBV特異性T細(xì)胞能發(fā)揮作用，如釋放更強(qiáng)的特異性INF等抗病毒因子，進(jìn)入細(xì)胞膜發(fā)揮作用，以及阻斷T細(xì)胞PD1水平則是目前研究的難點(diǎn)所在。

其四，中醫(yī)藥大量的藥理試驗(yàn)提示，其抗HBV有一定的作用，但強(qiáng)度卻十分薄弱，不足以清除機(jī)體的HBV，試圖通過中藥或復(fù)方中藥直接殺滅HBV是不現(xiàn)實(shí)的。中醫(yī)藥在治療攜帶者中發(fā)揮有效的作用，在免疫學(xué)上也提示具有提高機(jī)體固有免疫與獲得性免疫的作用，但是臨床療效仍然很低。因而如何發(fā)揮中藥在調(diào)節(jié)HBV肝微環(huán)境，打破先天反應(yīng)的失敗狀態(tài)，如Ⅰ型干擾素低下或T細(xì)胞遷移失敗等。如何通過中醫(yī)理論創(chuàng)新與臨床實(shí)踐，尋找中藥復(fù)方多靶點(diǎn)的免疫調(diào)節(jié)作用，改善HBV肝微環(huán)境，仍有漫長(zhǎng)的路要走。

5 中醫(yī)藥治療的實(shí)踐

5.1 抓住基本病機(jī) 攜帶者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而加重。新IT機(jī)制研究的結(jié)論是這些患者被認(rèn)為更適合治療。核苷抗病毒治療擴(kuò)大到這類人群顯然是不明智的，因?yàn)镃HB基本上是終身的，強(qiáng)調(diào)病毒的潛在危險(xiǎn)而忽略藥物的潛在危險(xiǎn)，使患者終身處于用藥與耐藥的陰影下是不值得的。為此，中醫(yī)藥在改善患者免疫狀態(tài)的研究方面提供了一個(gè)機(jī)遇。中醫(yī)臨床療效的突破仍需要以理論的創(chuàng)新為基礎(chǔ)。其中病機(jī)理論是中醫(yī)理論的核心，對(duì)臨床治則立法、組方用藥有直接的指導(dǎo)作用，故準(zhǔn)確把握病機(jī)是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵[29]。

從嬰幼兒期形成慢性HBV感染，到成年期隨機(jī)化免疫病理損傷，病毒終身攜帶?；谶@一病理過程，我們根據(jù)中醫(yī)“伏氣溫病”理論，以柳寶詒的“腎虛伏氣”理論為指導(dǎo)，提出了HBV為“疫毒之邪”。疫毒之所以侵入人體，是因?yàn)椤澳I氣虛”，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。邪伏體內(nèi)什么部位，歷代醫(yī)家爭(zhēng)論很大。根據(jù)CHB的特點(diǎn)，我們認(rèn)為邪伏于“肝血”。因此提出了“腎虛疫毒之邪伏于肝血”為慢性攜帶狀態(tài)的主要病機(jī)，治療采用“補(bǔ)腎透邪解毒”法[30，31]。由于肝邪內(nèi)伏，肝受邪，所謂“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，若“后天之本”旺，足以逐邪，出現(xiàn)慢性活動(dòng)性肝炎，治療上采用“補(bǔ)腎健脾解毒”法。

5.2 采用“補(bǔ)腎法”治療實(shí)踐 由于30歲以上患者，HBeAg陽性、ALT正常診斷為“攜帶者”，接近40%的組織病理已發(fā)展為炎癥活動(dòng)并伴纖維化，進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，有利于評(píng)估中醫(yī)藥臨床療效與探索其機(jī)理。在“國(guó)家十二五”重大專項(xiàng)研究中，入組597例HBV攜帶者，多中心、雙盲、安慰對(duì)照，治療組分為補(bǔ)腎清透方(A組)與補(bǔ)腎健脾方(B)，對(duì)照組為安慰劑(C)，按1∶1∶1方案，以HBV DNA≤4 lg IU/ml和HBeAg轉(zhuǎn)陰率作為主療效指標(biāo)，療程為2年。結(jié)果顯示治療組HBV DNA水平(≤4 lg IU/ml)即(A+B)組+B18.05%。HBeAg清除率為16.08%,而對(duì)照組(C) HBV DNA 4 lg IU/mL水平9.77%，HBeAg清除率在C組只有8.77%，超過目前全球所有的研究結(jié)果。HBsAg和HBeAg定量水平在基線、治療期間的變化以及12周和24周ALT升高是HBeAg清除的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子[23]。

6 結(jié)語

人類是HBV唯一宿主，病毒慢性化過程，是與機(jī)體共存共生的過程，從這一點(diǎn)上可以說，人類對(duì)HBV是終身耐受。在沒能有效清除病毒模板與整合的片段，人類將長(zhǎng)期與HBV共生。 “攜帶狀態(tài)”是HBV慢性感染的早期事件，HBV肝臟免疫微環(huán)境在發(fā)生過程中至關(guān)重要，其中的機(jī)理仍不明確。因而，長(zhǎng)期以來對(duì)“攜帶狀態(tài)”與IT等認(rèn)識(shí)存在不斷修正的過程。目前治療難點(diǎn)是抗病毒治療的臨床試驗(yàn)全部失敗，主要原因是無法或不足以改變HBV感染慢性化，在早期階段的免疫“隔離狀態(tài)”。而目前指南中使用核苷類藥物，擴(kuò)大早期事件適用癥，可能會(huì)給患者帶來更長(zhǎng)期的治療風(fēng)險(xiǎn)。從最新機(jī)理研究發(fā)現(xiàn)這些患者更適合治療，通過我們中醫(yī)藥理論創(chuàng)新與臨床實(shí)踐支撐，有理由相信中醫(yī)藥治療將發(fā)揮更大的作用。